常见血液病MDS.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,MDS,流行病学,MDS是一组异质性克隆性恶性疾病，基本病变是克隆性造血干、祖细胞发育异常，病态造血及恶性转化风险增高；,老年人（60岁）最常见的血液系统肿瘤；,90%的患者年龄在60岁以上，男性多见，青年人少见；,具体病因不明，与环境、职业、生活中物理、化学毒害因素相关。,发病机制,染色体异常：-5/-5q，-7/-7q，+8，+21，-Y，其他易位、缺失等；,Ras、fms等癌基因和p53、p15等抑癌基因突变；,免疫学异常：T细胞免疫相对不足，存在免疫过度耐受；某些MDS用免疫抑制治疗（CsA、ATG）有效；,部分年轻、儿童患者存在遗传易感性，如+21的Donws综合征；环境易感性；,单克隆造血；造血细胞凋亡增多；,继发性MDS，如淋巴瘤、肿瘤等烷化剂化疗后继发MDS。,临床表现,一般表现：早期为顽固性贫血，输血依赖性大细胞贫血，缓慢渐进出现各类血细胞减少、感染、出血，一般无肝、脾、淋巴结肿大。,特殊类型：,1）5q-综合征：主要为老年女性，最突出改变是巨核细胞发育异常，大细胞贫血，顽固性贫血。,特殊类型,2）铁粒幼细胞贫血：亚铁血红素合成障碍，包括遗传性、先天性和获得性（特发性、继发性）；这里获得性特发性。,3）MDS合并骨髓纤维化；,4）MDS合并骨髓增生低下，需与AA鉴别：,血片可见异常中性粒细胞、原始细胞；骨髓涂片有病态造血（小巨核和粒、红巨幼样变）；骨髓活检见ALIP，小巨核；染色体异常核型；单克隆造血证据。,特殊类型,5）MDS合并免疫性疾病；,6）慢性粒单核细胞白血病（CMML）：,WHO归类于MDS/MPD大类中，外周血白细胞正常或轻度增高，单核1x10*9/l，骨髓可有病态造血，粒系增殖为主，单核增多，Ph染色体阴性，可有肝脾大。,7）治疗相关MDS，即继发性MDS，多见于淋巴瘤、肿瘤等烷化剂化疗后。,8）17P-综合征。,诊断标准,MDS最低诊断标准：,1.必备条件：,1红细胞（Hb110g/l）、中性粒细胞（1.5x10*9/l）、巨核系（plt15%；,2）骨髓涂片中原始细胞占5%-19%；,3）典型染色体核型异常（+8，-7/7q-，-5/5q-，20q-，-Y）。,两个必备条件+至少一个确定条件可诊断MDS；有染色体核型异常者可6月；,3.其他支持条件：流式细胞学、基因突变分析有单克隆造血证据。,MDS分型,FAB分型（1982年）,：（根据外周血及骨髓原始细胞比例）,RA：1%+5%,RARS：15%,RAEB：20%,30%,或 外周+骨髓原始细胞见到Auer小体。,CMML：5%+1x10*9/l。,MDS分型,WHO分型（2008年）：,类型外周血,骨髓,R,CUD,1系或2系减少,原始细胞1,%,1,系发育异常,发育异常的细胞,10%,原始细胞,5%,RS15%,RA,RN,RT,MDS分型,WHO分型（2008年）：,RARS,贫血,无原始细胞,仅红系发育异常,原始细胞,5%,RS15%,RCMD,至少1系细胞减少,原始细胞1%,无Auer小体,单核细胞1x10,*,9/l,至少,2,系发育异常,原始细胞,5%,无,Auer,小体,RAEB-I,至少,1,系细胞减少,原始细胞,5%,无,Auer,小体,单核细胞,1x10*9/l,至少,1,系发育异常,原始细胞,5%-9%,无,Auer,小体,MDS分型,WHO,分型,（2008年）：,RAEB-II,至少,1,系细胞减少,原始细胞,5%-19%,有或无,Auer,小体,单核细胞,1x10*9/l,至少,1,系发育异常,原始,细胞,10%-19%,有或无,Auer,小体,MDS-U,至少,1,系细胞减少,原始细胞,1%,至少,1,系发育异常但均,10%,原始细胞,5%,细胞遗传学符合,MDS,MDS,伴,单纯,5q-,贫血,血小板数正常或增高,原始细胞,1%,原始细胞,100g/l、N1x10*9/l、Plt75x10*9/l者，可随诊观察。