中国实践下的胰岛素治疗新策略.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LM0139,中国,指南,中国证据,中国,实践下,的,胰岛素,治疗新,策略,中国指南历经十余年变迁，胰岛素,治疗,路径,更加灵活及完善,2004,2007,2010,2013,2018,中国,慢性病预防与,控制,.,2004;12,(6):,283-285.,中华,医学,杂志,.2008;88,(18):,1227-1245.,北京大学医学出版社,.2011;19,(6):,1227-1245.,中华,内分泌代谢杂志,.2014;30(10)893-942,.,中华糖尿病杂志,.2018;10(1),:,4-67.,越来越多的循证证据，尤其是中国证据的,积累推动降糖治疗,路径不断完善，胰岛素的应用更加注重个体化和灵活调整,循,证,证据的累积推动胰岛素应用经验的不断丰富,2005,Giugliano,等,ORBIT,3984,4058,CLASSIFY,2006,2008,1707,OPAL,PRESENT,2009,2010,Once-mix,IMPROVE,1960,4T,LEAD-Asia,2011,2013,2014,2016,Rys,等,王绘 等,2007,Davidson,等,Action,TITRATE,PREFER,2017,随机对照研究,观察性研究,荟萃分析,中国,Meta,4200DURABLE,INTENSE,FINE-Asia,ALHOA,Target,PARADIGM,A1chieve,2015,赖伟华 等,GALAPAGOS,LanScape,中国研究或纳入中国人群,2012,2003,3756,All-to-target,CREDT,其他研究,Euro Mix,INSIGHT,GINGER,LANMET,1-2-3,Rosenstock,等,LAPTOP,INITIATE,Treat to target,中国证据逐渐累积，不断丰富中国临床实践经验,内容,2017 CDS,指南高血糖治疗路径图新启示,灵活的胰岛素起始及调整策,略,从胰岛素治疗的临床研究到临床实践,2017 CDS,新版指南降糖治疗路径图更新要点,1,更积极的胰岛素起始治疗：,一种口服药疗效不佳后即可起始胰岛素每日,12,次注射治疗,GLP-1,受体激动剂使用提前：,从三线治疗方案提前至一种口服药疗效不佳后注射治疗可选方案,每日多次预混胰岛素和基础,+,餐时方案之间可灵活转换：,若,HbA,1c,未达标和,/,或参考患者需求，考虑转换方案,3,2,2013,2,主要治疗路径,备选治疗,路径,二甲双胍,-,糖苷酶抑制剂,/,胰岛素促泌剂,胰岛素促泌剂,/-,糖苷酶抑制剂,/,二肽基肽酶,抑制剂,/,噻唑烷二酮类,胰岛素促泌剂,/-,糖苷酶抑制剂,/,二肽基肽酶,抑制剂,/,噻唑烷二酮类/,胰高血糖素样肽,1,受体激动剂,基础胰岛素,/,每日,12,次预混胰岛素类似物,基础胰岛素,+,餐时胰岛素,/,每日,3,次预混胰岛素类似物,基础胰岛素,/,每日,12,次预混胰岛素,一线药物治疗,二线药物治疗,三线药物治疗,四线药物治疗,生活方式干预,2017,1,二甲双胍,如果血糖控制不达标（,HbA,1c,7%,）则进入下一步治疗,-,糖苷酶抑制剂,/,胰岛素促泌剂,胰岛素,(12,次,/d)/,胰高糖素样肽,-1,受体激动剂,胰岛素促泌剂,/-,糖苷酶抑制剂,/,二肽基肽酶,抑制剂,/,噻唑烷二酮类,/,钠,-,葡萄糖共转运蛋白,2,抑制剂,二甲双胍,+,二甲双胍,+,二甲双胍,单药治疗,二联治疗,三联治疗,胰岛素多次注射,每日,多次预,混胰岛素,基础胰岛素,+,餐时胰岛素,上述不同作用机制的两种药物,口服药物,注射药物,生活方式干预,1,2,3,1.,中华医学会糖尿病学分会,.,中华糖尿病杂志,.,2018,;,10(1):4-67.,2.,中华医学会糖尿病学分会,.,中华糖尿病杂志,.2014;6(7):447-98.,此次更新不仅与国际接轨，将以往一线,、二线、三线和四线药物治疗,改为单,药、二联、三联和胰岛素多次,注射；而且考虑,中国特点，更多采用中国证据。