颅神经的解剖和临床(天坛医院神经内科).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,颅神经的解剖和临床,北京天坛医院神经内科,董可辉,概述,颅神经共12对，除,、,外，其余均为周围神经。,感觉神经：3对，,、,运动神经：5对，,、,混合神经：4对，,、,与大脑相连，与间脑相连，2者组织结构近似于大脑白质，其余10对均自脑干进出。,概述,除面神经核的下半部及舌下神经核是由对侧皮质延髓束支配外，其余颅神经均接受双侧皮质延髓束支配。所以，当一侧锥体束损伤时，产生对侧下半部面瘫（中枢性面瘫）、舌肌瘫痪（中枢性舌瘫）及对侧肢体瘫痪，而无其他颅神经受损的症状、体征。,嗅神经解剖,解剖：,嗅觉上皮细胞鼻腔上1/3）,嗅丝,嗅球（前颅凹，为嗅神经的周围部分）,嗅束,嗅三角,内、外、中间嗅纹。,内侧嗅纹半球内侧面胼胝体下回,外侧嗅纹海马沟回前部、杏仁核,中间嗅纹前穿质,嗅神经解剖,胼胝体下回与前穿质发出的纤维与面神经核、僵核、灰结节、乳头体等发生联系，形成嗅觉与食欲有关的反射弧。,临床意义,嗅神经病变：,上感：双侧嗅觉减弱或消失,先天性嗅觉消失,嗅神经干病变：一侧损害可出现患侧嗅觉消失。,病因：前颅凹骨折、嗅沟、蝶骨嵴脑膜瘤、垂体瘤、额叶胶质瘤,临床意义,Foster-,kennedy,Syndrome：,一侧额叶底肿瘤,患侧嗅觉消失和视神经萎缩；对侧视乳头水肿。,嗅中枢病变：,损毁症状：因为嗅神经与双侧皮质发生联系，故一侧病变仅为嗅觉下降。,刺激症状：幻嗅。临床可见沟回发作,发作性幻嗅+梦样状态。,视神经解剖,解剖,锥、杆细胞,双极细胞节细胞视神经视交叉视束外侧膝状体视放射（内囊后肢）上部纤维顶叶白质枕叶皮质中枢。,下部纤维颞叶白质枕叶皮质中枢（17、18、19区）。,视神经解剖,解剖特点：,视乳头处无锥、杆细胞，故在视野中形成生理盲点。,视网膜后极有一区域对光及其敏感-黄斑区，直径1-3,mm，,只有锥细胞。,黄斑纤维终止于双侧距状裂深部，且分布区域相当大，故常常中心视保留。,临床意义,视神经损害，临床主要表现为：视力、眼底、视野异常，而视野异常具有定位意义。,1.视乳头病变A.,视乳头水肿：颅内压,视神经周围蛛网膜下腔压力,网膜中心静脉回流受阻视,乳头水肿。,病因：肿瘤、炎症、寄生虫、良性高颅压、静脉窦血栓形成等。,临床意义,临床：多为双侧，也可仅为一侧。,眼底：主要改变是，色红、边界模糊、中心凹消失或隆起、静脉充盈或搏动消失。,视力：早期一般正常。,视野：生理盲点扩大。,临床意义,B.,视乳头炎：,病因：感染或中毒，大多数无明确的病因。,临床：急性期可有畏光、眼痛，8-12天好转，6-8周恢复，遗留乳头苍白。,视力：迅速丧失且严重。与,A,鉴别点,眼底：类似,A。,视野：向心性缩小。,临床意义,C.,视神经萎缩：主要表现为视乳头苍白、视力下降或丧失、视野向心性缩小。,原发性：边界清楚、色白。病因：中毒、变性、受压等。,继发性：边界不清、色白。病因：视乳头水肿或视乳头炎演变而成。,假性原发性视神经萎缩：当水肿渗出完全消失时，眼底类似原发性视神经萎缩。,视神经,继发萎缩,临床意义,2.视神经病变：,病因：炎症（球后视神经炎）、脱髓鞘、外伤、压迫等。,临床：视力：下降或消失。,眼底：数周后可出现原发性视神经萎缩。