脑外伤低钠血症.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重型颅脑损伤后中枢性低钠血症的诊断与治疗,定义,2,中枢性低钠血症是由于中枢神经系统的病变而引起的一组以血钠降低为主要临床表现的临床综合症，又称为低钠性脑病，它包括脑性盐耗综合症（,Cerebral salt wasting syndrome,CSWS,），和抗利尿激素分泌异常综合症（,Syndrome of inappropriate secretion of,antidiuretic,hormone,SIADH,）二种类型，中枢性低钠血症患者中约,50%,见于鞍区手术和重型颅脑,损伤后，约,25%,的患者为原发性。,3,发生率,4,蛛网膜下腔出血急性期低血钠症发生率为,29%,；,垂体腺瘤手术病人的低血钠发生率可高达,35%,；,脑外科手术后,SIADH,的发生率为,28.75%,；,重度颅脑损伤患者中,SIADH,发生率为,33%,；,由于在八十年代前人们将,CSWS,等同于,SIADH,，因此在上述发病率中实际上包括了部分,CSWS,的病人，,黄海能等报道重型颅脑外伤病人中,CSWS,的发生率为,71%,；,霍旭等分析了,100,例神经外科低血钠病人，其中,CSWS,为,8%,。,一般认为,CSWS,的发生率高于,SIADH,。,5,发病机理,6,（一）,SIADH,由于丘脑下部,-,垂体系统受损引起促肾上腺皮质激素（,ACTH,）和抗利尿激素（,ADH,）分泌异常，导致尿钠排出增多，肾脏对水的重吸收增加而引起血钠下降、低血渗透压而产生的一系列神经受损的临床症状，该综合征由,Schwartz,等在,1957,年命名为抗利尿激素不适当分泌综合征，简称为,SIADH,。,SIADH,时可无低血容量、无低血压、无肾上腺功能不全等非渗透压性刺激因素，血浆,ADH,相对于血浆渗透压不适当的升高，血浆渗透压降至阈值以下时仍不能有效地抑制,ADH,的分泌，而,ACTH,则相对,分泌不足。,7,（二）,CSWS,颅脑损伤可破坏含有,ANP,和,BNP,的细胞，同时损坏了血脑屏障从而引起尿钠增多肽的不适当的分泌。此外当急性颅脑损伤时可产生一种内源性钠,-,钾泵抑制因子，称地高辛样物（,DLS,），该物质可作用于肾小管上的钠,-,钾泵，从而使用使钠,-,钾交换减少，尿钠排出增多。,CSWS,最早由,Peters,于五十年代初提出，但在八十年代前人们多将,CSWS,等同于,SIADH,，至八十年代后期越来越多的学者认为,CSWS,的发病原因与中枢神经系统疾病引起心钠素（,ANP,）或,/,和脑钠素（,BNP,）对肾脏神经调节功能紊乱，从而造成肾小管对钠的重吸收障碍有关。,8,体液与电解质,的基本概念,9,体液量在成年男性约占体重的,60%,，,女性为,55%,，,细胞内液在男性为,40女性为,35%,，,细胞外液均为,20%,，,细胞外液的,20%,中，,15%,为组织间液，,5%,为血浆。,10,成年人每日的出入水量维持在,2000-2500ml,。,11,血浆渗透压的计算公式,血浆渗透压（,mOsm,/L,）,=,2,Na,+,+K,+,+BUN/2.8+Glucose/18,血浆渗透压的正常值约为：,300m0sm/L,12,低血钠病人补钠量的计算公式,补钠量（,mmol,/L,）,=,（血清钠正常值,-,血清钠测得值）,体重,0.6,1,克钠盐,=17mmol/L,钠,13,神外病人每日钠、钾和糖需要量,电解质,需要量,钠,50mEq/m,2,/day,钾,40mEq/m,2,/day,糖,100g/m,2,/day,14,常用静脉用液的电解质含量,溶液,渗透压,（,mOsm,/L,）,Na,+,(,mEq,/L),Cl,-,(,mEq,/L),K,+,(,mEq,/L),HCO,2,-,(,mEq,/L),糖,(Gm/L),生理,盐水,308,154,154,5%,糖盐水,560,154,154,50,林格,氏液,273,130,109,4,5%,糖水,252,50,3%,氯化钠,1030,513,513,15,临床表现,16,虽然,SIADH,和,CSWS,二综合征发病机理不同，但在临床上均可见于鞍区手术和重型颅脑损伤后，均表现为低钠血症，临床症状也相似。常见的临床表现有：食欲下降、头痛、易怒和肌无力。严重低钠（,120mmol/L,）或血钠下降过快（,0.5mmol/hr,）时可引起神经,-,肉肌兴奋、脑水肿、肌肉抽动或痉挛、恶心、呕吐、昏,迷、癫痫甚至呼吸停止、死亡。