,新版,指南,中胰岛素的应用可根据治疗需求及时起始且不断调整,中华,医学会糖尿病学分会,.,中华糖尿病杂志,.2018;10(1):,4-67,.,2017 CDS,二甲双胍,如果,血糖控制不,达标（,HbA,1c,7%,）则,进入下一步治疗,-,糖苷酶抑制剂,/,胰岛素促泌剂,胰岛素,(12,次,/d)/,胰,高糖,素样,肽,-1,受体激动剂,胰岛素促泌剂,/-,糖苷酶抑制剂,/,二肽基肽酶,抑制剂,/,噻唑烷二酮类,/,钠,-,葡萄糖共转运,蛋白,2,抑制剂,二甲双,胍,+,二甲双,胍,+,二甲双,胍,+,单药治疗,二联治疗,三联治疗,胰岛素多次注射,每日,多次预,混胰岛素,基础胰岛素,+,餐时胰岛素,上述不同作用机制的两种药物,口服药物,注射药物,生活方式干预,更积极的起始,治疗：,一种口服药疗效不佳,后,，,即,可,起始胰岛素每日,12,次注射,治疗,灵活,和个体化,调整,：,若,HbA,1c,未达标和,/,或参考患者需求，考虑转换治疗,方案；每日多次,预,混胰岛素,和,基础,+,餐时方案之间,可灵活,转换,？,胰岛素治疗为何需要积极起始且灵活的个体化调整？,疾病特点决定治疗中,需及时起始和不断调整治疗方案,1.Ismail-Beigi,F.Arch Iran Med.2012;15(4):239 246,.2.,Yabe D,et al.Curr Diab Rep.2015 Jun;15(6):,602.,3.,Yoshifumi Saisho,et al.WorldJ Diabetes 2015 February 15;6(1):,109-124.,T2DM,早期至病程进展中，,细胞功能不断,下降,1,；且亚洲人群较白种人的,细胞代偿功能更,差,2,血糖,(mmol/L),餐后,血糖水平不断增高,空腹,血糖水平不断增高,糖尿病前期,病程早期,病程中晚期,相对功能,(%),细胞功能,逐渐失,代偿,0,20,6.1,11.1,胰岛素抵抗水平相对稳定,胰岛素分泌逐渐失代偿,300,200,100,0,诊断糖尿病,生活方式干预,3,口服降糖药物,3,胰岛素（起始到强化）,3,糖尿病病史（年）,糖尿病病史（年）,越来越多的循证证据体现不同的临床需求与多样的胰岛素方案,研究,胰岛素治疗方案,既往用药,情况,不同基线,HbA,1c,(%),不同病程,(,年,),不同种族,/,国家,基础,预混,基础,+,餐时,1707,BID,vs.TID,1 OADs,9.5,、,9.6,7.7,、,8.0,中国,TITRATE,QD,1 OADs,8.0,8.4,多种族*,INSIGHT,QD,02 OADs,8.6,7.9,加拿大,INITIATE,QD,BID,12 OADs,9.8,、,9.7,8.9,、,9.5,美国,4T,QD,BID,餐时,TID,12 OADs,8.5,9,英国,CLASSIFY,BID,#,1,OADs,8.6,、,8.5,9.7,、,9.2,亚洲*,PARADIGM,QDTID,基础,+13,针餐时,23,OADs,9,10.6,、,10,多国,#,3756,QD,QD,12 OADs,8.1,、,8.2,9.2,、,9.5,中日,1960,BID,#,基础胰岛素,+OADs,8.16,8.5,中国,4200,BID vs.,TID,8.7,10.6,、,11.1,中国多数,OPAL,基础,+1,针餐时,7.3,10.5,德国,3984,BID,*,预混人胰岛素,+OADs,8.1,10.6,中国,*白种人、非洲裔美国人、亚洲人、美洲印第安人、夏威夷土著等；,#,非洲、高加索、东亚、西班牙裔、美国印第安人、西亚；*中国、日本、韩国、土耳其；,比较地特胰岛素,每日,1,次注射在不同血糖控制目标（,FPG,，,3.95.0,或,4.46.1 mmol/l,）,的有效性和,安全性；,甘精,胰岛素每日,1,次注射,vs.OADs,；,#LM72/25,vs.,LM50/50,；,#,基础胰岛素治疗失效转为门冬胰岛素,30,的单组达标研究；*研究者调量,vs.,患者调量,vs.,vs.,vs.,vs.,vs.,起始治疗,方案调整,1707 study:Wenying,Yang et al,Diabetes Care.2008;31:852-856.TITRATE study:,Blonde L et al.Diab Obes Metab 2009;11:623.INSIGHT study:,Gerstein HC,et al.diabet Med.2006;23(7):726-742.INITIATE study:Raskin,et al.Diabetes Care 