,2.输血治疗：有贫血、出血症状及时输血；一般Hb1x10*9/l。,4.去铁治疗：长期输血（累计RBC25u，约5g铁）或血清铁1000ug/L需去铁治疗。,支持治疗,去铁胺20-40mg/kg皮下持续泵入12h，或1g皮下注射，5-7次/周。血清铁2500ug/l时,用量不超过25mg/kg。治疗目标是血清铁1000ug/L。,5.细胞因子治疗：检测血清EPO2u、血清EPO500U/L者对上述治疗反应差，不建议使用。,MDS治疗,刺激正常残存造血干/祖细胞或改善改善病态造血克隆造血效率的治疗,：,1.免疫抑制剂治疗：骨髓增生减低、染色体核型正常、低危组、RBC输注时间2年者，可用环孢素（3mg/kg,d）和ATG（40mg/kg,dx4d）。,2.免疫调节剂治疗：有5q-染色体异常、低危或中危-I组、依赖输血者，可用沙利度胺100mg/日或来那度胺10mg/d。,3.其他：雄激素类（约30%有效），三氧化二砷、维A酸等有一定疗效。,MDS治疗,根除病态造血克隆恢复正常造血的治疗,：,1.低强度化疗：,1）5-氮杂胞苷：可用于所有MDS患者，尤其75岁以下、不适合化疗或移植的中危II/高危患者。推荐方案为：75mg/,m,2,d,，皮下注射，d1-7，28天为1疗程，至少连续4个疗程，CR后再用至少3个疗程。,MDS治疗,2）地西他滨：可用于初治或治疗过、积分为中危-I/II/高危MDS患者。推荐方案为：45mg/m,2,d，分成3次（q8h）静滴（维持3h以上），连续治疗3天（总量135mg/m,2,），1疗程/6周，至少4个疗程，有效者应继续治疗。,MDS治疗,其他单药化疗：,3）,小剂量阿糖胞苷：有效40%，明显有效至CR为20%，持续时间不超过半年，治疗相关死亡率10-25%。10-20mg/m,2,d，分2次（Q12h）皮下或静滴，疗程1-3周，一般20天。,小剂量阿糖胞苷的CAG方案：Ara-C 10mg/,m,2,次 皮下 Q12h，d1-14；阿柔比星5-7mg/m,2,d 静滴 d1-8；G-CSF 200ug/m,2,d，皮下，d1-14。,MDS治疗,4）小剂量美法仑：文献报道美法仑，口服，2mg/d，CR率为30%-60%。,2.高强度化疗（AML方案化疗）：,年龄,60-65岁，确诊后时间不长，体能状况良好，中危-II和高危的MDS患者。与AML相比，个体差异大，MDS化疗后CR率更低，CR持续时间更短，复发率更高，对化疗承受能力更差，更容易发生严重骨髓抑制。,近年来试用VP-16+氟达拉滨+Ara-C方案。,MDS治疗,造血干细胞移植：目前唯一可能治愈MDS的手段。,1）,异体移植,：,目前倾向性意见：年龄110g/l，中性粒细胞计数1.0 x10*9/l，Plt100 x10*9/l，无原始细胞，可存在发育异常。,部分缓解,（,PR,）：,骨髓：较治疗前减少50%，但仍5%，不考虑有核细胞增生程度和发育异常。外周血：同CR。,MDS疗效标准,骨髓CR,：原始细胞5%，且较治疗前减少50%，但外周血细胞减少未恢复或可达血液学进步。