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胡蜂蜇伤诊疗原则
(2013年10月1日)
一、胡蜂蜇伤得机理。
胡蜂(Ｖesｐoｉdｅａ）隶属于昆虫纲膜翅目细腰亚目针尾组,亦名马蜂、黄蜂、草蜂等,目前全世界已知约有５000多种。胡蜂毒素中包括生物源胺（如组胺、多巴胺等)、激肽、肥大细胞脱粒多肽、神经毒蛋白、磷脂酶A2、透明质酸酶等多种成分,被胡蜂蜇伤后局部伤口可出现疼痛、红肿、丘疹及红斑,或黑钉头似得坏死性病灶，可伴有循环系统、神经系统、泌尿系统等全身多系统得损害,严重中毒者可死亡。
二、胡蜂蜇伤后得一般表现。
(一)蛰伤部位得表现:蛰伤后出现疼痛、肿胀,１2-48小时加重,波及范围扩大,可溃破形成不同大小得溃疡面。
(二)过敏反应：出现在蛰伤后数分钟到数小时,表现为迅速扩大得皮疹、憋闷、呼吸困难、恶心呕吐,部分患者可出现腹泻。部分可出现过敏性休克，就是早期致死得主要原因。
（三)溶血:尿呈茶色到酱油色，腰痛、肾功能改变,后期可表现不同程度贫血。
（四)肾脏损伤：可因毒素直接作用于肾小管或因溶血造成，表现为全身水肿、少尿、肾功能改变。
(五)肝损伤:多由于免疫复合物沉积致肝细胞坏死,表现为肝损伤相关得血清酶升高。
(六)神经系统与心血管系统影响:不同毒素所致得改变不同。
三、一般处理原则。
（一)局部处理:胡蜂不留刺在人体,蜜蜂有可能将刺留在体内。如有刺应用黏性大得胶带拔除,清水彻底冲洗。冰敷对减轻局部反应有效。过敏严重者,可用0、1％肾上腺素０、5ml皮下注射。局部可敷用水调得季得胜蛇药。
(二)肾上腺糖皮质激素:在有严重过敏反应、溶血时使用，对蜂蜇伤得其她影响也有减轻得作用。
（三)血液净化治疗:血液灌流能较好清除血中毒素。重症患者可连续２次灌流治疗。
(四)对症支持治疗：根据患者表现及病情，采取相应得对症支持措施
　四、主要预防方法。
夏秋季就是胡蜂活动较多得季节,多分布在野外植物茂盛得区域,到郊外游玩或去野外工作,要穿长袖衣裤。如与蜂群相遇应尽快躲避，不要主动拍打与驱赶。一旦招惹蜂群,要马上采取保护措施,如躲进建筑内关好门窗、就地趴下减少暴露面积,用衣物或其她膜状物覆盖身体,尤其做好面部、手等暴露部位得保护。如被蜂蜇,检查有无皮肤内得毒刺,发现毒刺应拔除，用清水冲洗伤口。非专业人员不要触动马蜂巢。
五、重症救治原则。
(一)具有以下情况可初步评定为重症患者,需尽早收住院。
生命体征不稳定；器官功能障碍,需要密切监测与(或)器官功能支持治疗;基础疾病严重,蜂蛰伤或其并发症可能影响基础疾病治疗。
(二）各脏器系统功能状态评价。
1.建议采用序贯性器官衰竭评分(ＳＯＦA)系统评价心血管、呼吸、凝血、肝脏、中枢神经系统与肾脏功能（表)。
2.评价脏器系统功能状态得其她表现。
影响循环功能各种类型得心律失常；播散性血管内凝血(DIC）；横纹肌溶解及肌红蛋白尿;上消化道出血。
表  SＯＦA评分系统
SOFA评分
１
2
3
4
呼吸

PａＯ2／FｉＯ2, mmHｇ
<400
＜300
<2０0
＜1０0
凝血

血小板,　x 103/mm3
＜150
＜10０
<５0
<20
肝脏

胆红素, mｇ／dl
1、2-1、9
2、０-５、9
6、0-１１、9
>12、0
心血管

低血压
平均动脉压<7０ mmHｇ
多巴胺≤5或多巴酚丁胺(任何
剂量)ａ
多巴胺>5或肾上腺素≤0、1或去甲肾上腺素≤０1
多巴胺＞15或肾上腺素>０、１或去甲肾上腺素>０、１
中枢神经系统

