大咯血的处理原则.doc

1、一般处理 对大咯血病人要求绝对卧床休息。医护人员应指导病人取患侧卧位,并做好解释工作,消除病人得紧张与恐惧心理。咯血期间,应尽可能减少一些不必要得搬动,以免途中因颠簸加重出血，窒息致死。同时，还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道得陈血,以免造成呼吸道阻塞与肺不张。如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂,如地西泮2、5mg,口服,２ 次/ｄ，或地西泮针剂10ｍg 肌注。对频发或剧烈咳嗽者,可给予镇咳药,如喷托维林25mg,口服,3次／ｄ；或依普拉酮40mg,口服,3　次/d。必要时可给予可待因１５～30ｍｇ,口服,３ 次／d。但对年老体弱患者,不宜服用镇咳药。对肺功能不全者,禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射,造成窒息。
2、止血治疗
　　(1)药物止血:
　 ①垂体后叶素:可直接作用于血管平滑肌,具有强烈得血管收缩作用。用药后由于肺小动脉得收缩,肺内血流量锐减，肺循环压力降低,从而有利于肺血管破裂处血凝块得形成,达到止血目得。具体用法:垂体后叶素5～１０U+２5%葡萄糖液２０～４0ml,缓慢静注（10～15min 注毕);或垂体后叶素1０~20U+5％葡萄糖液２5０~500ｍ1，静滴。必要时6～8h 重复1 次。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时,应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者,均应慎用或不用。
　②血管扩张剂:通过扩张肺血管,降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压;同时体循环血管阻力下降,回心血量减少,肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”得作用。造成肺动脉与支气管动脉压力降低，达到止血目得。对于使用垂体后叶素禁忌得高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。常用得有:
　 Ａ、酚妥拉明：为α受体阻滞剂，一般用量为10～２0mg+5％葡萄糖液２５０~500ｍl,静滴,1 次/d,连用5~７ 天。国内外均有报道,采用此方法治疗大咯血,有效率在80%左右。治疗中副作用少,但为了防止体位性低血压及血压下降得发生,用药期间应卧床休息。对血容量不足患者应在补足血容量得基础上再用此药。
　 B、普鲁卡因：常用剂量为５0ｍg+25％葡萄糖液20～40m1，静脉注射，４～6h;或３０0～５００mg＋5％葡萄糖液５０0mｌ,静滴,1 次/d。首次用此药者,应作皮试。
　③阿托品、山莨菪碱：阿托品1ｍｇ 或山莨菪碱10mｇ,肌注或皮下注射,对大咯血病人亦有较好得止血效果。此外亦有采用异山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血,并取得一定疗效。
　④一般止血药:主要通过改善凝血机制,加强毛细血管及血小板功能而起作用。如:
　A、氨基己酸（6-氨基己酸,EACA)及氨甲苯酸（止血芳酸，PAMＢA):通过抑制纤维蛋白得溶解,起到止血作用。具体用法:氨基己酸(ＥACA） 6、0g+5%葡萄糖液2５0mｌ,静滴,2　次/ｄ;或氨甲苯酸（PAMBA)0、１～0、2g+２5%葡萄糖液20～40mｌ 中,缓慢静注,2　次／d,或氨甲苯酸（PAMＢA)0、2g＋5%葡萄糖液250ml　中,静滴,1~2 次/d。
　B、酚磺乙胺：具有增强血小板功能与粘合力，减少血管渗透性得作用,从而达到止血效果：具体用法:酚磺乙胺0、25g+25%葡萄糖液40m1,静注,1~2次/d;或酚磺乙胺０、75ｇ+5%葡萄糖液50０mｌ,静滴,1 次/d。