,视野：向心性缩小。,临床意义,3.视交叉病变：,病因：附近结构的肿瘤（下部：垂体瘤；上方：脑膜瘤、颅咽管瘤、脑积水时扩大的,脑室），视交叉蛛网膜炎，颈内动脉硬化，漏斗部扩大。,临床：视力：病变范围大时可有视力下降或丧失。,眼底：迟早会发生视神经萎缩。,视野：双颞侧偏盲（上方压迫影响下半视野）,双鼻侧偏盲，见于后2种病因。,临床意义,4.视束病变：,病因：附近病变压迫所致，如颞叶、丘脑肿瘤、脑底动脉瘤。,临床：偏盲侧光反应消失,偏盲是完全性的（伴黄斑分裂）,易发现（中心视觉受损）,对侧同向偏盲,视神经萎缩出现晚而且轻，无明显视力改变。,临床意义,5.外侧膝状体、视放射、枕叶皮质中枢,病因：肿瘤、,CVD、,外伤、炎症等。,临床共同特点：,偏盲侧对光反应存在,黄光回避,不易发觉（中心视觉一般保留）,对侧象限盲,无视神经萎缩，一侧病变无视力改变,临床意义,不同点：,参照其他神经系统表现才能进行定位诊断。,视放射：偏盲+偏瘫+偏身感觉障碍,皮质中枢：偏盲+视幻觉,临床意义,视皮质病变：,损毁症状：,皮层盲：双侧视皮层病变双眼视觉丧失，但瞳孔对光反应存在，调节反应存在，无视神经萎缩。,刺激症状：,17区：单纯性幻觉，如闪光、亮点,18、19区：复杂幻觉，如人影、物体、景象,临床意义,小结：,一侧全盲为视交叉以前的病变，异向偏盲为视交叉病变，同向偏盲为视束以后的病变。,视交叉以后的损害一般不影响视力的改变，双侧视皮质病变,皮层盲。,视神经萎缩发生于外侧膝状体以前的损害，其形成的快慢与病变距视乳头距离有关。,1,2,3,4,5,6,眼动神经（,）,眼球运动由,、共同管理，其病变,斜视和复视。,：内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌、提上睑肌、瞳孔括约肌、睫状肌,：上斜肌,：外直肌,眼内肌：瞳孔括约肌、瞳孔扩大肌、睫状肌,眼外肌：内直肌、外直肌、上直肌、下直肌、上斜肌、下斜肌、提上睑肌、,解剖（,）,动眼神经：,中脑上丘水平 外侧核、背正中核（眼动）,纤维出中,E-W,核（缩瞳）,Perlia,核？,E-W,核？（会聚）,脑腹侧动眼神经沟,，,在后颅凹中于大脑后动脉和小脑上动脉之间前行中颅凹海绵窦上、下支。,上支：上直肌、提上睑肌,下支：内直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括约肌、睫状肌。,解剖（,）,滑车神经：,滑车神经核位于下丘水平，神经纤维自背侧出脑干,绕中脑腹侧，,是体内唯一自神经核发出纤维后再交叉到对侧的神经。穿硬脑膜,海绵窦眶上裂入眶内上斜肌。,解剖（,）,外展神经或位于桥脑下部面丘内，在桥延交界部近中线处出脑干，在脑桥与颞骨岩部锥体间走行（该段行程长），穿硬脑膜,海绵窦,眶上裂,入眶外直肌。,眼动神经（,）,小结,、均经过海绵窦、眶上裂，所以，以上2个部位的损伤，、可同时受累。,与眼球协同运动有关的结构,皮层：,侧视中枢（,Brodmann8,区）,刺激：头、眼向病灶对侧转动,损毁：头、眼向病灶侧转动,视反射协同运动区（,Brodmann19,区）,异物进入视野时转眼搜索,听反射协同运动区（,Brodmann22,区）,巨响时眼球迅速转动而窥探,*一侧大脑皮层的侧视中枢与对侧脑桥侧视中枢发生联系。