脑血管病血压管理策略.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,天晴宁,“,高仿,”,羟乙基淀粉,130/0.4,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑血管病血压管理策略,一、背景,二、脑血管病急性期血压管理策略,三、脑血管病恢复期血压管理策略,脑血管病：全球第二位死因（,1990,）,0,5,10,总死亡或寿命损失年,(,YLLs,),的百分比,病因,缺血性心脏病,脑血管病,下呼吸道感染,腹泻性疾病,新生儿期疾病,慢性阻塞性肺部疾病,结核,麻疹,交通事故,气管、支气管和肺部肿瘤,疟疾,先天性疾病,寿命损失年,死亡,1990,年世界卫生组织报告,我国是全球卒中的第一大国,中国,3,个城市的卒中发病率,Stroke,.2006;37:63-68,我国每年新发脑卒中,200,万,人，卒中死亡人数,165,万,人,World Health Organization.Atlas of Heart Disease and Stroke.,,www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en,/,每年因卒中死亡的人数（万）,3,个国家每年卒中死亡人数,中国,印度,俄罗斯,年龄校正的发病率（,/10,万人年）,北京,长沙,上海,0,20,40,60,80,100,120,140,160,0,50,100,150,200,76.1,150,135,165,77,51,高血压是脑卒中最重要的危险因素,不可纠治,年龄,60,岁,脑卒中家族史,男性,曾有,TIA,或脑卒中,可纠治,高血压,LVH,房颤,糖尿病,高脂血症,肥胖,吸烟,American Stroke Association.What are the risk factors for stroke?Available at:,strokeassociation.org/presenter.jhtml?identifier,=4716,干预危险因素一年可以预防的脑卒中病例数,345,100,140,000,86,100,65,800,32,900,0,50,000,100,000,150,000,200,000,250,000,300,000,350,000,高血压,胆固醇,吸烟,房颤,饮酒,*,以每年发生,700,000,例卒中估算,降压治疗对于卒中获益最大,Adapted from Pettigrew,LC Pharmacotherapy 21(4):452-63,2001.,降低卒中复发危险百分比（,%,）,8.7,43,23,31,37,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,氯吡格雷,(CAPRIE),n=6431,噻氯匹定,(CATS),n=1072,普伐他汀,(CARE),n=4159,双嘧达莫,+ASA,(ESPS-2),n=3299,降压治疗,(PROGRESS),n=6105,35-45%,卒中事件,卒中死亡,JNC 7,高血压指南：积极降压达标,显著降低卒中发生和死亡风险,6-10%,Aram V.Chobanian,et al.JAMA 2003;289:2560-2572,2009,年中国高血压控制率仅为,31.1%,合并并发症的患者达标率更低,血压达标标准：,糖尿病或肾病患者血压,130/80mmHg,其他患者,140/90mmHg,开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者,2009,年,4,月,-6,月，共纳入全国,22,个城市，,100,家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科,5186,例高血压患者,总体,伴冠心病,伴糖尿病,血压达标率,(%),0.00,5.00,10.00,15.00,20.00,25.00,30.00,35.00,40.00,45.00,50.00,31.1%,31.3%,14.9%,13.2%,伴肾脏疾病,胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志,2010,年,3,月,伴糖尿病患者,n,577 n,537,缺失,n,20,例（,3.5%,）,血压未控制,88.90%,血压控制,SBP 140 mmHg,DBP 90 mmHg,血压未控制,SBP,140 mmHg,DBP,90 mmHg,PRESS,研究：高血压伴糖尿病,IS/TIA,患者血压达标率仅,11,Neurological Research,2008,Volume 30,May 1,脑血管病急性期和恢复期血压控制原则不同,急性期,挽救缺血脑组织，改善预后,恢复期,减少复发、靶器官损害,科学管理血压,卒中全程规范化管理,一级预防,急性期,二级预防,急性期定义：,一般指,2,周内（多数）,轻者,1,周内；,重者,1,月内。