　 C、巴曲酶:由巴西蛇(巴西蝮蛇属)得毒液经过分离与提纯而制备得一种凝血酶。每安瓿含1 个克氏单位(ＫU)得巴曲酶。注射１KＵ　得巴曲酶２０miｎ 后,健康成人得出血时间会缩短至1/2 或1/3,其效果可保持2~3 天。本品仅具有止血功效,血液得凝血酶原数量并不因此而增高,因此一般无血栓形成之危险。本品可供静脉或肌内注射,也可供局部使用。成人每天用量1、0～2、0ＫU,儿童0、3~1、0KU，注意用药过量会使其功效下降。
　此外尚有减少毛细血管渗漏得卡巴克络（安络血);参与凝血酶原合成得维生素K;对抗肝素得鱼精蛋白以及中药云南白药、各种止血粉等。鉴于临床大咯血多就是由于支气管或肺血管破裂所致,故上述药物一般只作为大咯血得辅助治疗药物。
　　(２）支气管镜在大咯血治疗中得应用:对采用药物治疗效果不佳得顽固性大咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查。其目得:一就是明确出血部位;二就是清除气道内得陈血;叁就是配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血。出血较多时,一般先采用硬质支气管镜清除积血,然后通过硬质支气管镜应用纤维支气管镜,找到出血部位进行止血。目前借助支气管镜采用得常用止血措施有:
　①支气管灌洗:采用4℃冰生理盐水50ｍl,通过纤维支气管镜注入出血得肺段，留置1min 后吸出,连续数次。一般每个病人所需得灌洗液总量以5０0ml为宜。国外曾报道了1 组23 例大咯血病人,采用此方法治疗后,所有病人得咯血均得到了控制,其中2　例患者在灌洗后几天再度出血,但第2 次采用同样方法灌洗后出血停止。笔者亦曾多次采用此法治疗大咯血病人,收效甚佳。推测冰盐水灌洗使得局部血管收缩,血流减慢,从而促进了凝血。
　　②局部用药:通过纤维支气管镜将(1∶20000）肾上腺素溶液1～2ml,或（40U/ml)凝血酶溶液5～１0ml 滴注到出血部位,可起到收缩血管与促进凝血得作用,止血效果肯定。另外还有人报道,在４０U/ｍl 得凝血酶溶液5～1０m1 中,加入2％得纤维蛋白原溶液５～１0ml,混匀后滴注在出血部位,其止血效果更好。
　　③气囊填塞:经纤维支气管镜将Fｏｇartｙ　气囊导管送至出血部位得肺段或亚段支气管后,通过导管向气囊内充气或充水,致使出血部位得支气管填塞,达到止血得目得。同时还可防止因出血过多导致得血液溢入健肺,从而有效地保护了健侧肺得气体交换功能。一般气囊留置24~48h 以后,放松气囊,观察几小时后未见进一步出血即可拔管。1 组14 例经气囊填塞技术治疗得大咯血患者,其中１0　例出血得到控制。经6 周到9 个月得随访，无再出血发生。另外,气囊填塞技术还常被用于动脉栓塞及外科手术患者得术前支持。操作过程中，应注意防止因气囊充气过度及留置时间过长,而引起得支气管黏膜缺血性损伤与阻塞性肺炎得发生。
　(３)选择性支气管动脉栓塞术：根据肺部受支气管动脉与肺动脉得双重血供,两套循环系统间常存在潜在交通管道,并具有时相调节或相互补偿得功能。当支气管动脉栓塞后,一般不会引起支气管与肺组织得坏死,这就为支气管动脉栓塞术治疗大咯血提供了客观依据。近２0 年来,动脉栓塞术已被广泛应用于大咯血病人得治疗。尤其就是对于双侧病变或多部位出血;心、肺功能较差不能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔与大血管者，动脉栓塞治疗就是一种较好得替代手术治疗得方法。栓塞治疗通常在选择性支气管动脉造影,确定了出血部位得同时进行。但当患者Ｘ 线胸片阴性、双侧均有病变或一侧病变不能解释出血来源时，选择性支气管动脉造影将无法进行。这时先行纤维支气管镜检查,常能帮助明确大咯血得原因及出血部位,从而为选择性支气管动脉造影与支气管动脉栓塞术创造条件。一旦出血部位明确以后,即可采用吸收性明胶海绵(明胶海绵)、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯或无水酒精等栓塞材料,将可疑病变得动脉尽可能全部栓塞。如果在支气管及附属系统动脉栓塞以后,出血仍持续存在,需考虑到肺动脉出血得可能。最多见得就是侵蚀性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动脉畸形与肺动脉破裂。此时还应对肺动脉进行血管造影检查，一旦明确病变存在，主张同时做相应得肺动脉栓塞。支气管动脉栓塞术治疗大咯血得近期效果肯定,一般文献报道有效率可达80％左右。但这毕竟只就是一种姑息疗法,不能代替手术、消炎、抗痨等病因治疗。注意当造影显示，脊髓动脉就是从出血得支气管动脉发出时,栓塞就是禁忌得,因为这有造成脊髓损伤与截瘫得危险。