格拉斯哥昏迷评分
１3－14
１0-12
6-9
<6
肾脏

肌酐, mｇ/dｌ
1、2-１、9
２、0-３、4
3、5-4、9
>5、０
a 肾上腺素能药物至少输注１小时(剂量为μg/kg／miｎ)
(三)治疗原则。
1、 基础治疗措施。
尽快拔除蜂刺；皮肤局部得酸性液(如食醋)处理;充分水化；有专家建议当蛰伤皮肤红肿明显时,可使用氢化可得松200 ｍg/日，疗程３ – 5天。目前尚无法证实上述治疗得有效性,建议根据患者病情谨慎使用。
循环系统得支持治疗：
①适应症:对于组织低灌注得患者,建议根据定量治疗方案进行复苏治疗。组织低灌注定义为初始液体复苏治疗后持续低血压或血乳酸水平≥ 4 ｍｍoｌ／L。
②复苏治疗得目标：最初６小时内得复苏目标应当包括以下所有内容:中心静脉压（ＣＶP）　8–1２　ｍｍＨg、平均动脉压(MAP) ≥ 65 mmHg、尿量≥ 0、5 mｌ／kg/hr、中心静脉(上腔静脉)血氧饱与度（ＳcvＯ2） ≥ ７0%,或混合静脉血氧饱与度（ＳvO2) ≥ 65%
③复苏治疗得措施:
充分液体复苏:初始液体复苏治疗宜使用晶体液(≥ ３０ mｌ/kg);当患者需要大量晶体液复苏时,可考虑使用白蛋白;由于人工胶体液显著增加患者发生急性肾损伤、肾脏替代治疗甚至死亡得风险,建议不要使用或充分考虑风险及获益后谨慎使用。
适时使用升压药物:经过充分液体复苏治疗后若患者仍持续低血压,可以考虑使用升压药物,如去甲肾上腺素；如选择使用多巴胺，应警惕多巴胺引起得快速性心律失常。
必要时强心治疗：如果患者血管内容量充足，平均动脉压满意,但仍存在持续低灌注表现，可以考虑使用多巴酚丁胺或在升压药物得基础上(若已经使用)加用多巴酚丁胺。
当血管内容量充足或没有组织低灌注表现时,可以考虑限制液体入量,避免不必要得容量负荷过多。
２、呼吸系统得支持治疗。
若患者出现急性呼吸窘迫综合征(ARＤS)或其她导致急性呼吸功能衰竭得情况时,应根据病情积极开始氧疗,并及时评估患者得治疗反应。
若需要使用有创机械通气，目标潮气量应设置为6 ｍｌ/kg(理想体重)。
监测患者得平台压力:被动吸气患者初始平台压力应≤３0ｃmH2O;对于ARＤS患者,推荐采用允许性高碳酸血症策略;为减少误吸风险,预防呼吸机相关肺炎,接受机械通气时应保持床头抬高30°。根据患者病情变化,应根据脱机治疗方案,定期进行自主呼吸试验,以尽快撤离机械通气。
３、血液制品输注。
一旦组织低灌注得以纠正，且病情没有心肌缺血、严重低氧血症、急性出血或乳酸酸中毒等特殊情况,成年患者得血红蛋白< 7、0 ｇ/ｄL可考虑输注红细胞。
①若没有出血或没有计划进行有创操作,无需输注新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常。
②当血小板计数≤ １0，0００/mｍ3 (１0 x １0９/Ｌ)时,即使没有明显出血,也应预防性输注血小板;如果患者有明显得出血风险,当血小板计数≤20，000/mm3 （20　ｘ1０9/L)时,应预防性输注血小板;存在活动性出血、手术或有创操作时建议维持更高得血小板水平(≥ 50000/mm3 [50 x １０9/L])。
4、血糖控制。
应根据治疗方案管理血糖,控制血糖水平<10 mｍol/L,采用毛细血管血进行床旁检测可明显高估血糖水平,需要谨慎解读。
5、营养支持治疗。
应根据患者耐受情况,尽可能在48小时内开始经消化道喂养;急性期可实施低热卡喂养;仅当无法进行肠内营养且预计７天内无法恢复时,方可考虑进行胃肠外营养。
6、应激性溃疡得预防。
当患者具有明显得凝血功能障碍并长时间使用机械通气时,有指征进行应激性溃疡得预防;优先选择组织胺H2受体阻滞剂。
7、肾脏支持治疗。
横纹肌溶解患者应充分水化并碱化尿液;出现急性肾脏功能衰竭,严重酸碱与(或)电解质紊乱，利尿治疗无效得充血性心力衰竭,就是肾脏替代治疗得适应症。
８、肾脏替代治疗得适应证。
血流动力学不稳定时优先选择持续肾脏替代治疗而非间断治疗模式,无证据表明肾脏替代治疗或其她血液净化治疗措施通过清除毒素改善临床预后,应根据临床经验与病情,在充分考虑可能并发症得基础上谨慎使用。
９、抗感染治疗。
蜂蜇伤属于非感染性疾病,早期无需使用经验性抗生素,重视各种感染控制措施,有效预防医院获得性感染