,个体化掌握，适时,启动二级预防！,急诊溶栓,抗血小板治疗,抗凝,神经保护,预防并发症,控制危险因素,控制危险因素,抗血小板治疗,稳定斑块,他汀治疗,抗凝,口服降纤,干预颈动脉,以卒中单元为载体,一、背景,二、脑血管病急性期血压管理策略,三、脑血管病恢复期血压管理策略,脑卒中的血压调控,按照美国高血压指南（,JNC7,）脑卒中后血压应当控制在,160/100mmHg,。,从,PROGRESS,的临床试验结果看出，脑卒中后降压治疗血压,180mmHg,DBP120mmHg,缓慢降压,积极降压,不低于原血压,80%,降压治疗要寻求平衡点,多数学者一致认为,急性脑梗死急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在,1,周内维持在相对较高的水平；,保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立。,急性缺血性脑卒中的血压管理,血压和脑血流调节（,Bayliss,效应）,MAPMAP=DBP+1/3PP,在,60,160,Hg,时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定，保证脑组织血液供应。,Bp220/120mmHg,或,185 mmHg,或舒张压,110 mmHg,是静脉,rt,-PA,溶栓治疗的禁忌证；,专门小组的共识是，除非舒张压,120mmHg,或收缩压,220 mmHg,，否则就不应紧急使用抗高血压药；,目标是,避免对缺血卒中患者进行过度降压治疗,。,Stroke,，,2007,：,38,：,1655-1711,.,AHA,的推荐,血压的处理仍然存在争议。指导治疗的推荐意见的资料是非结论性的或不一致的；,在获得更加确定性的资料之前，一致同意推荐采用谨慎的措施治疗高血压（,级,推荐，,C,级,证据）；,存在需要积极控制血压的其他指征的患者应予以治疗。,Stroke,，,2007,：,38,：,1655-1711,.,AHA,的推荐,对于血压高但其他方面适合接受,rtPA,治疗的患者，溶栓治疗之前应降压至,SBP185 mmHg,、,DBP110 mmHg,（,级推荐，,B,级证据）；,患者接受静脉,rtPA,治疗后至少最初,24h,内维持在,180/105 mmHg,以下水平；,接受其他紧急干预以再通闭塞血管的患者应遵循上述的血压推荐（,级推荐，,C,级证据）,Stroke,，,2007,：,38,：,1655-1711,.,ESO,缺血性卒中和,TIA,治疗指南（,2008,）,不建议在急性缺血性卒中时进行常规降压治疗,建议对以下任一情况患者应给予谨慎降压治疗,反复测量提示极端高压情况（,220/120mmHg,）,严重心衰,主动脉夹层,高血压脑病,中华神经科杂志,2010;43(2):1-7.,有高血压病而无脑血管病,急性脑血管病,主要矛盾,高血压,脑血液灌注,140/90mmH,缓慢地使血压维持在安全的范围内。,年龄、脑血管的危险因素、脑血管病的类型、脑水肿的情况、病前的血压水平、是否颅内外血管的狭窄及其程度,。,急性卒中合并心衰,/,夹层动脉瘤例外,不同年龄组血压管理,55,岁卒中发病时血压容易升高，若,180/110mmHg,，应予降压治疗,55-64,岁，若早期血压,200/110mmHg,，可缓慢降压，,1,周后病情平衡后维持在,160/89mmHg,以下,65-81,岁特别慎重低灌注，分水岭梗死，血管狭窄高发，血压,210/110mmHg可非常慎重地缓慢降压,160/90mmHg,的急性卒中，尽量不降压治疗；处理高颅压,/,抬高床头,/,吸痰,/,导尿,/,静处理后，缓慢降压。,卒中患者血压控制,有卒中,TIA,病史的患者，降压治疗可以减低卒中的复发，同时降低其他心血管风险。,降压治疗对于高血压患者和血压在正常高限患者同样有效，血压的靶值应高小于,130,80mmHg,。