食管疾病(第八版).ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,皖南医学院附属弋矶山医院,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,食管疾病,弋矶山医院胸心外科,弋矶山医院胸心外科,Contents,食管癌,4,1,2,腐蚀性食管灼伤,3,食管良性肿瘤,4,5,贲门失弛缓症,食管憩室,一、食管癌,ny,发生于食管粘膜上皮的恶性肿瘤,全世界每年约,30,万人死于食管癌,男多于女，年龄,40,岁,我国是食管癌的高发区之一，每年平均病死约,15,万人,弋矶山医院胸心外科,1.,概论,男性,31.66/10,万,女性,15.93/10,万,占各部位癌死亡第二位,仅次于胃癌,（,1,）食管癌发病率,2.,流行病学,弋矶山医院胸心外科,（,2,）食管癌高发区,国外,:,亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人,以及巴西、智利等地的居民,国内,:,江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、,湖北、山东、广东,河南居全国之最,2.,流行病学,弋矶山医院胸心外科,国外,:,亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本人,以及巴西、智利等地的居民,弋矶山医院胸心外科,2.,流行病学,林县,国内,:,河南居全国之最,江苏、山西、河北、,福建、陕西、安徽、,湖北、山东、广东,弋矶山医院胸心外科,2.,流行病学,3.,病因,1,）化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等,2),生物性病因：真菌、黄曲霉菌毒素等,3,）微量元素缺乏：钼、铁、锌等,4,）维生素类缺乏：,Vit A,、,B,2,、,C,等,5),不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等,6),遗传易感因素,弋矶山医院胸心外科,临床分段,颈段：入口或环状软骨下缘胸骨柄上缘平面,胸段：分胸上、中、下三段,胸上段：胸廓入口 气管分叉平面,胸中段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的上半,胸下段：气管分叉至食管胃交接部（贲门口）全长的下半,胸中段和胸下段的食管交界处接近肺下静脉平面处。,腹段：食管裂口至贲门,（,1,）食管的分段及长度,3.,病理,弋矶山医院胸心外科,弋矶山医院胸心外科,3.,病理,25cm,颈 段,胸 段,上段,中段,下段,腹段,弋矶山医院胸心外科,3.,病理,（,2,）好发部位及发病率,弋矶山医院胸心外科,3.,病理,（,3,）病理类型,鳞癌（多见）腺癌（少见）,3.,病理,弋矶山医院胸心外科,（,1,）髓质型,管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或绝大部分。切面为灰白色，为致密的实体肿块,4.,病理形态,弋矶山医院胸心外科,（,2,）蕈伞型,卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起。边缘与其周围的粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平,弋矶山医院胸心外科,4.,病理形态,（,3,）溃疡型,瘤体的粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一，深入肌层，阻塞程度较轻,4.,病理形态,弋矶山医院胸心外科,（,4,）缩窄型,瘤体形成明显的环形狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞。,4.,病理形态,弋矶山医院胸心外科,（,5,）,扩散和转移,1,）直接扩散：最先向粘膜下层扩散,2,）淋巴转移,(,主要,),颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结,胸顶纵隔淋巴结,胸段：食管旁淋巴结 气管、支气管、肺门,贲门周围的膈下、胃,3,）血行转移：发生晚,弋矶山医院胸心外科,4.,病理形态,（,6,）,病理分期,(1,）,国内临床病理分期：,分期 长度 范 围 转移早期,0,不规定 限于粘膜（原位癌）（）,I 5cm,侵及肌层全层或外侵 局淋（）晚期,5cm,明显外侵 远处淋（）,4.,病理形态,弋矶山医院胸心外科,(7),国际,TNM,分期,（国际抗癌联盟，,UICC,，,2009,版）,原发肿瘤,（,Primary Tumor,，,T,）,Tx,：原发肿瘤不能确定；,T,0,：无原发肿瘤证据；,T,is,：重度不典型增生；,T,1,：肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层、或粘膜下层；,T,1a,：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层；,T,1b,：肿瘤侵犯粘膜下层；,T,2,：肿瘤侵犯食管肌层；,T,3,：肿瘤侵犯食管纤维膜；,T,4,：肿瘤侵犯食管周围结构；,T,4a,：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌（可手术切除）；,T,4b,：肿瘤侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体、气管等（不能手术切除）,弋矶山医院胸心外科,区域淋巴结（,Regional Lymph Nodes,，,N,）,N,x,：区域淋巴结转移不能确定；,N,0,：无区域淋巴结转移；,N,1,：,1-2,枚区域淋巴结转移；,N,2,：,3-6,枚区域淋巴结转移；,N,3,：,7,枚区域淋巴结转移。,注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录,弋矶山医院胸心外科,远处转移（,Distant Metastasis,，,M,）,M,0,：无远方转移；,M,1,：有远方转移。,弋矶山医院胸心外科,肿瘤分化程度（,Histologic,Grade,，,G,）,G,x,：分化程度不能确定,-,按,G,1,分期；,G,1,：高分化癌；,G,2,：中分化癌；,G,3,：低分化癌；,G,4,：未分化癌,-,按,G,3,分期。,弋矶山医院胸心外科,Tumor stages,弋矶山医院胸心外科,分期,T,N,M,G,部位,*,0,is(HGD),0,0,1,，,X,Any,IA,1,0,0,1X,Any,IB,1,0,0,2-3,Any,2-3,0,0,1,，,X,下段，,X,IIA,2-3,0,0,1,，,X,中、上段,2-3,0,0,2-3,下段，,X,IIB,2-3,0,0,2-3,中、上段,1-2,1,0,Any,Any,IIIA,1-2,2,0,Any,Any,3,1,0,Any,Any,4a,0,0,Any,Any,IIIB,3,2,0,Any,Any,IIIC,4a,1-2,0,Any,Any,4b,Any,0,Any,Any,Any,3,0,Any,Any,IV,Any,Any,1,Any,Any,鳞状细胞癌（包括其他非腺癌类型）,*：肿瘤部位按肿瘤上缘在食管的位置界定，,X,指未记载肿瘤部位。,Tumor