,与眼球协同运动有关的结构,脑干：,侧视中枢：由对侧皮层侧视中枢支配,刺激：头、眼转向病灶侧,损毁：头、眼转向病灶对侧,Darkschewitch,核：双眼向上协同运动,Perllia,核：双眼内收,内侧纵束：位于脑干近中线处，将支配一侧外直肌的神经核与对侧内直肌的神经核联系起来，使一侧外直肌与对侧内直肌同时收缩，完成侧视动作。而且还接受前庭神经核的纤维。,调节瞳孔的神经结构,对光反射通路:,锥、杆细胞,节细胞视束上丘顶盖前区，换元后，自顶盖前区细胞发出的纤维一部分经后连合交叉至对侧，终止于,E-W,核。,E-W,核接受同侧及对侧的纤维,E-W,核发出的节前纤维，经,至眶内，随至下斜肌的神经分支进入睫状神经节，其发出节后纤维（副交感纤维）支配虹膜括约肌，主管瞳孔收缩运动。,*视觉通路损害如在外侧膝状体前，除视觉障碍外还有瞳孔对光反应障碍；如病变在外侧膝状体以后，瞳孔对光反应存在；损害，瞳孔对光反应消失。,调节瞳孔的神经结构,调节与会聚反应的通路迄今尚未明确。,调节反射通路：锥、杆细胞,19区8区,内囊,E-W,核,睫状肌晶体变厚,瞳孔括约肌缩瞳,调节瞳孔的神经结构,会聚反应通路：,会聚反应的冲动自额叶（6、8、5、7区）、枕叶下行至,Perlia,核？,E-W,核？由此核发出的纤维经双侧,支配双侧内直肌，使两眼会聚同时发出纤维至瞳孔括约肌，引起瞳孔收缩。,由于2个通路基本一直，因此病变时常常同时受累；但实际上是两条通路，因此有些病变可以出现瞳孔对光反应与会聚反应的分离性丧失。,支配瞳孔的交感神经通路,支配瞳孔的交感神经起源于广泛的大脑皮层，特别是额叶，纤维经内囊至丘脑下部；换元后从丘脑下部发出的纤维经过脑干至颈髓，终止于睫状脊髓中枢（,C8-T1,侧角）；换元后发出的纤维经前根至交感神经干，向上至交感神经节；从此发出的节后纤维围绕颈动脉向上，与,1一起进入眶内至睫状神经节，再分支支配瞳孔扩大肌、上睑平滑肌、眼眶平滑肌。此外交感神经还支配同侧的汗腺及血管。,临床意义,眼动神经损害的临床表现：,眼球位置改变（斜视）,眼球运动障碍,出现复视,病人不自觉的改变头位以图减轻复视,临床意义,：完全性：核,眶上裂段，其纤维紧聚一起，故损伤完全。,部分性：入眶后，纤维分散。,核性损害,眼外肌不全麻痹,眼外肌完全麻痹，眼内肌正常,眼内肌障碍，眼外肌正常,临床意义,：,核性损害：损伤不完全（核分散）,双侧同时受累（核靠近）,伴眼轮匝肌轻度麻痹（面神经绕展神经核）,核下性损害：损伤完全或不完全,常常为单侧,无眼轮匝肌轻度麻痹,动眼神经麻痹,临床意义,：,向外下注视困难,：,核性：外展不能伴侧视麻痹及周围性面瘫,核下性：外展不能,眼动神经合并损害产生的临床综合征,眼球运动神经合并损害产生的临床综合征,临 床 综 合 征 损 害 的 颅 神 经,眶尖综合征,、1,眶上裂综合征,、1,前海绵窦综合征,、1,中海绵窦综合征,、1、2,后海绵窦综合征,、1、2、3,岩尖综合征,1、,临床意义,眼球协同运动障碍,侧视障碍：皮层刺激,损毁：短暂,脑干刺激,损毁：持久常伴同侧外展神经麻痹,垂直运动障碍：玩偶眼头迅速前屈或后仰时双眼反射性仰视或俯视，病变接近,Darkschewitch,核；如病变位于此核，则此种反射消失。,会聚麻痹：,Perlia,核或,E-W,核,核间性眼肌麻痹,临床意义,核间性眼肌麻痹,患侧内收不能，,对侧单眼眼震？