,试验表明预防作用主要来自血压下降的本身，因此可以使用所有种类降压药物和各种药物的联合。尽管,ACEI,和,ARB,（合用或不合用利尿剂）的证据较多，但是特定的脑血管保护的降压药物仍需跟多的证据。,目前没有急性期降压益处的证据，研究仍在继续。在更多的证据获得之前，建议降压治疗在病人病情稳定（通常几天）后开始。,在观察性研究中，发现血压水平和认知下降以及痴呆发生相关，降压治疗可以使其发生推迟。,缺血或出血性卒中发生后血压升高，一,般不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患（心肌 梗死、心力衰竭、主动脉夹层）。,如何进行降压治疗,?,血压调控的方法,短暂的,对症处理,Bp 180/95mmHg,不干预血压,持续的,血压超过指南规定的范围，尤其是原有高血压病,抗高血压药,严密监测血压,脑出血,or,脑缺血,脑出血,脑缺血,24-48h,内，,75%-80%,的患者血压升高，低于,5%,的患者出现,SBP120mmHg,有,80%,的患者血压升高，血压的数值高于缺血性卒中,脑的自动调节功能障碍，脑的灌注压随血压变化。降压太积极可以导致脑血流减少、梗死面积扩大、神经功能恶化,血肿扩大或再出血，因此，对于急性期脑出血患者推荐降压治疗,也需要考虑个体化差异，参考病前有无慢性高血压、颅内压,(ICP),、年龄、出血原因和发病时间,由于反应性血压增高常在卒中,1,周后恢复正常，故多主张在卒中,1,周后才考虑加用抗高血压药物，除非患者血压急骤升高而对症处理无效。,急速大幅度的降压往往产生脑缺血损害的后果,每个高血压病患者的基础血压水平不尽相同,加上合并症亦有不同，需依据具体情况选用药物和控制降压程度。,使血压在,24h,内维持稳定，尽量避免血压波动，对于缓解脑卒中症状及防止脑卒中复发均有意义,治疗中，靶器官的保护尤其重要，重点是心、脑、肾等器官,抗高血压治疗需参考以下几方面,头颅,MRI,：,典型分水岭梗死影像表现,女，,52,岁。因,“,突发左侧肢体活动不能,8h,”,入院。高血压病史,10,余年，入院血压,210/110mmHg,DSA,结果,右颈内动脉,C2,段次全闭塞,How to manage her blood pressure during the next 7-10 days,？,Not to treat,？,Treat,？,How to manage her blood pressure during post-stroke,？Treat,？,Target,？,Question?,善于识别特殊类型的脑梗死,分水岭脑梗死,多发颅内外血管狭窄,脑组织的灌注不足,加重原有病情,诱发新的梗塞,慎重降压,过快过低,对卒中患者血管学的评价非常重要！,一、背景,二、脑血管病急性期血压管理策略,三、脑血管病恢复期血压管理策略,中华神经科杂志,.2010;43(2):1-7.,降压作用：,降压达标，平稳，持久,降压达标（,130/80mmHg,）,单药无法达标，或血压,160/100,者应采用联合降压,降压外作用,降压外的额外获益,:,抗动脉粥样硬化作用,靶器官保护,循证医学证据相对充分,伴随内科疾病,有无严重血管狭窄，低灌注！,患者依从性：,服用方便，耐受性好,经济承受能力。,卒中二级预防的降压药物选择原则,Circulation 2006;113;e873-e923.,降低事件风险,对脑血流影响,安全性,药物选择应关注,卒中患者降压药物选择？,脑血流量影响因素,与动脉灌注压成正相关,与脑血管阻力呈负相关,Bayliss,效应：平均动脉压在,60-160mmHg,时脑血管,存在自动调节功能，以保持相对稳定的脑血流量。,血压的调控,降压治疗不会引起脑血流量下降（轻中度血压增高）,脑灌注压,高血压患者,脑动脉阻力,外周动脉压,降压治疗,脑灌注,脑动脉阻力,降压达标是否会影响脑血流,Zhang R et al.Cerebral,Hemodynamics,After Short-and Long-Term Reduction in Blood Pressure in Mild and Moderate Hypertension.Hypertension.2007 Mar 12,降压治疗能增加脑血流量（老年高血压患者）,脑灌注压,高血压患者,脑动脉阻力,外周动脉压,降压治疗,脑灌注,脑动脉阻力,降压达标是否会影响脑血流,Lipsitz,LA,Gagnon M Antihypertensive