stages,弋矶山医院胸心外科,分期,T,N,M,G,0,is(HGD),0,0,1,，,X,IA,1,0,0,1-2,，,X,IB,1,0,0,3,2,0,0,1-2,，,X,IIA,2,0,0,3,IIB,3,0,0,Any,1-2,1,0,Any,IIIA,1-2,2,0,Any,3,1,0,Any,4a,0,0,Any,IIIB,3,2,0,Any,IIIC,4a,1-2,0,Any,4b,Any,0,Any,Any,3,0,Any,IV,Any,Any,1,Any,腺癌,弋矶山医院胸心外科,（,1,）早期表现,1.,梗噎感,2.,胸骨后烧灼感,3.,异物感,4.,胸骨后针刺样疼痛、隐痛,症状时重时轻,4.,病理形态,弋矶山医院胸心外科,（,2,）进展期表现,1.,进行性吞咽困难（典型症状）,2.,常吐粘液样痰,3.,逐渐消瘦、脱水、无力,弋矶山医院胸心外科,（,3,）晚期表现,1.,侵犯外周：持续胸痛或背痛、气管瘘、呛咳,2.,神经受累：声音嘶哑、,Horner,综合征,3.,恶病质：消瘦、贫血、低蛋白,4.,远处转移：黄疸、腹水、昏迷,弋矶山医院胸心外科,1.,病史,2.,食道钡餐,X,线检查,3.,内窥镜检查,4.,食管拉网检查,5.CT,检查,6.,超声内镜检查,弋矶山医院胸心外科,5.,诊断,（,1,）早期,X,线表现,1.,粘膜皱襞紊乱、粗糙、中断,2.,局限性管壁僵硬、蠕动中断,弋矶山医院胸心外科,正常食管吞钡影像,弋矶山医院胸心外科,3.,小的充盈缺损,4.,小的龛影,弋矶山医院胸心外科,（,1,）早期,X,线表现,明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。,弋矶山医院胸心外科,（,1,）中、晚期,X,线表现,食管癌影像,弋矶山医院胸心外科,（,2,）内窥镜检查,目的：,了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物,特点：,a.,直观,b.,可以活检,c.,早期癌阳性率高,弋矶山医院胸心外科,（,3,）食管镜下染色检查,肿瘤组织 正常组织,2,甲苯胺蓝,弋矶山医院胸心外科,癌变组织 正常组织,3Lugol,碘溶液,弋矶山医院胸心外科,（,3,）食管镜下染色检查,（,4,）食管拉网,特点：,a.,简便（可用于普查,b.,早期癌阳性率,90%,c.,分段拉网,弋矶山医院胸心外科,早期,(,无吞咽困难者,),1.,食管炎,2.,食管憩室,3.,食管静脉曲张,弋矶山医院胸心外科,6.,鉴别诊断,进展期,(,有吞咽困难者,),贲门失弛缓症,食管良性狭窄,食管良性肿瘤,弋矶山医院胸心外科,食管静脉曲张图像,弋矶山医院胸心外科,对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。,弋矶山医院胸心外科,7.,预防及措施,1.,病因学预防：改良引水、改变不良习惯。,2.,发病学预防：积极治疗食管上皮增生、,处理癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。,3.,在高发区人群作普查、筛选。,弋矶山医院胸心外科,7.,预防及措施,氩离子束凝固术（,APC,）或内镜下粘膜切除术,(EMR),手术治疗,Operative,therap,放射治疗,Radiotherapy,化学治疗,Chemotherapy,放化疗联合治疗,弋矶山医院胸心外科,8.,治疗,（,1,）早期治疗,早期食管癌及癌前病变采用氩离子束凝固术（,APC,）或内镜下粘膜切除术,(EMR),弋矶山医院胸心外科,（,2,）手术治疗,适应证,（,1,）,I,、,II,期和部分,III,期食管癌,（,2,）放疗后复发，无远处转移，一般情况耐受,（,3,）全身情况良好，有较好的心肺功能储备,（,4,）对较长的鳞癌估计切除可能性不大而患者全身情况良好者，可先放疗，后手术。,弋矶山医院胸心外科,手术禁忌证,(1)IV,期及部分,III,期食管癌（侵犯主动脉及气管）,(2),心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病不能耐受手术,弋矶山医院胸心外科,（,2,）手术治疗,手术径路,常用左胸切口,弋矶山医院胸心外科,（,2,）手术治疗,中段切除有时候用右胸切口,弋矶山医院胸心外科,手术径路,（,2,）手术治疗,胸腹联合切口 颈胸腹三切口,弋矶山医院胸心外科,（,2,）手术治疗,切除原则,(1),肿瘤完全切除和淋巴结清扫,(2),长度应距癌瘤上、下,5,8cm,以上,(3),淋巴结清扫范围包括肿瘤周围纤维组织和颈部、胸顶上纵隔、食管旁和隆突周围、胃小弯、胃左动脉及腹主动脉周围等淋巴结,弋矶山医院胸心外科,（,2,）手术治疗,吻合部位,颈 