老年糖尿病患者的血糖管理.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Presentation title,Date,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,老年糖尿病患者的血糖管理,主要内容,老年糖尿病的现状与管理,老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理,老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性,目前，我国老年人口比例高达,16.1%,预测到,2050,年，我国老年人口比例将超过,30%,国家统计局,2015,年国民经济和社会发展统计公报,Xu,et al.JAMA.2013;310(9):948-58.,老年患者血糖控制不理想,控制率定义,：经降糖药治疗，,HbA1c7.0%,的糖尿病患者比例,中国成年人血糖控制率,(%),一项横断式调查研究，随机抽取来自,162,个糖尿病预防控制中心的,98658,例中国成年人,Yu Xu et al.JAMA.2013;310(9):948-958,血糖控制率,(%),糖尿病减少老年人群寿命,10,年间,20,年间,糖尿病死亡率随时间增加,糖尿病导致早亡,人均死亡损失寿命年：,5.4 6.8,人年,60,岁以上人群死亡率,明显增高,老年糖尿病诊疗措施专家共识,中华内科杂志,2014,53(3):243-251.,（北京,1991-2000,）,（上海市徐汇区,19862005,年）,（武汉,19752006,年）,30,年间,对老年糖尿病患者进行综合评估，制定个体化治疗方案,中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会,.,中华内科杂志,.2014;53(3):243-51.,评估,内容,了解血糖控制水平,了解自身血糖调节能力,评估是否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖,对糖尿病合并症进行早期筛查,评估自我管理水平,Step 1,：评估强化血糖控制的获益（目标值,HbA1c,7%,）,强化血糖控制,可能减少,微血管并发症，尤其对于新发糖尿病患者,期望寿命,15,年,Step1b,：评估期望寿命下强化血糖控制的微血管获益,不确定,强化血糖控制,能否减少,微血管并发症,期望寿命,8-,15,年,强化血糖控制,不太可能减少,微血管并发症,期望寿命,8,年,Step1a,：评估强化血糖控制的心血管获益,大多数的证据显示，强化血糖控制,不减少,老年人的心血管事件,Lipska,KJ,et al.JAMA.2016,315(10):1034-1045.,Step 2,：评估强化血糖控制的危害,强化血糖控制的潜在风险,增加,风险可能性的因素,降低风险可能性的因素,低血糖,年龄,80,岁,年龄,80,岁,认知功能障碍,认知功能正常,糖尿病病程长,糖尿病病程短,胰岛素治疗,饮食干预或口服二甲双胍治疗,其他不良事件，包括,药物间相互作用及药物,-,疾病相互作用,多药治疗,饮食,干预,或口服单药治疗,治疗负担,沉,重,胰岛素治疗,口服单药治疗,复方用药,单方用药,经济条件较差,经济条件宽裕,Lipska,KJ,et al.JAMA.2016,315(10):1034-1045.,Step 3,：根据患者情况设定个体化降糖目标,（,HbA1c 7.5-9%,）,采用较高,HbA,1c,目标值：,b,强化血糖控制获益的可能性小,发生风险的可能性大,治疗负担难以承受,采用较低,HbA,1c,目标值：,a,强化血糖控制获益的可能性大,发生风险的可能性小,治疗负担可接受,Lipska,KJ,et