,患侧单眼眼震，,对侧内收不能？,临床意义,瞳孔的改变：,Horner,综合征：,阿-罗氏瞳孔：瞳孔对光反射消失，会聚调节反射存在。多为双侧性。病变部位：顶盖前区与,E-W,核之间的对光反射通路的传入纤维受损。,强直性（,Adie,氏）瞳孔：对光反射、调节反射似均消失，如光照,10秒、会聚5分钟，瞳孔可缩小。病变部位：副交感神经纤维或睫状神经节。,Adie,Syndrom,：,多见于青年女性，瞳孔改变+同侧膝、跟反射消失。,不同部位损害引起的霍纳综合征,强烈,肾上腺 素,强烈,可 卡 因,几乎没有反应,强烈,疼痛刺激,瞳孔反应,面部,面部及上肢,丘脑下部受损时为半身,无 汗 症,有,有,无,眼球内陷,有,明显,不很,明显,睑 下 垂,缩小,明显缩小,一般均缩小，间或暂时性扩大,瞳 孔,临床表现,颈内,动脉及眶上裂或眼眶内病变 “周围性”霍纳氏综合征,下颈髓及颈,交感神经干的各种病变,丘脑下部、脑干及上颈髓的各种损害 “中枢性”霍纳氏综合征,可能的病变,围绕颈动脉的交感节后纤维至瞳孔扩大肌,睫状,脊髓中枢至交感神经颈上节,丘脑下部至睫状脊髓中枢,部 位,第三级神经元,第二级神经元,第一级神经元,三叉神经（,）,解剖：混合神经,感觉神经：,眼支,-眶上裂,上颌支,眶下裂圆孔海绵窦半月神经节,下颌支,-卵圆孔 （,）,脊束核（痛温觉）,脑干,感觉主核（触觉）部分交叉,（,）,中脑核（本体觉）丘脑内囊,（,）,中央后回下1/3,三叉神经（,）,运动通路：,中央前回,内囊三叉神经运动核桥脑腹侧出脑，经半月神经节卵圆孔颞肌、嚼肌、翼内肌、翼外肌。,小结：,感觉核多且长，所以核性损害可有感觉分离,周围神经损害按三支分布，核性损害可呈,“,洋葱头,”,样分布，核的上部在中央，核的下部在外周,与其它颅神经有联系：,角膜反射、泪腺分泌,眼心反射,临床意义,刺激症状：疼痛+感觉异常,三叉神经周围支：三叉神经痛 原发性 继发性,半月神经节：带状疱疹感染,疼痛（多为1）+感觉,及相应区域的疱疹,运动支（3）：咀嚼肌紧张性痉挛（牙关紧闭）,咀嚼肌阵挛性痉挛（咀嚼痉挛）,见于急性桥脑病变、,MS、,脑炎，还可见于破伤风,临床意义,损毁症状：,感觉障碍,运动麻痹：张口下颌偏向患侧+肌萎缩核及核下性,双侧咀嚼肌麻痹+下颌反射亢进（双侧皮质 延髓束损害）,三叉上颌支带状疱疹,2,三叉眼支带状疱疹,颞肌，咬肌萎缩，结膜充血，角膜反射消失,下颌偏斜,面神经,解剖,面神经运动通路：,中央前回,内囊面神经核上部,下部内听道面神经管出茎乳孔，经腮腺支配除嚼肌、提上睑肌以外的面肌及耳部、枕肌、颈阔肌（分5支）,面神经,中间神经：,在内听道以后解剖上与面神经合成一个神经，包括感觉、副交感神经。,舌前2/3味觉通路：,舌前2/3味蕾,舌神经鼓索支膝状神经节,3 周围支（）,上下涎核涎腺味觉引起涎腺分泌,孤束核上部丘脑外侧核内囊味觉中枢海马回、,（,）（）,岛叶前回、岛盖,面神经,副交感通路：,上涎核,中间神经膝状神经节鼓索舌神经颌下神经节（换元）舌神经舌下腺和下颌下腺,泪腺核（桥脑）中间神经膝状神经节岩浅大神经翼管神经蝶腭神经节（换元）泪腺神经（,1）,、颧颞神经（,2）,泪腺,感觉通路：,面肌深感觉中间神经中脑核,鼓膜、外耳道、耳廓外侧面、耳后乳突中间神经脊束核,运动：,皱眉，闭眼，露齿，鼓腮，吹口哨,味觉：,舌前2/3味觉,腺体分泌,舌下腺、颌下腺、泪腺,感觉,-面神经,解剖生理,临床表现,刺激症状：,面肌抽搐：见于功能性、,Bell,氏麻痹恢复期、基底动脉迂曲、桥小脑肿瘤等。