部,中段或上段,主动脉弓上,下 段,弋矶山医院胸心外科,（,2,）手术治疗,胃代食管,结肠代食管,弋矶山医院胸心外科,（,2,）手术治疗,术后并发症,（,1,）吻合口瘘,（,2,）吻合口狭窄,弋矶山医院胸心外科,（,2,）手术治疗,经食管裂孔钝性剥除食管癌,适用于心、肺功能差、患早期癌而不宜开胸,并发喉返神经麻痹和食管床大出血,可用电视胸腔镜替代,弋矶山医院胸心外科,2,）手术治疗,对于晚期患者，可作姑息减状手术，食管腔内置管术、食管胃转流吻合术、食管结肠转流吻合术或胃造瘘术。,弋矶山医院胸心外科,（,2,）手术治疗,1.,放射和手术综合治疗,（,1,）术前辅助：提高手术切除率,术前,2,3,周放疗,（,2,）术后辅助：术中切除不彻底者,术后,3,6,周开始,弋矶山医院胸心外科,（,3,）放射治疗,2.,单纯放射疗法,（,1,）多用于颈段、胸上段食管癌,（,2,）也可用于有手术禁忌证，但全身情况可以耐受放疗者,（,3,）放射治疗,弋矶山医院胸心外科,姑息性化疗,新辅助化疗（术前）,辅助化疗（术后）,（,4,）化学治疗,弋矶山医院胸心外科,局部晚期食管癌建议使用,（,5,）放化疗联合,弋矶山医院胸心外科,二、食管良性肿瘤,ny,较为少见,腔内包括息肉及乳头状瘤,粘膜下型包括血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤,壁内型发生于食管肌层，最常见为食管平滑肌瘤（占食管良性肿瘤的,3/4,）,弋矶山医院胸心外科,1.,分类,2.,症状与体症,主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小,较大者可堵塞食管，引起狭窄,常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感,血管瘤可引起出血,弋矶山医院胸心外科,粘膜完整，肿瘤大小不一，呈椭圆形、生姜或螺旋形,食管,X,线吞钡检查可出现“半月状”压迹,食管内镜可见粘膜光滑正常,3.,食管平滑肌瘤（最常见）,弋矶山医院胸心外科,主要取决于肿瘤的解剖位置和体积大小,较大者可堵塞食管，引起狭窄,常见症状为吸入性肺炎、胸骨后压迫感,血管瘤可引起出血,均行外科手术治疗,腔内型小而长蒂的肿瘤可经内镜摘除,壁内型和粘膜下型肿瘤，需开胸手术,4.,治疗,弋矶山医院胸心外科,三、腐蚀性食管灼伤,Your Company slogan in here,多为误吞强碱或强酸等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤,（强酸产生溶解性坏死、强碱产生凝固性坏死）,少数为长期反流性食管炎、长期服用酸性药物者,1.,病因,弋矶山医院胸心外科,吞服化学腐蚀剂后，灼伤部位不止限于食管，常包括口咽部、喉部、胃或十二指肠部。,通常腐蚀剂与食管三个生理狭窄段接触时间最长，因此发生广泛的灼伤2.,病理,弋矶山医院胸心外科,度粘膜充血水肿，,7,8,天痊愈。,度累及肌层，形成溃疡，,3,6,周肉芽组织增生。,度累及食管全层及周围组织，可导致食管穿孔和纵隔炎。,3.,病理程度,弋矶山医院胸心外科,第一阶段：伤后最初几天，可出现早期梗阻,症状。,第二阶段：伤后,1,2,周，梗阻症状减轻，,管壁最为薄弱，约持续,3,4,周。,第三阶段：瘢痕及狭窄形成，并逐渐加重，,可持续数周至数月。,弋矶山医院胸心外科,4.,病理过程,1.,误服后立即出现剧烈疼痛和呕吐。,2.,出现呼吸道症状和中毒症状。,3.,瘢痕形成后食管狭窄，进食不畅。