食管癌根治术护理查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,食管癌根治术,主讲内容,概述,手术要点,重点,组织学分类,解剖,护理问题,临床表现,诊断,治疗,主要手术步骤,洗手护士配合要点,巡回护士配合要点,护理措施,解剖,前后扁窄的肌性管道,上端：,C6,下缘续咽；,下端：,T11,左侧与胃连 接；,生理狭窄,食管入口处,气管分叉处,膈肌裂孔处,颈段,（,5cm,）,食管入口,-,胸骨切迹,胸段,（,18cm,）,胸骨切迹,-,膈裂孔处,上胸段,：胸骨切迹,-,主动脉弓上缘,中胸段,：主动脉上缘,-,肺下静脉,下胸段,：肺下静脉,-,膈裂孔,腹段,（,2cm,膈裂孔,-,贲门,食管分段,上段,食管入口,-,主动脉弓上缘,中段,主动脉弓上缘,-,肺下静脉,下段,肺下静脉,-,贲门,临床分段,发生于食管粘膜上皮的消化道恶性肿瘤,男性多于女性,我国食道癌发病率居世界之首，占各部位死亡率的第二位,5070,岁最多见,食管癌,发病原因,化学性病因：亚硝胺,生物性病因：真菌,微量元素缺乏：钼、铁、锌、氟、硒,缺乏维生素：,A,、,B,2,、,C,及动物蛋白、新鲜蔬菜、水果摄入不 足,遗传易感性,食管癌前病变：食管慢性炎症、上皮不典型增生、贲门失弛缓症、疤痕狭窄等,不良的嗜好及饮食习惯：酒、烟、茶，粗、热、硬、快及蹲食等习惯,粘膜上皮损伤,修复,损伤,细胞增生活跃,癌变,病理分型,鳞状细胞癌,腺癌,腺角化癌,小细胞未分化癌,临床分型,髓质型,蕈伞型,溃疡型,缩窄型,临床分型,临床病理分期,TX,：原发肿瘤不能测定,T1,：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层,T2,：肿瘤侵及肌层,T3,：肿瘤侵及食管纤维膜,T4,：肿瘤侵及邻近器官,食管癌,TNM,分期,Nx:,区域内淋巴结不 能测定,N0,：无远处转移,N1,：区域淋巴结转移,Mx:,远处转移不能测定,M0,：无远处转移,M1,：有远处转移,贲门、食管淋巴结示意图,颈部、锁骨上,气管旁,隆突下,肺门,肺下韧带,主动脉旁,食管旁,贲门,胃左血管旁,临床表现,早期：,1.,梗噎感,2.,胸骨后烧灼感,3.异物感,4.,可无症状,进展期：,1.,进行性吞咽困难（典型症状）,2.,呕吐,3.,胸背疼痛,4.,体重下降,晚期：,1.,侵犯穿孔：疼痛、呛咳、呕血,2.,神经受累：声音嘶哑,3.,恶病质：消瘦、贫血、低蛋白,4.,远处转移：锁骨上淋巴结、肝脏,诊断,病史：进行性吞咽困难,X,线食管钡餐检查,食管镜检查,食管脱落细胞拉网检查,CT,检查,超声内镜检查,治疗,手术治疗,-,根治性手术,-,姑息性手术,内镜下治疗,-,食管扩张，食管支架,-,内镜下电灼切除、光动力疗法等,化疗：,5-Fu,和顺铂为主,放疗：外放射为主,以手术为主的综合治疗,手术适应证,早期食管癌,中期（,）,颈段,3cm,胸上段,4cm,胸下段,5cm,全身情况好者,中期（,）,病变在,5cm,以上,无明显远处转移,术前放化疗与手术综合,放射复发，无远处转移，全身情况良好者,手术禁忌证,病变侵犯范围大,有远处转移,全身情况差，呈恶病质,手术疗法,左进胸,右进胸：管状胃,三切口,手术疗法,1,、肿瘤切除率：对奇静脉和主动脉弓水平有外侵的肿瘤，,右进胸切除机率较高,2,、手术创伤：右进胸增加了腹部切口但有利于对腹腔淋巴结,的清扫；左进胸不需加腹部切口，但切开膈肌,对呼吸功能有一定损害，亦不利于对腹腔淋巴,结的清扫,3,、淋巴清扫：右进胸对胸段食管显露好，便于食管旁淋巴结,的清扫,左、右进胸比较,全胃与管状胃,全胃,管状胃,胃的动脉血供,胃短动脉,胃左动脉,胃右动脉,胃网膜右动脉,淋巴结,胃的血管网,胃左动脉,胃右动脉,胃短动脉,胃网膜左动脉,胃网膜右动脉,管状胃,管状胃：以胃