,鳄鱼泪现象：神经再生过程中应长入涎腺的纤维长入泪腺，出现进食时流泪。,损毁症状：,中枢性面瘫：病变在核以上，病灶对侧下半部面瘫,周围性面瘫：（各不同部位）,周围性面瘫,周围性面瘫,位听神经,解剖：,耳蜗神经：,Cortis,双极细胞,螺旋神经节,耳蜗神经,交叉 （,）,耳蜗腹核,斜方体,外侧丘系,内侧膝状体,（,）（）,耳蜗背核,室底,同侧外侧丘系,内侧膝状体，之后二者纤维均经内囊终止于颞叶的听觉中枢。,内侧膝状体及下丘还发出反射性的联络纤维，经顶盖延髓束与顶盖脊髓束至眼球运动神经核及其它颅神经核，使听觉与眼肌、头部运动发生联系。,位听神经,前庭神经：空间定向、平衡,半规管,椭圆囊,前庭神经节,前庭神经,前庭神经核,丘脑,球囊 （,）（）（）,皮层前庭功能区（颞上回、中央后回、角回、6区）,前庭神经核发出纤维通过内侧纵束、前庭脊髓束与眼动神经（,、）、副神经核、网状结构、脊髓前角细胞、小脑（绒球、小结、顶核）发生联系。,视、触、深感觉对位向感觉起辅助作用。,-前庭耳蜗神经,解剖生理,前庭神经,耳蜗神经,-前庭耳蜗神经,蜗神经,耳聋,耳鸣,前庭神经,眩 晕,平衡障碍,眼 震,临床表现,临床表现,耳蜗神经：,刺激：耳鸣,损毁：耳聋,耳聋：传导性耳聋：耳蜗及传导通路正常,感音性耳聋：周围性 耳蜗性（耳蜗基底膜）,神经性（螺旋神经节、,耳蜗神经）,中枢性 一侧病变无耳聋，弥散病变,双侧受损,皮层聋，但听反射保存。,临床表现,鉴别：,类别,Weber,Rinne,音调丧失,传导性 偏患侧,ACBC,低频为主,感觉性 偏健侧,ACBC,高频为主,临床表现,前庭神经刺激症状：眩晕、眼震、自发肢体偏斜（自发指误、闭目难立、星形足迹）,损毁症状：前庭反应减弱或消失,Meniere,氏病：眩晕、呕吐、耳鸣、水平眼震，常常伴有听力减退，眩晕发作随耳聋的加重而减少甚至停止。,前庭神经元炎：感染后眩晕、呕吐、前庭功能下降、肢体偏斜、眼震、无耳鸣、耳聋，数周后恢复，无复发。,颅内压,增高，脑血供不足，颅脑外伤，小脑、第四脑室及脑干肿瘤、癫痫、听神经瘤,内耳眩晕症、中耳感染、乳突及迷路感染、迷路炎、前庭神经炎、急性前庭神经损伤、耳咽管阻塞、外耳道耵聍,病因,常呈,正常反应,无,反应或反应减弱,前庭功能试验,常有脑干损害症状，也可有抽搐、昏厥等,无,中枢神经系统症状及体征,不明显,常有耳鸣或耳聋,听觉障碍,方向不定，与头位无一定关系,常有，向眼震之慢相侧，与头位有一定关系,倾倒,水平性、旋转性或垂直性，中脑以上病变一般无眼球震颤,水平性或水平兼旋转性,眼球震颤的性质,可不一致,一致,眼球震颤与眩晕程度,较少而不明显,常有且明显,迷走神经兴奋反应（恶心、呕吐）,多较轻,多较重,眩晕程度,呈,持续性，时间较久,呈,发作性，时间较短，数分钟至数天,眩晕持续的时间,旋转性或物体向一侧运动的感觉,旋转性或向上、下、左、右摇晃的运动感觉,眩晕性质,前庭中枢性眩晕,前庭周围性眩晕,后组颅神经,解剖：,、均具有感觉、运动、副交感三种功能,感觉：内脏感觉纤维,孤束核 