2005;28:260-5.,4T,study:,Holman RR,et al.N Engl J Med 2007;357:1716-30.,CLASSIFY,study:,Diabetes Metab Res Rev.2017 Jan;33(1).,PARAPIGM study:,Bowering K et al.,Diabet.Med.29e263e272(2012),.3756 study:Yang WY,et al.Curr Med Res Opin.2013;29(12):1599-1608,.1960 study:,.Gao Y et al.Chin J Endocrinol,Metab,2010;26(12):,1019-23.4200 study:,杨文英,等,.2017,中华医学会糖尿病分会第二十一次全国学术会议,.,论文,ID:702559.,OPAL study:,M.R.Lankisch et,al.Diabetes,Obesity and Metabolism,10,2008,11781185.3984 study:,Yang wenying et al.,J Diabetes Investig 2016;7:8593,.,根据不同的临床需求，应注重胰岛素,的个体化灵活,运用,治疗方案,每日,1,次,/,每日,2,次,/,每日,3,次,/,每日,4,次,/,其他,药物选择,预混,/,基础,/,餐时,/,基础,-,餐时,剂量调整,起始及分配,调整及优化,（包括,起始和方案调整）,治疗过程中不断灵活调整剂量及方案，包括胰岛素及口服药的种类,等,全球多个指南均,注重个体化起始及灵活调整治疗,策略,1.Silvio,E,et al Diabetes Care.2012 Jun;35(6):1364-79.2.DIABETES CARE,VOLUME 36,SUPPLEMENT 1,JANUARY 2013.3.Diabetes Care Volume 37,Supplement 1,January 2014.,4.Inzucchi,SE,et al.Diabetes Care.2015 Jan;38(1):140-9,.5.,Diabetes,Care.2016 Jan;39 Suppl,1:S1-109.,6.,Diabetes,Care,2017,40(Suppl 1):S1-S135,.7.,Diabetes Care 2018;41(Suppl.1):,S1S159.,8,.,Endocrine Practice,.2013,19(2):,327-336.,9.,Endocr,Pract.2016,Jan;22(1):,84-113.10.,CDS.Chin J Endocrinol Metab.2014;30(10):893-942,.11.,中华,医学会糖尿病学分会,.,中华糖尿病杂志,.2018;10(1):,4-67,.,ADA,立场声明,1-7,（,2012-2018,）,AACE/ACE,共识,声明,8,、,9,（,2013-2016,）,中国,2,型糖尿病防治,指南,10,、,11,（,2013,、,2017,）,采用个体化的策略，并制定以患者为中心的糖尿病管理模式,起始胰岛素疗效不佳，可多次注射或参考患者需求考虑调整方案，,胰岛素方案间可互相,转换,CDS,指南（,2017,）,11,ADA,立场声明（,2018,）,7,基础,胰岛素疗效不佳,，,可转为基础,-,餐,时或预,混,胰岛素多次注射，胰岛素方案,间可互相,转换,内容,2017 CDS,指南高血糖治疗路径图新启示,灵活的胰岛素起始及调整策,略,从胰岛素治疗的临床研究到临床实践,起始治疗的方案选择,疾病进展中灵活,调整,多项研究体现可合理选择更积极的起始胰岛素策略,口服,降糖药单药疗效不佳时即可选择起始预混胰岛素类似物或基础胰岛素,治疗,随机对照研究,既往,OADs,使用情况,起始胰岛素治疗方案,（起始胰岛素后）联用二甲双胍比例,基础,预混,1707,1,BID,vs.TID,TITRATE,1,QD,*,100%,INSIGHT,02,QD,*,60.6%,INITIATE,12,QD,BID,100%,vs.,100%,DURABLE,2,QD,BID,92.6%,vs.,94.6%,CLASSIFY,1,BID,#,70%,vs.,67.3%,Action,2,BID,#,94%,3756,12,QD,QD,100%,vs.,100%,Euromix,1,QD,BID,0,vs.,100%,vs.,vs.,vs.,*,比较地,特,胰岛素,每日,1,次注射在,不同血糖控制,目标（,FPG,，,3.95.0,或,4.46.1 