底最高点处小弯侧,1-2cm,作为起点，于胃右动脉近幽门侧,2-3cm,分支处切断胃右动静脉及所属小网膜所有组织，以该点作为,“,管状胃,”,裁制的终点，以直线切割缝合器切除至少,1/3,的胃组织，仅保留胃大弯部制成,“,管状胃,”,，管状胃外径约,4-6cm,为宜,管状胃优点,1,、可以有效延长胃的长度，消除吻合后吻合口张力,2,、管状胃上窄下宽，形态上更接近原食管及胃,3,、管状胃易置于食管床，其扩张程度较小，对心肺压迫较轻,4,管状胃在胃血供不变的情况下切除胃小弯侧和贲门，使原来供应该区域的血液重新分配，使残胃血供更为丰富，有利于吻合口愈合,5,、减少胃泌酸组织，使胃泌素水平下降，术后反流少，反流性食管炎发生率降低，应激性溃疡发生率低,6,、管状胃切除贲门、胃小弯及所属淋巴结，可减少术后癌肿复发率,成本高,手术步骤,1,、平卧位：腹部胃游离、淋巴结清扫及管状胃成形,2,、左侧卧位：食管游离、淋巴结清扫,剑突水平与腋中线交界处,1cm,小切口：观察镜,腋前线第,4,肋间或第,5,肋间,3cm,小切口：主操作孔,腋后线第,6,肋间,1cm,切口：次孔,3,、吻合：于主操作孔内吻合,颈段：左胸锁乳突肌前缘切口分离拿出食管近断端，将管状胃经右胸食管床拉至颈部行胃,-,食管吻合,洗手护士配合要点,术前访视,器械,准备齐全,超声刀的正确安装、使用,术中无菌操作,熟练配合，节省手术时间，减少并发症的发生,巡回护士配合要点,术前访视,器械性能的检查、准备,配合麻醉师实施麻醉,正确安放手术体位,正确连接腔镜器械，调节参数,术中加强观察,患者的保温,标本的正确处理,妥善固定引流管,可能出现的护理问题及措施,恐惧、焦虑：与环境改变，对手术的担忧有关,有皮肤完整性受损的危险：与手术时间长及 体位摆放有关,疼痛：与手术切口有关,有灼伤的危险：与电外科仪器的使用有关,有低体温的危险：与手术暴露有关,可能出现的护理问题及措施,有体液不足的危险：与切口暴露与输液不足,有关,有感染的危险：与手术切口、抵抗力下降、,留置导尿有关,潜在并发症：出血；肿瘤细胞种植转移；乳糜胸；吻合口瘘,恐惧、焦虑：与环境改变，对手术的担忧有关,术前访视，介绍手术室环境，耐心解答病人提出的问题,介绍医生资质，介绍成功病例,病人进入手术室后热情接待病人，多与病人交流，尽量满足病人的要求,有皮肤完整性受损的危险：与手术时间长有关,正确安置体位，骨突处安置软垫,术中加强观察,避免皮肤接触潮湿、金属物品,疼痛：与手术切口有关,术前做好解释安慰工作，告诉病人疼痛与精神心理因素的关系,协助麻醉师实施麻醉,教会病人转移疼痛的方法,术后连接好镇痛泵，并教会其正确使用,导尿管、引流管固定好，防止牵拉引起的疼痛,注意切口敷料干燥，避免感染加重疼痛,有灼伤的危险：与电外科仪器的使用有关,术前检查仪器的性能，保证其完好,正确安放负极板，保证电流回路的通畅,避免病人肢体接触金属,术中加强巡视,不盲目加大电刀功率,手术结束后，检查病人皮肤，做出正确评估,有低体温的危险：与手术暴露与大量冲洗液的应用有关,术前安放好手术体位后，注意病人保暖,术中熟练配合，尽量减少手术时间,冲洗液温度控制于,40,42,输液适当加温,术中加强观察和监测,适当使用加温装置，如变温毯等,有体液不足的危险：与手术暴露与输液不足有关,熟练配合，减少手术时间,术中加强观察，评估尿量，及时补液,正确的输血与输液,配合止血,有感染的危险：与手术切口、抵抗力下降、留置导尿有关,术前,30min,应用抗生素，超过,3h,加用抗生素,术中严格控制参观人数,术中严格各项无菌操作,固定好导尿管和引流管，防止逆流,保持引流通畅,保持敷料干燥，防止感染,潜在并发症：出血；肿瘤细胞种植转移,正确配合，及时止血,及时输血、输液,加强无瘤操作,小结,预,防,开展卫生宣教,开展普查普治,早期诊断及处理,严密随访高危人群,Thank You!,