,17,（一）,SIADH,的临床特点,在无生理性渗透压刺激的情况下出现抗利,尿激素的异常分泌；,低钠血症伴有高尿渗透压；,常伴有高血容症（偶为等血容）；,常见于鞍区手术后或重症颅脑外伤后；,18,病因,1,）颅内疾病：脑膜炎，多见于小儿，也可见于结脑患者；,脑外伤：约有,4.6%,的脑外伤病人可出现,SIADH,；,颅内压增高；,颅内肿瘤手术后；,蛛网膜下腔出血后2,）中枢神经系统以外的病变,肺部的恶性肿瘤，尤其是支气管源性的恶性肿瘤；,肺结核；,肺曲霉病,贫血,严重创伤、恶痛、低血压等；,急性间隙性卟啉病；,3,）药物：氯磺丙脲，可增加肾对内源性,ADH,的敏感性；,催产素与,ADH,有交叉活性；,双氢克尿塞、卡巴咪嗪、卡马西平等。,19,（二）,CSWS,由于颅内疾病引起肾性释钠，造成低钠血症和细胞外液减少，动脉瘤性蛛网膜下腔出血时可引起,CSWS,，,CSWS,与,SIADH,不同，前者多伴有低血容量的情况，因此，此时给予限水试验将可能加重血管痉挛，而引,起脑缺血。,20,（三）,CSWS,与,SIADH,的鉴别,CSWS,SIADH,血,ANP,、,BNP,和,EDLS,浓度,上升,正常,血,ADH,浓度,正常,升高,血容量,下降,上升,盐平衡,负,不定,脱水征,有,无,体重,下降,上升或正常,肺毛细血管楔状压（,PCWP,）,下降,（,8mmHg,）,上升或正常,中心静脉压（,CVP,）,下降,(6mmHg),上升或正常,直立性低血压,有,可有可无,21,CSWS,SIADH,血球容积,增加,降低或无变化,血浆渗透压,上升或正常,下降,BUN/,肌酐,上升,正常,血浆蛋白,增高,正常,尿钠,明显增高,增高,血钾,增高或无变化,下降或无变化,血尿酸,正常,降低,尿量,显著增多,减少或正常,补液试验,（输等渗盐水）,症状改善,症状无改善,限水试验,（液体量,700-1000ml/,日）,临床症状加重,血浆渗透压增加，尿钠减少,22,（四）与其他低钠血症的监别,营养性低钠：由于重型颅脑损伤后患者意识障碍，钠的补充不足，同时常给予甘露醇脱水以减轻脑水肿引起钠排出增多而导致血钠下降，对于营养性低钠血症患者通过常规补充钠盐即可得到纠正。,23,中枢性尿崩症引起的低钠血症属于高容量稀释性低钠，由于重型颅脑损伤累及视丘下部、垂体柄和垂体后叶导致,ADH,合成和分泌减少，肾脏尿液浓缩功能下降，大量水分排出后引起的血渗透压升高和高钠血症刺激中渴中枢，最后大量饮水造成高容量稀释性低钠。对于这种由于,ADH,分泌减少引起的低钠血症通过限制入水量同时给予外源性,ADH,（如长效尿崩停或弥凝）控制尿崩和及时纠正高钠血症可避免低钠血症的发生,24,(,五）近年来国内神经外科病人 发生低钠血症情况的报道,作者,时间,病例数,报道题目及病因,发生时间,治疗方法,结果,分型,王成元等,2001,年,15,例,重型颅脑外科和鞍区肿瘤术后脑盐耗综合征,15,例,伤后或术后,6-12,天,水化、补钠,8-14,天后血钠均正常,CSWS,杨少春等,2002,年,5,例,颅脑外伤后脑盐耗综合征的诊断和鉴别诊断,伤后,5-8,天,水化、补钠,2-4,周后血钠正常,CSWS,陈宝智,2003,年,25,例,鞍区手术后水盐代谢失调的治疗,（垂体腺瘤,19例、颅咽管瘤,5,例,、脑膜瘤,1,例）,术后,6,小时,-8,天,水化、补钠,补充,ADH,19,例出院时治愈,4,例永久性多尿,CSWS,SIADH,DI,张征军等,2003,年,12,例,中枢性低钠血症的诊断和治疗,（外伤,8,例、脑溢血,2,例、前交,通动脉瘤,1,例、鞍区肿瘤,1,例）,不详,6,例限水,6,例补钠,7-10,天后,4,例治愈,出院时全部治愈,SIADH,CSWS,陶 蔚等,2003,年,72,例,垂体腺瘤术后低钠血症（,186,例,垂体腺瘤患者中术后,72,例出现低,钠发生率为,38.7%,）,术后,1-14,天,对因治疗,3-7,天后血钠正常,不详,漆松涛等,2004,年,29,例,颅咽管瘤全切术后钠代谢紊乱及,处理（,86,例全切的颅咽管瘤中发,生低钠血症者,29,例，占,33.7%),术后,4-6,天,对因治疗,除,2,例外均治愈,不详,祝 