,稳定,（,SD,）：未达到PR标准，但无进展（PD）证据。,失败,：治疗中死亡或疾病进展。,CR或PR后,复发,（,relapse,）（有下列一项者）：,骨髓原始细胞恢复到治疗前水平；,外周血N计数或Plt较缓解/有效时的最高值减少50%；,Hb减少15g/l或依赖输血。,MDS疗效标准,进展（PD）,（有下列一项者）：,（骨髓原始细胞）原5%；,原5%-10%增加50%，达10%；,原11%-20%增加50%，达20%；,原20%-30%增加50%，达30%；,（外周血）N计数或Plt较缓解/有效时的最高值减少50%；,Hb减少20g/l或依赖输血。,MDS疗效标准,几种生存时间计算：,总生存时间（OS）：从进入治疗试验/观察到任何原因的死亡。,无变故生存（EFS）：从进入观察到治疗失败或任何原因死亡。,无进展生存时间（PFS）：从进入观察到PD或因MDS死亡。,无病生存（DFS）：从达到CR到复发。,特定原因死亡（CSD）：MDS相关死亡。,MDS疗效标准,2.细胞遗传性反应：（,常规方法分析20个中期分裂象）,完全反应（CCR）：原有的染色体异常消失，且未出现新的异常；,部分反应（PCR）：原有的异常染色体减少,50%。,3.生存质量：,通过各种问卷或WHO体能评分。,4.血液学进步（HI）反应持续时间8周）,红系反应：治疗前110g/l者治疗后增加15g/l；或输血减少：与治疗前8周相比治疗后8周输注红细胞减少4U。,血小板反应：治疗前20Plt100(x10*9/l)者治疗后净增30 x10*9/l；或治疗前20 x10*9/l。,白细胞反应：治疗前N计数0.5x10*9/l。,HI后进展或复发,（无感染、出血等继发因素）：,N计数或Plt从最佳反应水平下降50%；Hb下降15g/l；回复依赖输血。,MDS预后,MDS自然病程的三种情况,：,1.病情稳定，骨髓原始细胞不超过5%，随诊中未发生白血病转变，仅靠一般支持治疗可存活数年至十多年。,2.初期病情稳定，骨髓原始细胞一般不超过10%。经过一段时间后，骨髓原始细胞突然迅速增多，转变为AML。,3.骨髓原始细胞缓慢进行性增多，临床病情随之进展，直至转变为AML。几乎全部是转变为AML，M1、M2、M4、M6多见。个别可转变为急淋或混合型。,MDS死亡原因：骨髓无效造血、血细胞减少所致感染、出血占约50%；发生白血病转变30%-40%；其他疾病10%-20%。,MDS预后,1997年FAB提出的,IPSS,预后积分系统和2005年德国学者提出的,WPSS,积分系统及我国推荐的,改良WPSS,积分系统。,IPSS预后意义：,中位生存时间（年）：低危（33%）：5.7年；中危-I（38%）：3.5年；中危-II（22%）：1.2年；高危（7%）：0.4年。,中位转白时间（年）：低危：9.4年；中危-I：3.3年；中危-II（22%）：1.1年；高危（7%）：0.2年。,MDS患者有30%-40%的,转白率,。,特别说明：,RCUD出现全血细胞减少者归于MDS-U。,外周血原始细胞=1%的RCUD和RCMD者归于MDS-U。,骨髓原始细胞5%而外周血原始细胞为2%-4%者归于RAEB-I,型。,有Auer小体、外周血原始细胞5%而骨髓原始细胞10%者归于RAEB-II型。,骨髓原始细胞虽2%,2%,2%,1%,单核细胞,3%-10%,10%,20%,10-20%,10%,2%,2%,0,NAP积分,不定,不定,骨髓红系发育异常,-,-/+,-/+,-,IPSS,评分,标准,预后因素,标准,积分,骨髓原始细胞,95,淋巴样小巨核,无,有,