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1、河北省沧州中西医结合医院 “三好一满意”活动考核评分细则责任分解 序号 考核项目 编号 考核指标 扣分值 加分值 考核方法 目 标 要 求 计分 方法 扣（加）分 责任人 主管院长 一 医院环境 （扣分值100分） 1 诊室环境 10 现场查瞧 整齐、洁净、安静、舒适、一人一诊室、私密性良好（超声科钼钯室必查） 分为好、中、差，其中好为合格不扣分，中扣5分，差扣1０分。 刘海胜 杨文妹 李培新 林斌 2 病房环境 1０ 整齐、洁净、安静、舒适、温馨、私密性良好、床上用品清洁 刘海胜 李培新 3 候诊
2、环境 1０ 整齐、洁净、安静、舒适、温馨 刘海胜 杨文妹 李培新 林斌 4 办公室环境 10 整齐、洁净、安静、舒适、美观、高雅 李国强 李国强 5 后勤环境 1０ 整齐、洁净、无尘,仓库储物无异味、有序、消防安全规范 刘海胜 李培新 6 食堂环境 10 整齐、洁净、无尘、无异味,不在食堂与病房配餐间以外区域用餐 刘海胜 李培新 7 值班室环境 10 整齐、洁净、无尘、无异味、床上用品清洁 王淑芳 王淑芳 8 厕所环境 10 整齐、洁净、无尘、无异味、防滑 刘海胜
3、 李培新 ９ 庭院环境 10 整齐、洁净、美观、高雅、院区绿化优良,停车有序 刘海胜 马国强 李培新 １０ 引导标识 10 统一、规范、清楚、醒目、易懂、无乱张贴现象 徐福琴 李国强 序号 考核项目 编号 考核指标 扣分值 加分值 考核 方法 目 标 要 求 计 分 方 法 扣（加)分 责任人 主管院长 二 医疗流程(扣分值１20分,加分值30分） １1 预约挂号 20 ２0 现场查瞧预约挂号系统 普通门诊与专家门诊开通4种以上预约挂号方式（其中社区预约挂号方式必须开通)；预约挂号数占专家挂号
4、数≥3０％;社区预约挂号数占预约挂号数≥2０% 未开通扣2０分，少1种预约方式扣5分，专家预约挂号率每减少2%扣５分，扣完为止，社区预约挂号率每增加2％加２、5分，最高加20分. 杨文妹 林斌 12 叫号系统 20 现场查瞧 设自助挂号系统;收费、候诊、发药、检查等窗口等候排队叫号系统完善；挂号、收费、发药、检查窗口患者等候时间≤10分钟 未设自助挂号系统扣２0分；叫号系统一处未设置扣1０分，每发现１例患者等候时间超过5分钟扣1０分，扣完为止。 杨文妹 林斌 13 简化出入院手续 20 查瞧具体措施，现场查瞧 提供预约出院结算服务与分时段办理
5、出院手续得措施；采用信息化手段办理出入院手续;患者出院结算等候时间不超过10分钟 未提供预约结算服务措施扣5分，未分时段扣5分；未采用信息化手段办理出入院手续扣５分；每发现１例患者出院结算等候时间超过１0分钟扣5分，扣完为止. 刘芳菲 王立新 14 门急诊会诊 20 10 实情或模拟检查 设置院内多科联合门诊；急会诊在１0分钟内达到 设置院内多科联合门诊加10分.每发现一起急会诊超过10分钟扣２0分. 康西忠 王元松 15 检查检验报告及时性 20 暗查5名患者 大型医用设备检查项目自开具检查申请单到出具结果不超过４8小时；24小时提供急诊检查检
6、验服务,急诊检验结果回报时间：临检≤30分钟、生化≤６0分钟。 发现１例不达标扣５分，扣完为止。 杨文妹 林斌 1６ 检查检验报告自助服务 20 模拟患者检查 提供自助服务系统与网上查询系统 未提供扣20分，系统不完善扣１0分. 杨文妹 林斌 序号 考核项目 编号 考核指标 扣分值 加 分 值 考核方法 目 标 要 求 计 分 方 法 扣（加)分 责任人 主管院长 三 医疗质量（扣分值20０分） １7 医疗事故与医疗纠纷发生率 ３０ 查医学会鉴定文件与理赔中心赔款记录 医疗纠纷数(事故数)低于出院