mmol/l,）,的,有效性,和,安全性；*甘精胰岛素每日,1,次注射,vs.OADs,；,#,LM72/25 vs.,LM50/50,；,#,门冬胰岛素,30,每日,2,次,注射,vs.,OADs,；,起始胰岛素治疗后口服药联用情况：,1707,研究,BID,和,TID,组均未联合口服降糖药；,titrate,研究,25%,患者单独,met,，,75%,患者,met+,其他,OADs,；,insight,研究中,60.6%,联用,met,，,其甘精胰岛素余,患者联用胰岛素促泌剂或未联用口服降糖药；,initiate,研究两组患者均联合,met+TZD,；,durable,研究基础胰岛素与预混胰岛素治疗组均有,92.6%,和,94.6%,患者联用二甲双胍,+,其它,OADs,，其余患者,SFU+TZD;classify,研究中使用,met,比例分别为,70%,和,67.3%,；,action,研究,94%,联用,met+,其他,OADs,，其余联用,TZD+SFU,；,3756,研究两组均联合,met,胰岛素促泌剂；,euromix,研究基础胰岛素组联用格列美脲，预混组联用,met,vs.,1707 study:Wenying,Yang et al,Diabetes Care.2008;31:852-856.TITRATE study:,Blonde L et al.Diab Obes Metab 2009;11:623.,INSIGT,study:,Gerstein HC,et al.diabet Med.2006;23(7):726-742.,INITIATE,study:Raskin,et al.Diabetes Care,2005;28:260-5,.,CLASSIFY study:,Diabetes Metab Res Rev.2017 Jan;33(1).,3756,study:Yang WY,et al.Curr Med Res Opin.2013;29(12):1599-1608.,action,study:Raskin et al.Diabetes Obes Metab,2009;1127-32.DURABLE study:,Buse JB,Wolffenbuttel BH,Herman WH,et al.Diabetes Care.2011 Feb;34(2)249-55,.Euromix study:,Kann et al.Exp,Clin,Endo Diab,2006;114:527-32.,灵活的胰岛素起始方案有多种选择,2017 CDS,二甲双胍,如果,血糖控制不,达标（,HbA,1c,7%,）则,进入下一步治疗,-,糖苷酶抑制剂,/,胰岛素促泌剂,胰岛素,(12,次,/d)/,胰,高糖,素样,肽,-1,受体激动剂,胰岛素促泌剂,/-,糖苷酶抑制剂,/,二肽基肽酶,抑制剂,/,噻唑烷二酮类,/,钠,-,葡萄糖共转运,蛋白,2,抑制剂,二甲双,胍,+,二甲双,胍,+,二甲双,胍,+,单药治疗,二联治疗,三联治疗,胰岛素多次注射,每日,多次预,混胰岛素,基础胰岛素,+,餐时胰岛素,上述不同作用机制的两种药物,口服药物,注射药物,生活方式干预,预混胰岛素,BID,Q,D,基础胰岛素,Q,D,中华医学会糖尿病学分会,.,中华糖尿病杂志,.2018;10(1):,4-67,.,一种口服药疗效不佳后,，,预混,胰岛素或基础胰岛素每日,1-2,次注射均可作为起始治疗的选择,或,起始治疗,多项,RCTs,研究证明：,预混胰岛素类似物,起始,治疗具有良好的有效性和安全性,每日,2,次注射,是预混胰岛素类似物最常用的起始治疗方案,1.Raskin,et al.Diabetes Care 2005;28:260-5.2.Kann,et al.Exp,Clin,Endo Diab,2006;114:527-32.3.Raskin,et al.Diabetes Obes,Metab,2009;11:27-32.4.Wenying,Yang et al,Diabetes Care.2008;31:852-856.,5.,JOHN B.,BUSE,et