,5.,临床表现,弋矶山医院胸心外科,1.,早期诊断依据病史、临床表现和体,2.,必要时可行食管碘油造影并排除穿孔,3.,晚期食管造影可明确狭窄,6.,诊断,弋矶山医院胸心外科,1.,急诊处理程序,（,1,）采集病史,（,2,）判断基本情况并建立静脉通道,（,3,）保护食管、胃粘膜,（,4,）积极处理并发症,（,5,）防止食管狭窄,7.,治疗,弋矶山医院胸心外科,2.,扩张疗法,（,1,）伤后,2,3,周进行,（,2,）轻度环状扩张，可用胃镜下探条扩张术,（,3,）长管状狭窄吞线经胃造瘘口，系紧扩张条扩张,7.,治疗,弋矶山医院胸心外科,3.,手术疗法,（,1,）适用于严重长段狭窄及扩张疗法失败者,（,2,）替代物有胃、结肠和空肠,（,3,）将狭窄段食管旷置或切除,7.,治疗,弋矶山医院胸心外科,四、贲门失弛缓症,Your Company slogan in here,吞咽时食管体部无蠕动,贲门括约肌松弛不良,多见于,20,50,岁，女性稍多,弋矶山医院胸心外科,1.,概念,食管肌层内神经节变性、减少或缺如正常推动力丧失食物滞留食管扩张、肥厚食管粘膜充血、发炎及溃烂,2.,病因和病理,弋矶山医院胸心外科,主要为咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感，多数病程较长，症状时轻时重。,3.,临床表现,弋矶山医院胸心外科,食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴状，上端食管明显扩张。作食管纤维镜检查可确诊，并排除癌肿。,4.,诊断,弋矶山医院胸心外科,影像学表现,弋矶山医院胸心外科,1.,非手术治疗,病程短且病情轻，可用解痉镇痛药,轻症早期病人可试行食管扩张,弋矶山医院胸心外科,5,.,治疗,2.,手术疗法,Heller,手术,抗反流手术,弋矶山医院胸心外科,5.,治疗,五、食管憩室,Your Company slogan in here,牵引型和膨出型,牵引型,多发生于气管分叉附近，淋巴结发生炎症，与附近食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致（也称真性憩室）。,膨出型,因食管内外有压力差，食管粘膜经肌层的薄弱点疝出而成，多发生于咽部和隔上,5,10cm,处（也称假性憩室）。,弋矶山医院胸心外科,概念,1.,病因和病理,咽下缩肌与环咽肌之间一个缺损在稍偏左侧更明显。,多由于环咽肌和食管肌肉运动失调、失弛缓或其他运动异常。,上述解剖基础上造成粘膜膨出而形成。,弋矶山医院胸心外科,一、咽食管憩室,2.,临床表现,早期仅有一小部分粘膜突出的憩室，食物不易残留，可以没有症状或症状轻微。,如果憩室逐渐增大，积存的食物和分泌物开始增多，出现吞咽困难，并呈进行性加重，部分患者还有口臭、恶心、食欲不振等症状。,如有误吸还会有肺炎、肺不张或肺脓肿等合并症。,弋矶山医院胸心外科,3.,诊断,主要靠食管吞钡,X,线检查确诊。,弋矶山医院胸心外科,4.,治疗,有症状可以考虑手术治疗，切除憩室，分层缝合；若不适宜手术，可每次进食时推压憩室，减少食物淤积。,弋矶山医院胸心外科,1.,病因和病理,由于支气管旁淋巴结炎症或结核引起瘢痕牵引所致，它具有食管的全层组织，包括粘膜、粘膜下层和肌肉层。,弋矶山医院胸心外科,二、食管中段憩室,2.,临床表现,常无症状,若发生炎症水肿，可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。,弋矶山医院胸心外科,3.,诊断,主要靠食管吞钡,X,线检查确诊。,弋矶山医院胸心外科,4.,治疗,无症状则不需要治疗。,若症状逐渐加重或出现并发症如炎症、异物穿孔、出血等需要手术治疗。,手术时应去除引起牵出型憩室的病因，并将可能合并存在的食管运动失调或梗阻一并纠正。,弋矶山医院胸心外科,三、膈上憩室,1.,病因和病理,大部分膈上憩室伴有食管运动功能失调、食管裂孔疝及食管返流。食管返流常引起食管肌肉痉挛，使食管腔内压力增高而造成膨出型憩室。,弋矶山医院胸心外科,2.,临床表现,主要为胸骨后或上腹部疼痛,有时出现咽下困难或食物反流,弋矶山医院胸心外科,3.,诊断,主要靠食管吞钡,X,线检查确诊。,弋矶山医院胸心外科,4.,治疗,有明显症状或食物淤积者，可考虑切除憩室，同时处理食管、膈肌的其他疾病。,弋矶山医院胸心外科,Thank You!,Your Business Company slogan in here,