therapy increases cerebral blood flow,and carotid,distensibility,in hypertensive elderly subjects.Hypertension.2005 Feb;45(2):216-21,降压治疗需要平稳,平稳降压的衡量指标,平滑指数,谷峰比值,晨峰血压控制,血压变异性,CCBs,在卒中二级预防中占有重要地位,Journal of Hypertension 2007,25:11051187,28,个研究，,179122,例患者,ACEI,或,CCB,，,VS,-Blocker,，利尿剂 或安慰剂,预防卒中,：,CCB,优于其他治疗，但,ACEI,无差异,与,SBP,下降有关,提示预防卒中：,CCB better than ACEI,收缩压,舒张压,试验数,事件数,利尿剂,vs,其他药物,-1.4,0.2,15,2255,-,阻滞剂,vs,其他药物,1.4,0.6,13,2004,ACEI,vs,其他药物,0.9,0.4,17,2951,ARB,vs,其他药物,-0.4,0.1,7,1643,CCB,vs,其他药物,-0.4,-0.9,25,4981,脑卒中事件,血压下降,(mmHg),支持特定药物,相对危险度,(95%CI),0.7 1.0 1.4,支持其他药物,0.94(0.82,1.09),1.18(1.03,1.36),1.06(0.94,1.20),0.90(0.71,1.13),0.91(0.84,0.98),Law et al.BMJ 2009,；,338,：,b1665,2009,年最新荟萃分析,CCB,减少卒中优于其他类别,与基线相比，,CCBs,显著降低血压变异性,Webb AJ,et al.Lancet.2010;375(9718):906-915.,荟萃分析：,CCB,血压变异性 优于其他药物及安慰剂,Lancet 2010;375:906-915,关注：对脑血流影响,Hypertension Rea Vol.29,suppl(2006,),只有钙拮抗剂对脑血流无不良影响,ARB,利尿剂,-,阻滞剂,ACEI,CCB,脑代谢,脑循环自动调控下限,脑血流量,降压药,上升；,下降；,无变化,:,关注不良反应小,妊娠、高血钾症、双侧肾动脉狭窄,ARB,妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄,ACEI,肾衰、高血钾症,醛固酮拮抗剂,A-V,阻滞,(2,或,3,度,),心力衰竭,非二氢吡啶类,CCB,快速性心律失常、心力衰竭,二氢吡啶类,CCB,外周血管病、代谢综合征、糖耐量异常、运动员和强体力活动者、慢阻肺,哮喘,A-V,阻滞,(2,或,3,度,),-,阻滞剂,代谢综合征、糖耐量异常、妊娠,痛风,噻嗪类利尿剂,相对禁忌症,绝对禁忌症,二氢吡啶类,CCB,是唯一无绝对禁忌症的降压药物,Giuseppe,Mancia,Co-Chairperson,Guy De Backer,et alEuropean Heart Journal(2007)28,14621536,.,ESC/ESH,2003,高血压指南,JSH,2009,高血压指南,ESC/ESH,2007,高血压指南,CCB,利尿剂,阻滞剂,ACEI,ARB,ACEI,阻滞剂,CCB,阻滞剂,受体阻滞剂,利尿剂,CCB,ARB,阻滞剂,ACEI,Guidelines Committee.J,Hypertens,.2003,21:1011-53,Mancia,G,et al.2007 Guidelines of ESH/ESC,J of Hypertension,2007,25:1105-87,JSH 2009.,Hypertens,Res 2009;32:3107,CCBs,是联合用药的基础,源自,分子特征,药理优势,临床作用特点,更多,心脑获益,络活喜,独特分子结构,真正分子长效,半衰期长达,35-50h,平稳持久控制,24h,血压，改善血压变异性,L/N,双通道阻滞,不兴奋,交感神经,不增加心率,左右旋结构,强效降压，,促进内源性,NO,释放,降压达标；,有效改善动脉粥样硬化,络活喜,：脑卒中,/TIA,患者理想的降压药物,络活喜,:,脑卒中,/TIA,患者理想的降压药物,1,2,3,4,络活喜,显著降低心脑血管事件 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