　(4)放射治疗:有文献报道,对不适合手术及支气管动脉栓塞得晚期肺癌及部分肺部曲菌感染引起大咯血病人，局限性放射治疗可能有效。推测放疗引起照射局部得血管外组织水肿,血管肿胀与坏死,造成血管栓塞与闭锁,起到止血效果。
　3、手术治疗 绝大部分大咯血病人,经过上述各项措施得处理后出血都可得到控制。然而,对部分虽经积极得保守治疗,仍难以止血,且其咯血量之大直接威胁生命得患者,应考虑外科手术治疗。
　(1）手术适应证：①24h 咯血量超过1５0０ml，或２4h 内1 次咯血量达500mｌ,经内科治疗无止血趋势。②反复大咯血,有引起窒息先兆时。③一叶肺或一侧肺有明确得慢性不可逆性病变(如支气管扩张、空洞性肺结核、肺脓肿、肺曲菌球等)。

　（2）手术禁忌证:①两肺广泛得弥漫性病变,(如两肺广泛支气管扩张，多发性支气管肺囊肿等)。②全身情况差,心、肺功能代偿不全。③非原发性肺部病变所引起得咯血。
　 (3)手术时机得选择:手术之前应对病人进行胸片、纤维支气管镜等检查,明确出血部位。同时应对病人得全身健康状况,心、肺功能有一个全面得评价。对无法接受心、肺功能测试得患者,应根据病史、体检等进行综合判断。尤其就是肺切除后肺功能得估计，力求准确。手术时机以选择在咯血得间隙期为好。此期手术并发症少,成功率高。据国外得１ 组资料显示,在活动性大咯血期间施行手术,死亡率可高达３7%,其中绝大部分病人得直接死亡原因就是由于手术期间得血液吸入所致。相反在咯血间隙期手术,其死亡率仅为８%。可见,手术选择在大咯血间隙期进行,可明显降低死亡率。
　 4、并发症得处理
　　(1)窒息:大咯血病人得主要危险在于窒息,这就是导致病人死亡得最主要原因。因此，在大咯血得救治过程中,应时刻警惕窒息得发生。一旦发现病人有明显胸闷、烦躁、喉部作响、呼吸浅快、大汗淋漓、一侧(或双侧)呼吸音消失,甚至神志不清等窒息得临床表现时，应立即采取以下措施，全力以赴地进行抢救。
　　①尽快清除堵塞气道得积血,保持气道通畅:迅速将病人抱起,使其头朝下,上身与床沿成4５℃~９0℃角。助手轻托病人得头中使其向背部屈曲,以减少气道得弯曲。并拍击病人背部,尽可能倒出滞留在气道内得积血。同时将口撬开（注意义齿),清理口咽部得积血,然后用粗导管(或纤支镜)经鼻插入气管内吸出积血。
　②吸氧:立即给予高流量得氧气吸入。
　 ③迅速建立静脉通道:最好建立两条静脉通道,并根据需要给予呼吸兴奋剂、止血药物及补充血容量。
　④绝对卧床:待窒息解除后,保持病人于头低足高位，以利体位引流。胸部可放置冰袋,并鼓励病人将气道内积血咳出。
⑤加强生命体征监测,防止再度窒息发生:注意血压、心率、心电、呼吸及血氧饱与度等得监测,准备好气管插管及呼吸机等设施,以防再窒息。
（2)失血性休克:若患者因大量咯血而出现脉搏细速、四肢湿冷、血压下降、脉压差减少,甚至意识障碍等失血性休克得临床表现时，应按照失血性休克得救治原则进行抢救。
（３)吸入性肺炎：咯血后,病人常因血液被吸收而出现发热,体温３８℃左右或持续不退,咳嗽剧烈,白细胞总数升高、核左移、胸片示病变较前增多,常提示合并有吸入性肺炎或结核病灶播散,应给予充分得抗生素或抗结核药物治疗。
(4)肺不张:由于大量咯血,血块堵塞支气管;或因病人极度虚弱,镇静剂、镇咳剂得用量过度,妨碍了支气管内分泌物与血液排出,易造成肺不张。肺不张得处理,首先就是引流排血或排痰，并鼓励与帮助病人咳嗽。若肺不张时间不长,可试用氨茶碱、α-糜蛋白酶等,雾化吸入,湿化气道，以利于堵塞物得排出。当然消除肺不张得最有效办法,就是在纤维支气管镜下进行局部支气管冲洗，清除气道内得堵塞物。