al.JAMA.2016,315(10):1034-1045.,中国共识建议的老年糖尿病患者血糖控制目标,中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会,.,中华内科杂志,.2014;53(3):243-51.,HbA1c,分层,预期寿命,并发症及伴发疾病,低血糖风险,治疗,HbA1c10,年,较轻,一般,胰岛素促泌剂或以胰岛素治疗为主,HbA1c,5,年,中等,有,胰岛素促泌剂或以多次胰岛素注射治疗为主,HbA1c8.5%,7%),的患者，其血糖不达标主要归因于餐后血糖升高,一项研究对,164,名血糖控制不佳的,T2DM,患者进行干预，观察餐后及空腹血糖水平对整体血糖达标的意义,HbA1,c,7,%,(n=44),HbA1,c,7,%,(n=120),血糖,(,mmol,/L),时间,(h),*,*,*,组间比较,*,P0.05,12.1,11.1,10.0,8.9,7.8,6.7,5.6,*,*,和年轻患者相比，老年患者餐后血糖对,HbA1c,贡献更大,餐后血糖的贡献度,(%),HbA1c,（,%,）,Munshi,MN,et al.J Am,Geriatr,Soc.2013;61:53541.,餐后高血糖与,CVD,死亡风险呈线性关系,DECODA(n=6,817),FPG(,mmol,/L),经餐后,2,小时血糖校正,2hPPG(,mmol,/L),经空腹血糖校正,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,多变量风险率,6.1,6.16.9,7.0,7.8,7.811.0,11.1,p*=0.81,p,#,=0.83,p*0.001,p,#,0.001,全因死亡*,心血管死亡,#,Nakagami,T,and DECODA Study Group.,Diabetologia,.2004;47:38594.,餐后高血糖与微血管病变风险增加有关,Shiraiwa,T,et al.,Biochem,Biophys,Res,Commun,.2005;336(1):339-45.,餐后,2h,血糖水平,(,mmol,/L),视网膜病变,+,神经病变,+,肾脏病变,+,12.43.9,15.44.3,12.43.9,14.44.3,12.54.114.14.1,P0.0005,P0.0005,P0.0005,一项在日本进行的横断面研究，纳入,232,名,T2DM,患者，观察其餐后血糖水平与微血管并发症的关系,控制餐后血糖对提高患者达标率很重要,仅空腹血糖控制达标时，仍有,36%,的患者,HbA1c,不达标,餐后血糖控制达标时，仅有,6%,的患者,HbA1c,不达标,Woerle,HJ,et al.Diabetes Res,Clin,Pract,.2007;77:2805.,HbA1c,达标,(65.7,岁的患者被分入老年亚组,结果显示：与基础胰岛素治疗相比，重点降低餐后血糖的治疗可以降低老年亚组,CV,事件发生率,重点降低餐后血糖可以降低老年患者,CV,事件发生率,Raz,I,et al.Diabetes Care.2011;34(7):15113.,餐时胰岛素治疗,(n),189,156,145,143,137,137,135,133,基础胰岛素治疗,(n),210,158,147,137,132,129,128,125,未发生主要心血管事件的概率,P,=0.029,（天）,餐时胰岛素,基础胰岛素,空腹,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐后,次日空腹,组间,P,0.05,晚餐前,血糖,(mmol/L),餐时胰岛素,-,基线,基础胰岛素,-,基线,餐时胰岛素,-,治疗后,基础胰岛素,-,治疗后,重塑早相胰岛素分泌可降低餐后血糖Bruce DG,et al.Diabetes.1988;37(6):736-44.,血糖（,mmol,/L,）,胰岛素（,mU,/L,）,0 60 120 180,0 60 120 