al.Diabetes,Care 34:249255,2011.6.,J Diabetes.2017 Jun;9(6):575-585.,7,.Kalra,etal.Diabetes Res Clin Pract 2010(88):282-8,.,终点,HbA,1c,（,%,）,*,重度低血糖发生率,*,(,事件,/,患者,/,年,),HbA,1c,降幅（,%,）,基线,HbA,1c,（,%,）,终点,剂量,(U/kg/d),0.06,ACTION,3,2009,年,-1.5,8.1,6.6,0.6,0.01,中国,1707,4,2008,年,-2.5,9.5,7.0,0.82,0.02,EuroMix,2,2006,年1.7,7.5,0.4,9.2,0.00,INITIATE,1,2005,年,-2.8,6.9,0.82,9.7,DURABLE,5,2011,年,CLASSIFY,6,2016,年,0.00,-1.6,8.7,7.1,0.45,0.00,-1.5,8.6,7.1,0.58,中国研究或中国亚组,*,通过原文中的例数计算,得出,；,*各研究均未提及终点,HbA,1c,相比基线值的统计学分析；,DURABLE,研究为维持阶段（,30,个月）结果；除,1707,研究外，其他研究中胰岛素治疗均联合口服降糖药物,OnceMix,亚洲亚组,7,2010,年,8.47,-1.22,7.25,0.4,0.03,BID,QD,基线,HbA,1c,是,灵活,起始胰岛素方案的考虑,因素,基线,HbA,1c,8.5%,，,预,混胰岛素类似物,BID,较基础,胰岛素,QD,降,糖疗效更好,，且低血糖风险低,*为基线,HbA,1c,8.5%,的亚组分析,总体人群结果：低血糖发生次数相似,1.Raskin,et al.Diabetes Care,2005;28:2605.2.,Holman,RR,et al.N Engl J Med 2007;357:1716-30.,HbA,1c,较基线降幅,P,0.05,总体人群结果：甘精,胰岛素组出现,1,例重度低血糖,-3.13%,-2.6%,INITIATE,研究1,HbA,1c,6.5%,达标率比值比,1,0.5,P=0.007,0.21,4T,研究,*,2,终点剂量：,78.5 U/d 51.3 U/d,终点剂量：,0.53 U/kg 0.49 U/kg,所有研究胰岛素,治疗方案均,联合,OAD,多项研究证实：基线,HbA,1c,8.5%,，与基础胰岛素,QD,相比，预,混胰岛素类似物,BID,降,糖疗效,更好,1.Jams,et al.CLINICALTHERAPEUTI.2004;26(12):,2023-2044.2.Kann,et al.Exp,Clin,Endo Diab,2006;114:527-32,.3.,Diabetes Care 32:10071013,2009.,终点,HbA,1c,（,%,）,重度低血糖,发生率,(,事件,),HbA,1c,降幅（,%,）,基线,HbA,1c,（,%,）,终点,剂量,(U/kg/d),Jams,等,1,（,2004,）,LM75/25,甘精胰岛素,8.7,8.7,-1.32,-0.93,P=0.002,0,0,7.4,7.8,0.62,0.57,EuroMix,2,（,2006,）,门冬胰岛素,30,甘精胰岛素,9.2,8.9,-1.7,-1.0,P=0.0002,1,1,7.5,7.9,0.40,0.39,DURABLE,3,（,2009,）,*,LM75/25,甘精胰岛素9.1,9.0,-1.9,-1.7,P=0.005,2.1%,1.2%,7.2,7.3,0.47,0.40,*为,DURABLE,研究初始阶段（,24,周）结果，两组重度低血糖发生率无显著统计学差异；所有研究胰岛素,治疗方案均,联合,OAD,基线,HbA,1c,是,灵活,起始胰岛素方案的考虑因素,1.,Raskin,et al.Diabetes Care,2005;28:2605.2.,Holman,RR,et al.N Engl J Med 2007;357:1716-30.,基线,HbA,1c,8.5%,，,预,混胰岛素类似物,BID,与基础胰岛素,QD,降,糖,疗效相当，且低血糖风险低P,0.05,-1.4%,-1.42%,1,0.5,P=0.06,*为基线,HbA,1c,8.5,%,的亚组分析,INITIATE,研究,*,1,HbA,1c,较基线降幅,4T,研究,*,2,HbA,1c,6.5%,达标率比值比,终点剂量：,78.5 