枸橼酸钠抗凝剂使用参考手册.doc

枸橼酸钠抗凝剂使用参考手册
一)适用患者人群:无枸橼酸钠使用禁忌得CRRT患者
二)操作流程:
STEP 1:机器型号与治疗模式及参数选择(遵照医嘱)
STEP 2:管路预冲及医疗用物准备(遵照医嘱)
STEP 3:常规药品准备:
① 枸橼酸钠抗凝剂(200ml:8g/袋)
② 10%葡萄糖酸钙(Ca-GS)或10%氯化钙(CaCl2)
③ 置换液(处方根据患者调整)
置换液配方
南京军区总院
置换液配方
北京协与医院
0、9%Nacl
3000ml
0、9%Nacl
2000ml
5%GS
170ml
5%GS
5ml
注射用水
820ml
注射用水
500ml
50%MgSO4
1、6ml
25%MgSO4
3ml
10%CaCl
6、4ml
15%KCl
5ml
----
----
10%CaGlu
20ml
5%NaHCO3
250ml
5%NaHCO3
150ml
u NaHCO3调整建议如下:
置换液速度(L/h)
5%NaHCO3速度(ml/h)
2
25-30
2、5
30-50
3
55-65
STEP 4:管路连接
（1） 将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵连接在血滤管路得动脉端,
即血泵前,越接近患者越好。
（2） 将10%葡萄糖酸钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端,
heater
即静脉壶后。
PV

葡萄糖
酸钙
BLD

SAD

V

PA
A

UF

R

枸橼酸钠抗凝剂

SETP5:速度与剂量设定
1） 常规情况下置换液流速2000~3000ml/hr
2） 设定血流速度为:建议100～200ml/min
(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min,如患者生命体征稳定,可逐步增加血流量到150-200ml/min。)
3） 设定枸橼酸钠抗凝剂得初始剂量速度为:CRRT血流速度得2%～2、5%(1、2-1、5倍)
4 设定补钙得剂量速度
• 10%Ca-GS,约为枸橼酸钠抗凝剂速度得6、1%
• 10%CaCl2,约为枸橼酸钠抗凝剂速度得2%
例如:
血液流速(ml/min)
枸橼酸钠抗凝剂速泵速(ml/hr)
10%Ca-GS(ml/hr)
10%CaCl2(ml/hr)
100
120-150
7、3-9、2
2、4-3
120
144-180
8、8-11、0
2、9-3、6
150
180-225
11、0-13、7
3、6-4、5
180
216-270
13、1-16、5
4、3-5、4
SETP6:监测离子钙浓度
1)体外:静脉标本(滤器后补钙前)离子钙维持在0、2～0、4mmol/L
2)体内:动脉标本(外周血或动脉血)离子钙维持在1、0～1、2 mmol/L
• 保持“体外低 体内正常”得钙离子浓度
监测频度:
第一天:开始每2hr监测一次离子钙,共4次;随后每4hr监测一次,共4次;
第二天及以后:每 6–8hr监测一次。
时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1

1
22
23
24
监测点

●

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●
备注:初次使用者建议开始每小时监测一次,随时掌握病人情况。
SETP7:速度与调整
(1)枸橼酸钠抗凝剂输注速度调整
体外离子钙
枸橼酸钠抗凝剂输注速度调整
<0、2mmol/L
↓5ml/hr
0、20 – 0、40 mmol/L
不变
0、41 – 0、50 mmol/L
↑5ml/hr
> 0、50 mmol/L
↑10ml/hr
(2)钙输注速度调整
体内离子钙
CaCl2速度调整
10%Ca-GS速度调整
> 1、45 mmol/L
↓2ml/hr
↓6、1ml/hr
1、21–1、45 mmol/L
↓1ml/hr
↓3、1ml/hr
1、0–1、2mmol/L
不变
不变
0、9–1、0mmol/L
↑1ml/hr
↑3、1ml/hr
<0、9mmol/L
1mg/L推注,
↑2ml/hr
3、1ml/kg推注,↑6、1ml/hr
三） 注意事项:
1)CRRT开始前(2hr内)测定基础离子钙浓度。若离子钙<1、0 mmol/L,考虑在CRRT前补充Ca2+。
2)每次更换输液部位或管路后,1 – 2小时内应监测离子钙浓度;
3)血泵停止数分钟以上,须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内)及钙泵(防止过量钙进入患者体内);
4)任何原因(如诊断、更换导管、 手术、凝血或更换管路等)停止CRRT,在重新开始时,按照停止前得速度设置枸橼酸钠抗凝剂及钙 。
5)适当降低血流量,以降低枸橼酸蓄积与护理负荷
四） 枸橼酸钠抗凝剂使用中可能出现得问题及处理方法
(注:几乎所有枸橼酸钠抗凝过程不良反应得发生都就是由于操作不当所引起得,因此通过及时纠正与合理操作可以避免与处理得。)
1)代谢性碱中毒:
u 主要原因:
• 置换液中5%碳酸氢钠输入过量
• 枸橼酸螯合物进入体内转化为HCO3-
(每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠)
u 处理方法
• 需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位就是否正确, 有无直接进入患者体内
• 调整置换液配方(减少5%碳酸氢钠输注量)以降低代谢性碱中毒与高钠血症得发生
• 保证有效抗凝情况下,降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%,2 ~4小时后测定HCO3—若测定结果仍不正常,再次降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%
• 增加酸负荷:生理盐水(pH 5、4)
2)高钠血症:
u 处理方法
• 需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位就是否正确, 有无直接进入患者体内
• 保证有效抗凝情况下,降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%,2 – 4小时后测定血Na+若测定结果仍不正常,可输5%GS
3)低钙血症
• 没有补充足够Ca2+
4)高钙血症
• 罕见,见于严重肝衰者
5)枸橼酸蓄积(Citrate Lock)
• 总钙增加, 而游离钙不变或降低(总钙/游离钙>2、5)
u 枸橼酸蓄积主要原因
• 枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
u 治疗方法
• 需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位就是否正确, 有无直接进入患者体内
• 适当降低血流量,以降低枸橼酸蓄积与护理负荷
• 降低枸橼酸钠抗凝剂速度或停止枸橼酸抗凝剂10 – 30分钟,然后按照之前70%得速度开始
• 注意就是否忽略大量输血时血浆中得枸橼酸负荷
u 相对禁忌:枸橼酸钠抗凝剂过敏得患者、合并严重肝功能障碍、低氧血症(动脉氧分压＜60mmHg)与/或组织灌注不足、代谢性碱中毒得挤压综合症伤员应谨慎选择枸橼酸局部抗凝。