180,时间（,min,）,时间（,min,）,T2DM,患者给予外源性早相胰岛素,T2DM,患者,非糖尿病人群对照组,5,10,15,20,25,0,30,60,90,120,150,180,时间（,min,）,30,35,40,胰岛素（,mU,/L,）,瑞格列奈模拟生理，重塑早相胰岛素分泌,IVGTT,（静脉葡萄糖耐量试验）,0,格列吡嗪,5mg,瑞格列奈,0.5mg,格列吡嗪控释片,5mg,格列本脲,2.5mg,安慰剂,过依,等,.,中华内分泌代谢杂志,.2005;21(3):206-10.,老年人中瑞格列奈的药代动力学与年轻人没有显著差异,Hatorp,V,et al.clinical therapeutics.1999;21(4):702-10.,时间,(h),多次使用后,瑞格列奈浓度,(ng/ml),年轻成人组,老年人组,瑞格列奈单药治疗具有理想的降糖疗效,空腹血糖,餐后血糖,血糖降幅,(,mmol,/L),P,0.001,P,0.001,HbA1c,HbA,1c,降幅,(%),P=0.0018,基线,5.96 6.98,基线,12.01 13.08 16.86 19.20,一项为期,10,周的双盲、平行、安慰剂对照、随机研究，纳入饮食治疗、,SU-naive,的,T2DM,患者,25,例，治疗,10,周。在早餐和晚餐前服用瑞格列奈，根据血糖情况调节剂量，,0.5mg-4mg/,餐前,Van,Gaal,LF,et,al.Diabetes Res,Clin,Pract,.2001;53(3);141-8.,在大于,65,岁老年患者中，,瑞格列奈控制血糖显著优于格列本脲,Papa G,et al.Diabetes Care.2006;29(8):1918-20.,一项,24,周随机、非盲、交叉对照研究，纳入年龄,65,岁,(,平均,74.6,岁,),、平均,HbA1c 7.9,的T2DM,患者,90,例，随机接受瑞格列奈治疗（三餐前）或格列本脲治疗（,Bid,）。,P,=0.008,P,0.0001,(%),(,mmol,/L),(,mmol,/L),变化值,大于,75,岁的患者中，瑞格列奈较格列本脲更有效控制血糖,以格列本脲为基线，瑞格列奈在降低,HbA1c,、,FPG,和,2hPPG,方面均明显优于格列本脲,Papa G,et al.Diabetes Care.2006;29(8):1918-20.,年龄,75,岁，,N=37,P,=0.0006,P,=0.01,P,=0.03,*,变化值,*,*,HbA1c,(%),FPG,(,mmol,/L),2hPPG,(mmol,/L),中国荟萃分析：,瑞格列奈控制餐后血糖优于磺脲类药物及,-,糖苷酶抑制剂,纪立农,等,.,中国糖尿病杂志,.2013;21(10):907-12.,主要内容,老年糖尿病的现状与管理,老年糖尿病患者应更注重餐后血糖管理,老年糖尿病患者降糖治疗应注重安全性,低血糖是老年糖尿病患者常见的代谢并发症,Huang ES,et al.JAMA Intern Med.2014;174(2):251-8.,事件数,/1000,例患者,糖尿病病程,0-9,年,年龄,事件数,/1000,例患者,糖尿病病程,10,年,年龄,老年患者低血糖症状、体征不明显,纳入老年,(65,岁,),及中年,(39-64,岁,)T2DM,患者各,13,例，分别检测低血糖,(2.8mmol/L),稳态下，患者的激素、主观症状及认知反应时间。结果显示：在低血糖稳态末期，中年患者自觉症状评分与神经症状评分均显著性高于老年患者。,Bremer JP,et al.Diabetes Care.2009;32:1513-7.,老年,T2DM,中年,T2DM,神经症状评分,基线,低血糖,恢复,P0.01,12,10,8,6,4,2,0,自觉症状评分,14,12,10,8,6,4,2,0,基线,低血糖,恢复,P0.05,老年患者低血糖反应较慢,反应时间,(ms),基线,低血糖,恢复,基线,低血糖,恢复,550,500,450,400,350,300,250,0,*,*,*,*,*,P0.01,老年,T2DM,患者的基线期、低血糖稳态期及低血糖后恢复期的时间均较中年患者延长,老年,T2DM,中年,T2DM,Bremer