U/d 51.3 U/d,总体人群结果：甘精,胰岛素组出现,1,例重度低血糖,终点剂量：,0.53 U/kg 0.49 U/kg,总体人群结果：低血糖发生次数相似,所有研究胰岛素,治疗方案均,联合,OAD,多项研究结果：基线,HbA,1c,8.5,%,，预,混胰岛素,类似物,BID,/,QD,与基础胰岛素,QD,相比降,糖,疗效相当或更优,1,Yang WY,et al.Curr Med Res Opin.2013;29(12):,1599-1608.2.,Kalra,etal.Diabetes Res Clin,Pract,2010(88):,282-8.3.,Malone et al.,Diabet.Med.22,374381(2005),.,终点,HbA,1c,（,%,）,重度低血糖,发生率,(,事件,),HbA,1c,降幅（,%,）,基线,HbA,1c,（,%,）,终点,剂量,(U/kg/d),3756,1,（,2013,）,门冬胰岛素,30 QD,甘精胰岛素,8.17,8.14,-0.78,-0.65,P=NS,0,07.4,7.5,0.25,0.25,Oncemix,2,（,2010,）,门冬胰岛素,30 QD,甘精胰岛素,8.47,8.44,-1.22,-0.87,P=0.015,1,2,7.3,7.7,0.40,0.35,Malone,等,3,（,2005,）,LM75/25 BID,甘精胰岛素,8.48,8.5,-1.0,-0.42,P,0.001,0,0,7.5,8.1,0.42,0.36,所有研究胰岛素,治疗方案均,联合,OAD,根据患者需求，灵活起始胰岛素治疗,预混胰岛素（,BID/QD,）和基础胰岛素均是起始治疗的常用可选方案,基线,HbA,1c,8.5%,，,预混胰岛素类似物,BID,较基础胰岛素,QD,疗效更好、低血糖风险,相当,基线,HbA,1c,8.5,%,，,预混胰岛素类似物,BID/QD,与基础胰岛,QD,均是,可选方案,参考患者基线,HbA,1c,，根据患者需求灵活起始,预混胰岛素（,BID/QD,）和基础胰岛素（,QD,），均可有效降低,HbA,1c,，低血糖发生风险低,灵活的,胰岛素起始,治疗方案,考虑因素,血糖特点,基线,HbA,1c,可作为,灵活的,胰岛素起始,治疗方案,的,考虑因素,1-2,餐后血糖,增幅*：,3,mmol/L,更,适合起始预混,胰岛素,3,患者主观因素,在,12,顿主餐进食较大量,碳水化合物,生活方式较规律（如进餐，工作时间,）,在进一步优化方案时,，不,愿意接受基础,-,餐时,方案,以上患者,更适合,起始预,混,胰岛素,3,其他因素,种族：亚洲人群的餐后血糖偏高,4-5,，起始,胰岛素治疗应考虑改善餐后血糖,细胞功能：,病情评估和治疗反应的主要参考指标,6-9,，适时评估以制定,适合患者的胰岛素策略,病程,：,病程,进展中的,细胞功能和血糖谱可发生变化,7-9,，需及时调整治疗策略,口服药,：,需,充分考虑目前应用口服降糖药的种类和剂量,，决定胰岛素起始,方案及口服药物的调整,10,1.,Raskin,et al.Diabetes Care 2005;28:2605.2.,Holman RR,et al.N Engl J Med 2007;357:1716-30.,3,.Wu T et al.Diabetes Ther.2015;6(3):273-87,.4.DECODE,Study Group.Diabetes Care.2003;26(1):61-9.,5.,DECODA Study Group.Diabetes Care.2003;26(6):1770-80,.6.,Kendall et al.Am J Med 2009:122(6 Suppl):,S37S50.7.Kramer,CK,et al.Lancet Diabetes Endocrinol.2013;1(1):,28-34.,8.,IsmailBeigi,F.Arch Iran Med.2012;15(4):239 246,.9.,Schematic diagram adapted from Kahn.Diabetologia,2003;,46:319.10.,杨文英,等,.,药品评价,.2015;12(11):1-4,.,*餐,后血糖,增幅：餐,后血糖,-,餐前,血糖,内容,2017 