源等,2004,年,562,例,神经外科低钠血症的诊断和处理,486,例利尿引起低钠（,86.5%),46,例补钠不足,(8.2%),18,例,SIADH(3%),11,例,CSWS(2%),1,例肾小管损伤,(0.2%),不详,对因治疗,补钠,补钠,限水,水化、补钠,对症,1,例因低钾死亡,治愈,治愈,治愈,治愈,DI,SIADH,CSWS,其他,25,作者,时间,病例数,报道题目及病因,发生时间,治疗方法结果,分型,程钢戈,2005,年,25,例,鞍区肿瘤术后低钠血症的鉴别诊,断及治疗（鞍区手术后低钠血症,的发生率为,21.4%,，其中,SWS15,例，,SIADH10,例,术后,1-8,天,水化、补钠,限水,14-28,天后恢得正常,1-2,周内恢复正常,DI,CSWS,SIADH,李映良等,2005,年,18,例,小儿重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征,入院,5-10,天,水化、补钠,5-8,天后血钠恢复,CSWS,朱 飚等,2006,年,25,例,重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征的诊治,伤后,5-10,天,水化、补钠,1-4,周后治愈，,4,例死亡,CSWS,贾元光等,2006,年,42,例,中枢性低钠血症的诊断及治疗,（颅脑外伤,35,例、鞍区手术,7,例、,CSWS28,例、,SIADH14,例）,伤后,1-6,天,术后,3-7,天,对因治疗,3,例因脑干损伤死亡,其余在,1-4,周内治愈,CSWS,SIADH,赵建平,2006,年,62,例,老年颅脑损伤后低钠血症的临床,特点及分析,（,CSWS,7,例、,SIADH 4,例、其余,51,例为营养性低钠）,不详,对因治疗,4,例死于原发病，其,余,58,例低钠均纠正,CSWS,SIADH,26,重型颅脑损伤后中枢性低钠的治疗,27,（一）,SIADH,：,急性,SIADH,：,1,）治疗颅脑损伤或其他原发病；,2,）对轻症或无症状者：限水,（成人：,1L/day,，小儿：,1L/M,2,/day,）；,3,）对重症者可给予高渗盐水，,必要时可给予速尿,28,慢性,SIADH,：,1),长时间限水（,1200ml-1800ml/day,）,2),Demeclocycline,(,四环素类药物，,具有部分拮抗,ADH,对肾小管的作用,),150-300mg,口服，一次,/6,小时；,3),速尿,40mg,口服，一次,/,天，,同时饮高渗盐水，,监测并及时纠正碱中毒,4),苯妥英钠,100mg,三次,/,天，,该药可抑制,ADH,的释放；,29,（二）,CSWS,补充血容量，及时纠正休克和贫血，有脱水征象者可补生理盐水或,3%,高渗盐水；,口服补盐,可使用醋酸氟氢松，它可直接作用于肾小管增加对钠的重吸收，但使用时要注意其肺水肿、低钾和,高血压等并发症，用法是,0.2mg IV,；,尿素既可用于纠正,SIADH,，也可用于纠正,CSWS,的低钠，用法是：尿素,0.5g/kg,每,40g,溶于,100-150ml,生理盐水 静脉滴注，,30-60,分钟以上，一次,/8,小时；,生理盐水,+20mEq,KCl,/L,输入速度为：,2ml/kg/hr,直至低钠血症纠正为止。,30,（三）治疗时的注意事项,对于,CSWS,病人要在治疗原发病、纠正低血量容的基础上补充高渗盐水，通常给予,3%,或,5%,的高渗盐水，补钠的量先给计算补钠量的,1/2-2/3,，动态观察血钠的变化，不断根据血钠的变化调整补钠量；,31,由于补钠过快可引起中枢神经系统的脱髓鞘病变（桥脑中心脱髓鞘病变，,CPM,），此时病人可出现假性球麻痹、肢体瘫痪、吞咽障碍、行为改变、认知障碍等，因此尽量将补钠速度控制在使血钠升高,0.7mmol/L/hr,，或使血钠的变化幅,度不超过,20mmol/L/day,；,32,CSWS,病人重度低钠者（血钠,5000ml/day,或,250ml/hr,或,3ml/kg/hr,）时应先在中心静脉压、血钠和血渗透压的监测下补钠，然后适当给予长效尿崩停或弥凝以控制尿量，一旦明确为,SIADH,后应该慎用抗利尿激素类药；,36,重型颅脑损伤后的,CSWS,是由于损伤导致分泌细胞内的,ANP,、,BNP,和,EDLS,直接入血所致，故重型颅脑损伤后,CSWS,持续的时间取决于那些受损的分泌,ANP,、,BNP,和,EDLS,神经元的修复，血中强力排钠因子减少且恢复到正常水平，使肾小管重吸收钠的能力恢复，尿钠减少，血钠回升，达到机体钠盐的生理平衡，因此对重型颅脑损伤后合并中枢性低钠血症者治疗的关键是正确而有效地治疗颅脑损伤。,37,对于重型颅脑损伤后发生中枢性低钠血症患者，经过正确的治疗一般在,1-4,周内均能得到较好的控制，但值得提出的是,CSWS,的病理基础是尿钠排出过多，而低钠血症和血容量不足只是继发性表现，因此,CSWS,的治愈应以尿钠恢复正常为标准，而不是以血钠水平或血容量恢复正常为标准。此外当,CSWS,和,SIADH,患者血钠恢复正常后应巩固治疗,1-3,天；,38,