JP,et al.Diabetes Care.2009;32:1513-7.,老年人症状、体征不明显,年龄相关的变化,合并并发症与其他疾病情况,错判的胰岛素用量,多种药物的联合使用与药物副作用,老年糖尿病患者发生低血糖与多种因素相关,不稳定的营养摄入,老年糖尿病患者发生低血糖的,相关危险因素,Scott K,Ober,et al.Clinical Interventions in Aging.2006;1(2):10713.,糖尿病合并肾功能不全患者的低血糖发生率明显升高,一项回顾性队列研究，以合并,CKD,DM,（,Type1,或,2,）分层，评估患者的低血糖风险（,BG3.8mmol/L,）,*,所有率比率，,P60,岁,其中肾功能正常,151,例，不同程度肾功能不全共,130,例,研究终点事件：,低血糖事件及降糖疗效,瑞格列奈随餐服药没有漏餐低血糖,Damsbo,P,et al.Diabetes Care.1999;22:789-94.,进餐服药,不进餐不服药,漏餐低血糖发生率为,0,瑞格列奈在老年患者中使用低血糖风险低,一项为期,24,周的随机、双盲、交叉对照研究，共纳入,90例年龄,65,岁的,T2DM,患者，平均年龄,74.6,岁，平均,HbA1c 7.9,，观察瑞格列奈（餐时服用）和格列本脲（一天两次）治疗的安全性。,Papa G,et al.Diabetes Care.2006;29(8):1918-20.,*,P,=0.0004,*,P,0.0001,瑞格列奈,格列本脲,80,60,70,40,50,20,30,0,10,4.0mmol/L,*,*,3.3mmol/L,2.7mmol/L,*,90,低血糖事件,(,次数,),老年人常伴胃肠动力障碍,Triantafyllou,K,et al.Best,Pract,Res,Clin,Gastroenterol,.2010;24:20315.,由药物引起的胃肠道反应在老年人中常见，从而加重老年人的胃肠功能障碍,老年人,并发其他脏器病变者多，从而,服用多种药物治疗,老年人中糖尿病常见，且常伴胃肠动力障碍,系统性评价结果显示：瑞格列奈胃肠道耐受性更好,一项系统性评价纳入,216,项对照及队列研究和,2,项综述，评价口服降糖药物的疗效和安全性,Bolen S,et al.Ann Intern Med.2007;147(6):386-99.,药物,胃肠道不良反应比例,二甲双胍,2%61%,噻唑烷二酮类,0%36%,第二代磺脲类,0%32%,阿卡波糖,15%30%,瑞格列奈,8%11%,小结：瑞格列奈是老年糖尿病患者的理想选择,糖尿病在老年人中患病率高，危害患者健康；老年糖尿病患者应选择个体化降糖目标,老年糖尿病患者餐后高血糖常见；瑞格列奈重塑早相，有效降低餐后血糖,老年糖尿病患者常伴,CKD,，常不能规律饮食，因而增加低血糖风险；瑞格列奈不经过肾脏代谢，随餐服用，低血糖风险低，胃肠道耐受性好,瑞格列奈应用剂量推荐,调节范围广，推荐从小剂量,0.5mg,/,餐前,开始，最大到,4mg,/,餐前,可根据血糖情况调整剂量，三餐前剂量可不均一,药物相互作用：,瑞格列奈不影响地高辛、茶碱和华法令的药代动力学特征,与西咪替丁、尼莫地平或辛伐他丁合用不影响瑞格列奈的吸收与分布或用药,可明显增强或延长瑞格列奈降血糖作用的药物，如吉非贝齐、酮康唑等，应避免与之联合应用,1.Schmitz,O,et,al.Diabetes,car.2002:25(2):342-6.,2.Van,Gaal,LF,et,al.,Diabet,Res,Clin,Pract,.2001:53(3):141-8.,3.,Rosenstock,J,et al.Diabetes Care.2004:27(6):1265-70.,4.,Jovanovic,L,et al.J,Clin,Pharm.2000;40(1):49-57.,HbA1c8%,1,新患者,瑞格列奈,0.5mg/,餐前,HbA1c8%,2,以往用过口服降糖药,HbA1c8%,3,4,未用过或已用过口服降糖药,0.5-1mg/,餐前,1-2mg/,餐前,病例分享,患者基本情况,性别：女,年龄：,69,岁,主诉：发现血糖升高,2,年余,现病史：患者,2,年余前于我院体检时发现血糖高，空腹血糖,8.6mmol/L,，早餐后,2h,血糖,15.0mmol/L,，当时无明显口干、多饮、多尿，无易饥多食，无消瘦、乏力，无怕热多汗、心悸手抖，诊为“,2,型糖尿病”，发病至今口服“二甲双胍,0.5g tid”,治疗，血糖未正规监测。