CDS,指南高血糖治疗路径图新启示,灵活的胰岛素起始及调整策,略,从胰岛素治疗的临床研究到临床实践,起始治疗的方案选择,疾病进展中灵活,调整,根据不同病程,特点灵活,调整治疗,策略，,任何病程阶段,均需同时,控制,FPG,和,PPG,1.Simonson,GD,Kendall DM.Coron Artery Dis.,2005;16:465-472.2.Seino,S,et al.,J Clin Invest.2011,121(6):2118-25.,早相分泌,模式,的变化,血糖,(mmol/L),2.8,5.6,8.3,11.1,13.9,16.7,19.4,餐后血糖,空腹血糖,发生糖尿病,糖尿病前期,病程早期,病程中晚期,早相,晚相,早相,晚相,早相,晚相,疾病进展中,细胞功能逐渐下降，尤以早,相胰岛素分泌,缺失明显，空腹和餐后血糖持续升高,1-2,2017 CDS,二甲双胍,如果,血糖控制不,达标（,HbA,1c,7%,）则,进入下一步治疗,-,糖苷酶抑制剂,/,胰岛素促泌剂,胰岛素,(12,次,/d)/,胰,高糖,素样,肽,-1,受体激动剂,胰岛素促泌剂,/-,糖苷酶抑制剂,/,二肽基肽酶,抑制剂,/,噻唑烷二酮类,/,钠,-,葡萄糖共转运,蛋白,2,抑制剂,二甲双,胍,+,二甲双,胍,+,二甲双,胍,+,单药治疗,二联治疗,三联治疗,胰岛素多次注射,每日,多次预,混胰岛素,基础胰岛素,+,餐时胰岛素,上述不同作用机制的两种药物,口服药物,注射药物,生活方式干预,中华医学会糖尿病学分会,.,中华糖尿病杂志,.2018;10(1):,4-67,.,多次注射：,基础,+,餐时胰岛素或每日,23,次预,混,胰岛素类似物可,作为多次注射的选择,预混胰岛素类似物每日,23,针,基础,+,餐时胰岛素每日,13,针,随病程进展，胰岛素灵活调整的可选方案,灵活调整,方案转换：,胰岛素治疗不达标时考虑方案转换，每日多次预混胰岛素和基础,+,餐时胰岛素方案间可灵活转换,每日,23,次预混胰岛素（,预混人胰岛素每日,2,次,，,预混胰岛素类似物每日,23,次,）是胰岛素多次治疗的可选方案,Giugliano,D,et al.,Endocrine.2016 Mar;51(3):417-28.,研究数量,ES(95%CI),总体,预混胰岛素更优,HbA,1c,（,%,）,方案对比,预混,BID,vs.,基础,+2,针餐时,n=1,0,1,.25,.75,.5,-.25,-1,-.5,-.75,预混,BID,vs.,基础,+3,针餐时,n=2,预混,TID,vs.,基础,+3,针餐时,n=4,进阶,（如,1-2-3,）,n=6,基础,-,餐时胰岛素更优,-0.22(-0.42,0.02),0.34(0.10,0.58),0.03(-0.11,0.17),0.11(-0.09,0.30),0.09(-0.03,0.21),预混方案：低比例或中比例预混胰岛素类似物,Meta,分析,：预,混,胰岛素类似物,vs,.,基础,-,餐时胰岛素,HbA,1c,降幅相当,Giugliano,D,et al.,Endocrine.2016 Mar;51(3):417-28.,研究,WMD(95%CI),%,权重,总体,注：随机效应模型的权重,预混胰岛素更优,基础,-,餐时胰岛素更优,低血糖（事件,/,患者,/,年）,基础,-,餐时胰岛素更优,预混方案：低比例预混胰岛素类似物或中比例预混胰岛素类似物每日,1-3,针，基础,-,餐时方案：,1,针基础胰岛素,+,1-3,针餐时胰岛素注射,Meta,分析：预混,胰岛素类似物,vs,.,基础,-,餐时胰岛素低血糖风险相似,预混胰岛素类似物通过,简单增加注射,次数与基础,+,餐时阶梯方案具有相似疗效和安全性,1.Garber,et al.Diabetes Obes Metab.2006;8:58-66,.2.,Malek,R et al.,Diabetes Metab.2015 Jun;41(3):223-30.,77%患者治疗,达标（,HbA,1c,7%,）,41%,QD,70%,QD,BID,7,7,%,QD,TID,门冬胰岛素,30,QD,BID,TID,基础,+13,针餐时胰岛素,基础,+1,针,+2,针,+3,针,HbA,1c,（,%,）,低血糖发生率（事件,/,患者年）：,门冬胰岛素,30 