7、人数得1、0‰；因医疗纠纷争议发生得赔、补偿款每年不超过业务收入得2‰,无私下赔款 医疗纠纷数（事故数)与赔款数超标得各扣15分;发现私下赔款扣30分。 康西忠 韩洪奎 18 病历质量 20 抽查归档病历20份(其中内、外科死亡病历各２份),运行病历20份 甲级病历率≥95% 每减少2、5%扣5分，扣完为止。 康西忠 王元松 19 合理使用抗菌药物 3０ 查阅制度，抽查运行病历1０份 实施抗菌药物用量动态监测及超常预警及公示制度，开展耐药菌监测 未实施抗菌药物用量动态监测、未实施超常预警、未建立公示制度、未开展耐药菌监测、无分级管理制度、无各
8、级医师使用权限、无围手术期预防性用药规范、无特殊使用管理、无预警干预得发现一处扣5分，扣完为止。 肖莉 韩洪奎 20 抗菌药物占药品消耗比例 ２0 通过ＨＩS系统实时查药品分类账中抗菌药物占药品消耗金额比例 抗菌药物占药品消耗比例≤23％ 每增加1%扣5分,扣完为止。 肖莉 韩洪奎 21 合理临床用血 20 查阅医院临床用血统计表与输血科发血记录统计 自体输血率≥20％(综合医院)与15%（专科医院),成分输血≥95％，红细胞使用率≥９０% 自体输血率每减少1%，成分输血与红细胞使用率每减少5％扣５分，扣完为止。 郭继同 林斌 ２２
9、 护理、护工管理 3０ 抽查10个普通患者与４个普通病房,查瞧资料与现场查瞧 基础护理合格率≥9０%，５0%病区开展规范化护工管理或推行优质护理服务示范工程 基础护理合格率每减少10%扣10分，开展病区每减少10%扣5分，扣完为止。 王淑芳 王淑芳 23 处方管理 2０ 查瞧处方点评制度，抽查５0份处方 开展处方点评,处方合格率≥95％ 未开展点评扣１0分，处方合格率每减少2％扣5分，扣完为止。 杨文妹 林斌 2４ 医疗质量与医疗安全核心制度落实 30 抽查４个科室得病历与疑难危重病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、交接班记录 讨论记录
10、与病历记录相一致，讨论记录详实、符合要求 讨论记录与病历记录不符发现一处扣5分,记录不详或记录内容质量不符合要求扣5分。 康西忠 王元松 序号 考核项目 编号 考核指标 扣分值 加分值 考核方法 目 标 要 求 计 分 方 法 扣(加）分 责任人 主管院长 四 医疗水平（扣分值６０分、加分值1２0分） ２5 科研成果 60 查获奖文件与获奖证书 获得市厅级与省部级奖励 获市厅级一等奖每项得30分,二等奖得20分，三等奖得１0分；获省部级一等奖每项得4０分，二等奖得35分，三等奖得30分,最高得60分。 王红梅 王元松
11、 ２６ 继续医学教育 １0 查立项文件 承担国家级与省级继续医学教育项目均3项以上 不达到不扣分，国家级与省级继续医学教育项目每增加1项分别加5分与3分，最高得10分. 王红梅 王元松 27 科研论文 20 查论文原件 在国家一级期刊上发表论文与SCI收录论文 不达到不扣分,国家一级期刊每5篇与SＣI收录论文每１篇分别加2分与3分，最高得20分。 王红梅 王元松 ２8 技术指标 60 3０ 从医院病案统计室、医院信息系统调取当年及前一年相关数据,根据需要进行现场病历核对 三甲医院须18个达标,专科医院达标数须比省同等级专科医院标