病程中渐出现视物模糊、视力下降，无眼痛、眼胀，无畏光、流泪，无复视、视野缺损，无肢体麻木、刺痛等感觉异常，进食无腹胀，无腹泻、便秘交替，无体位性头晕，无反复浮肿，无胸痛、胸闷、憋气，无间歇性跛行，无尿急、尿痛、血尿，今日复诊，查空腹血糖,11.2mmol/L,，为系统治疗收入院。自发病来，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。,患者基本情况,既往史：高血压病史,5,年余，血压最高达,160/100mmHg,，未正规治疗，平日血压未监测。否认冠心病、先心病史。,家族史：母亲及弟弟患有糖尿病。,相关检查,体格检查：,T 36.4 P 70,次,/,分,R 18,次,/,分,BP 150/95mmhg,，,BMI 28.57kg/m,2,腹型肥胖。心肺腹未见明显异常。足背动脉搏动可。,实验室检查：,血常规、肝、肾功能、电解质：正常,尿常规：尿糖（,-,），尿蛋白（,-,），尿微量白蛋白,21.4 mg/L,，尿肌酐,10911 umol/L,，尿蛋白,/,肌酐,1.96mg/mmol,血脂：总胆固醇,6.7 mmol/L,，甘油三酯,2.8 mmol/L,，高密度脂蛋白胆固醇,1.0mmol/L,，低密度脂蛋白胆固醇,2.94mmol/L,相关检查,实验室检查：,HbA1C 8.5%,馒头餐实验结果：,空腹,餐后,30min,餐后,120min,血糖,（,mmol,L,）,9.6,14.8,16.2,胰岛素,（,pmol,/L,）,45.03,92.77,149.9,C,肽,（,n,g,ml,）,1.34,2.22,4.27,相关检查,辅助检查：,B,超：,双侧椎动脉迂曲，右侧椎动脉走行变异；双侧颈动脉硬化伴双侧颈总动脉硬化斑块形成；双下肢动脉硬化伴斑块形成,左室稍大，左室舒张功能减退（,EF=68%,）；二尖瓣反流,脂肪肝,心电图：窦性心律，部分,ST-T,改变。,眼底摄片检查：可见散在出血点及渗出。,肌电图：四肢所检未见明显周围神经源性损害。,诊断及治疗,诊断,2,型糖尿病，糖尿病视网膜病变,高血压病,2,级（很高危）,颈动脉硬化伴斑块形成,下肢动脉硬化伴斑块形成,脂代谢紊乱,脂肪肝,治疗方案：,生活方式干预,降压、调脂、抗凝、抗氧化治疗,降糖治疗,降糖治疗方案及病情监测,日期,空腹,早餐后,午餐前,午餐后晚餐前,晚餐后,睡前,治疗方案,第,1,天,9.6,14.8,12.5,15.6,13.7,16.2,12.1,二甲双胍,0.5g,tid,第,2,天,8.5,11.6,9.8,13.0,10.9,14.7,10.6,二甲双胍,0.5g,tid,+,瑞格列奈,1mg,tid,第,4,天,7.6,10.5,8.9,9.8,7.2,11.1,8.0,二甲双胍,0.5g,tid,+,瑞格列奈早,1mg,午,2mg,晚,2mg,第,8,天,6.5,9.1,7.8,10.0,8.2,10.5,8.1,二甲双胍,0.5g,tid,+,瑞格列奈早,1mg,午,2mg,晚,2mg,降糖治疗方案及病情监测,病情监测：,治疗,3,个月时，患者测空腹血糖,6.7mmol/L,，早餐后,2h,血糖,8.9mmol/L,，,HbA1c 7.2%,治疗期间，患者无低血糖事件发生，无胃肠道不良反应,病例特点,治疗前：,老年,2,型糖尿病患者,二甲双胍单药治疗控制不佳,餐后血糖升高明显,伴大、微血管并发症,治疗后：,瑞格列奈联合二甲双胍治疗,3,个月后，患者血糖控制平稳，血糖基本达标,无低血糖事件发生,Thank You,！,