QD-BID-TID,治疗期间重度低血糖发生率低，且随着注射次数增加并未明显增多，均无夜间重度低血糖发生,低血糖发生率（,%,）：,门冬胰岛素,30 QD-BID-TID,与基础,+13,针餐时胰岛素的总体、轻度和夜间低血糖发生率相似,门冬胰岛素,30,剂量：,QD,：晚餐前,0.60U/kg,；,BID,：早、晚餐前,0.51,、,0.64U/kg,TID,：早、中、晚餐前,0.58,、,0.25,、,0.70U/kg,门冬胰岛素,30,剂量：,QD,：,33.2IU,；,BID,：,59.8IU,；,TID,：,79.391.5IU,门冬胰岛素,30,增加注射次数,，,HbA,1c,达标比例上升，但不增加低血糖风险,1,门冬胰岛素,30,增加注射次数与基础,+13,针餐时胰岛素相比，降糖疗效相当且不增加低血糖风险,2,所有研究胰岛素,治疗方案均,联合,OAD,基础,-,餐时,胰岛素较预混胰岛素类似物易出现遗漏注射,或,用药错误,起始胰岛素后,，,6,个月内,基础,-,餐时胰岛素更多患者,遗漏,注射,1,基础,-,餐时胰岛素,组,药物,意外过量或用药错误的患者比例,更,高,2,作者分析指出“基础,-,餐时组出现更多的严重不良反应，主要为药物意外过量。餐时胰岛素的意外过量直接导致,1,例重度低血糖,。药物过量或用药错误可能是,由于基础和餐时,胰岛素,笔的相似外观,导致,。,”,一项电话问卷调查，纳入,433,例以往未使用胰岛素治疗的,2,型糖尿病患者，分别起始基础、基础,-,餐时及预混胰岛素治疗,6,个月，评估胰岛素治疗的依从,性。,LanScape,研究：随机、开放标签研究，纳入,335,例,2,型糖尿病患者，随机分为基础,-,餐时胰岛素组和预混胰岛素类似物组治疗,24,周，比较,2,种治疗方案的疗效和,安全性。,1.Yavuz,DG,et al.,Patient Prefer Adherence.2015;9:1225-31,.,2.,Vora,J,et al.,Diabetes Obes Metab.2015;17(12):1133-41,.,灵活调整还体现在胰岛素治疗方案间的转换,对于预混胰岛素，常见的其他胰岛素与预混胰岛素的方案转换,预混胰岛素类似物,基础胰岛素,疗效不佳,预混人胰岛素,疗效不佳,基础,胰岛素治疗不达标转为预混胰岛素类似物,BID,可改善,血糖控制且低血糖风险低,1.,杨,文英,等,.,2017,中华医学会糖尿病分会第二十一次全国学术会议,.,论文,ID:702559.2.,Vora,J,et al.Diabetes Obes,Metab.2015;17(12):1133-41.,*,4200,研究未提及终点,HbA,1c,及,2h PPG,分别相比基线值的统计学分析；,#LanScape,研究未提及两组重度低血糖发生率的统计学分析；所有研究胰岛素方案均联合口服降糖药物,超过,70%,中国人群,4200,1,(,n=217),总体低血糖发生率（事件,/,患者,-,年）,HbA,1c,（,%,）,降幅,基线HbA,1c,（,%,）,终点,HbA,1c,（,%,）,*,2.65,-1.62,门冬胰岛素,30 BID,8.7,7.08,5.5,-1.22,8.6,门冬胰岛素,30,基础,+1,次餐时,-1.00,8.6,7.4,7.6,LanScape,2,(n=335),P=NS,7.6,重度低血糖,发生率,(%),#,预混胰岛素类似物,BID,治疗,可显著改善血糖控制且低血糖风险低,预混胰岛素类似物,BID,与基础,加用,1,次餐时胰岛素的疗效和安全性相当,预混人胰岛素疗效不佳转为预混胰岛素类似物,BID,可改善血糖控制,且低血糖风险低,1.Yang,wenying et al.J Diabetes Investig 2016;7 8593.,2.,Guo,XH,Gao Y.Chin J Endocrinol,Metab.2016;32(7):32-9.,中国,3984,1,(,n=344),重度低血糖,发生,(,事件,),终点,剂量,1,-1.32%,8.1%,医生调量,患者调量,-1.32%,8.14%,0.82,U/kg/d,6.82%,6.78%,1,0,-1.6,mmol/l,15.4,mmol/l,门冬胰岛素,50,人胰岛素,50R,15.4,mmol/l,0.69,U/kg/d,13.8,mmol/l,14.4,mmol/l,中国,4058,2,(n=161),P=0