12、准多2个为达标 每减少1个技术指标扣２0分,扣完为止；每增加1个专科加15分，最高得30分。 康西忠 赵雪晴 王元松 李国强 序号 考核项目 编号 考核指标 扣分值 加分值 考核方法 目 标 要 求 计 分 方 法 扣(加）分 责任人 主管院长 五 服务态度（扣分值３0分) 29 医患关系办公室 5 现场查瞧 设立医患关系办公室(病员服务中心）或指定部门统一承担医院投诉管理工作 未设立或未指定扣5分。 康西忠 韩洪奎 30 患者投诉处理制度 １0 查瞧制度,现场查瞧 建立医患沟通制度，公布投诉电话、
13、信箱，指定专(兼）职人员负责接待投诉，投诉渠道畅通，投诉有反馈 未建立制度扣5分，制度不完善扣2、５分,未公布投诉电话或信箱扣5分，投诉渠道不畅通或未反馈扣５分，未指定人员扣5分,扣完为止。 徐福琴 李国强 3１ 信访接待 1５ 询问市卫生局信访部门 到卫生局或其她信访部门、机关投诉例数（仅指当年首次信访)比上年减少3０％ 每增加5%扣10分，扣完为止。 徐福琴 李国强 六 工作效率(扣分值３０分、加分值40分) ３2 平均住院日 20 查医院业务报表 综合医院≤１1天;妇儿医院≤8、2天；中医院≤15天；康宁医院≤60天（干部病房
14、康复病房与老年病房除外) 综合医院每减少0、2天、妇儿医院每减少0、1天、中医院每减少1天、康宁医院每减少２天加１0分，最高得２0分。 康西忠赵雪晴 王元松 李国强 33 平均每床出院人次 20 20 查医院业务报表与财务报表 按实际开放床位计算，平均每床出院人次３５人次 每减少0、2人次扣5分，扣完为止。每增加０、2人次加5分，最高加20分。 康西忠赵雪晴 王元松 李国强 34 手术人次 10 查医院统计报表 比上年度增加5％ 每减少１％扣１0分,扣完为止。 康西忠赵雪晴 王元松 李国强 序号 考核项目
15、编号 考核指标 扣分值 加分值 考核方法 目 标 要 求 计 分 方 法 扣（加)分 责任人 主管院长 七 医药费用 控制（扣分值9０、加分值70分) 35 药品收入占业务收入比例 30 30 查医院财务报表 药品收入占业务收入比例≤48%（中医院不含中药饮片） 每增加1%扣１0分，扣完为止。每减少1%加1０分，最高得3０分。 刘芳菲 王立新 36 出院者均次医药费用 ２0 20 查医院财务报表 增长率为零 每增加（减少)０、２%扣(加）10分。 刘芳菲 王立新 37 门诊均次医药费用 2
16、0 20 查医院财务报表 增长率为零 每增加(减少)0、2％扣(加)1０分. 刘芳菲 王立新 38 廉价药物使用比例 ２０ 查医院财务报表 按《关于下达2０1１年度市级医院使用廉价药物控制指标得通知》 每减少1％扣５分. 刘芳菲肖莉 王立新 韩洪奎 八 实行电子病历与临床路径(扣分值60分、加分值5０分） ３9 电子病历 20 现场查瞧 全面推行电子病历 未推行扣２０分，1/3病区推行扣１5分，2/3及以上病区推行扣10分. 赵雪晴 李国强 40 临床路径 20 2０ 查瞧临床路径分析评估资料及病历 综合
17、医院实施30个以上、妇儿医院、中医院均实施15个以上病种得临床路径管理，每个病种3０例以上（康宁不作要求) 病种数每减少1个扣10分，病例数每减少1例扣5分,扣完为止;病种数每增加1个加10分，最高得20分。 康西忠 王元松 ４1 单病种管理 20 抽查病历 三级综合医院≥8个,妇儿医院≥ ２个，中医院≥４０个，康宁医院不作要求 每减少１个病种扣10分,扣完为止. 康西忠 王元松 ４2 移动查房与移动输液管理 30 现场查瞧 开展移动查房与移动输液管理 1/2及以上病区开展移动查房加1５分，1／3及以上病区开展移动查房加１0分，个别病区开展移动查房加５分.开展移动输液管理加1０分，门诊与病房均开展移动输液管理加15分. 王淑芳 康西忠 王淑芳 王元松
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