上-中间神经,中-舌咽神经,下-迷走神经,运动：运动纤维发自疑核 上-舌咽神经,中-迷走神经,下-副神经,副交感：神经起自下涎核-舌咽神经,迷走背核-迷走神经,-舌咽神经，迷走神经,解剖生理,后组颅神经,舌咽神经：,咽部运动、咽舌后1/3味觉、腮腺分泌,运动：中央前回,内囊膝部,疑核（上部），出脑干,颈静脉孔,咽上缩肌,吞咽功能,感觉：舌后1/3、咽上部、中耳、外耳道、后颅凹、硬脑膜,岩神经节,孤束核中部,内侧丘系,丘脑,（,）（）交叉 （）,中央后回,味觉,岩神经节,孤束核,味觉丘系,丘脑,味觉中,（,）（）（）,枢,副交感：下涎核,岩神经节,鼓室神经,鼓室丛,岩浅小神经,耳神经,耳神经节,腮腺,后组颅神经,迷走神经：,外耳道感觉、吞咽、发音、内脏运动、内脏感觉、心血管运动,运动：中央前回,内囊膝部,疑核中部，出脑干,颈静脉孔,软腭,咽环甲肌声带,感觉：外耳道、鼓膜下部,颈静脉神经节,三叉神经,脊束核,三叉丘系,丘脑,内囊,中央后回,味觉：会厌,结状神经节,孤束核下部,味觉丘系,丘脑,味觉中枢,副交感：迷走背核,结状神经节,支配平滑肌：咽、气管、食道、胃、小肠、结肠上段；心血管；胃肠胰腺分泌；内脏活动,后组颅神经,副神经：,起自脊髓和延髓。作用：转颈、耸肩,中央前回,内囊,疑核、迷走背核,，向外至颈静脉孔，与脊髓部合并，经,颈静脉孔出颅,，与,脊髓部分分离，经结状神经节与迷走神经汇合支配咽、喉、软腭。中央前回,内囊,副神经核（,C1-5,前角），经枕大孔入颅，与副神经延髓部合并，经静脉孔出颅，支配胸锁乳突肌、斜方肌。,转颈皮层中枢：在运动方向的对侧皮层运动区，如头向左转。系右侧皮层运动中枢的作用；癫痫时，头转向对侧。,副神经,损伤造成的斜方,肌无力,翼状肩,后组颅神经,舌下神经：伸舌,中央前回,内囊膝部,舌下神经核（延髓下1/3背侧）经舌下神经管出颅，走向舌的底部，支配舌骨下肌群（双侧）,及对侧颏,舌肌。其主要作用是伸舌。,-舌下神经,解剖生理,支配舌肌的运动：,颏舌肌舌伸向外（对侧）,舌骨舌肌舌回缩,单侧支配,#,：,直接受对侧的皮质延髓束支配,-舌下神经,一侧麻痹,舌尖偏向患侧,两侧麻痹,伸舌受限,周围性损害,伴舌肌萎缩/纤颤,中枢性损害,舌肌无萎缩,伴肢体偏瘫,临床表现,#,周围性舌瘫,上运动神经元瘫不伴萎缩,下运动神经元瘫伴萎缩,临床表现,颈静脉孔综合征及其它综合征:,Vernet,（,颈静脉孔）综合征：,、,Sicard,-,Collet,综合征：,、,Villaret,综合征：,、及颈交感神经干损害,球麻痹,运动功能丧失：言语困难、发声困难、进食困难,植物神经功能失调：呼吸、循环衰竭、唾液分泌障碍,真性 球麻痹与假性球麻痹的鉴别,脑干反射,脑干反射,除言语，进食障碍外，呼吸循环障碍轻,病情较重，多因呼吸，循环衰竭而死亡,预 后,有，强制性尿失禁,无,排尿,障碍,障碍明显，常有强哭强笑,障碍不显,皮质功能,无舌肌,萎缩、亦无震颤,萎缩、肌纤维性震颤,舌 肌,角膜下颌反射,仰头,反射,掌颌,反射,阳性,阴性,吸吮反射,病理性,亢进,消失,下颌反射,早期即消失,存在,软腭反射,存在,消失,咽,发射,生,理,性,常有两次以上的脑卒中发作，并且在不同侧,多,为首次发作,病 史,双侧皮质或皮质脑干束,在,延髓、双侧颅神经运动核或其纤维,病变部位,假性球麻痹,真性球麻痹,谢 谢,