新生儿CPAP-课件(PPT讲稿).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,CPAP,的临床应用,樊旭慧,机械通气的问题,1,、气体是被迫进入肺部而不是吸进去的,2,、气管插管通过咽部，降低功能残气量,FRC,3,、增加了气流和呼吸阻力,4,、对上气道造成损伤并增加感染的风险,5,、限制了婴儿对呼吸的控制,机械通气的问题,6,、任何形式的正压机械通气(即使短暂)都有,引发相关炎症链的可能性并,导致慢性肺疾病,（,CLD,）,CPAP,概念,持续气道正压呼吸,Continus,positive airway pressure,（CPAP）,在呼气相保持气道正压,防止肺泡萎陷,德国,Stephan nCPAP,B,A,二、,CPAP,的作用原理,1、增加跨肺压,使气道持续保持正压，间接增加跨肺压,2、增加功能残气量，扩张肺泡,通过重新扩张萎陷的肺泡，增加功能残气量，改善氧合,CPAP,原理,适当的,CPAP,可以稳定肺泡，改善肺顺应性,调高,CPAP,：肺泡实变，肺水肿,NRDS，,一般 5 6,cmH,2,O,肺出血，一般 6 8,cmH,2,O,早产儿，尤其是超低体重儿,CPAP,不能太高！,由于肺泡过度扩张，肺顺应性不好,导致容量损伤,血流动力学受影响,肺泡扩张度适当，,FRC,正常，肺顺应性最好,由于肺不张,FRC,较低，肺顺应性差，导致低氧血症,A,B,C,肺容量与肺顺应性的关系,容量,压力,TLC,适当的,PIP,适当的,PEEP,COP,CCP,FRC,P,V,V,T,P,氧合良好,FiO2,较低,肺损伤减少,PEEP:Friend or Foe?,PEEP,维持肺泡稳定,改善通气,/,血流比值,降低肺表面活性物质消耗，预防肺不张损伤,适当的,PEEP,能防止肺损伤,过高的,PEEP,会导致血流动力学障碍和肺气肿，促进肺容量损伤,CPAP,的作用原理,CPAP,压力可传送至肺泡，在呼气末期维持正压以避免肺泡塌陷,CPAP,不仅可避免肺泡塌陷，还可促使已塌陷的肺泡重新扩张,CPAP,可减轻肺间质水肿，改善肺顺应性，增加肺泡面积，减少肺内分流,CPAP,的作用原理,3、减少肺表面活性物质消耗,肺泡萎陷时肺泡面积减少，,PS,消耗增加,CPAP,通过扩张肺泡，减少,PS,消耗,4、减小气道阻力,CPAP,可减轻上气道和小气道塌陷,使整个气道阻力减小,CPAP,的作用原理,5、减少呼吸做功,CPAP,使肺泡扩张，肺内气体容积增加，减少肺内分流，改善通气/血流比值，,气体交换效率提高,因而，呼吸运动所需能量减少,CPAP,的作用原理,6、增加呼吸驱动力,CPAP,可通过刺激,Hering,-,Breuer,反射和肺牵张感受器的剌激，,稳定胸廓支架，防止胸廓塌陷，,提高膈肌的呼吸功效，,增加呼吸驱动力，使自主呼吸有规律,CPAP,的作用原理,7、胸部震动,水封瓶或气泡式,CPAP,所产生的气泡可使患儿胸部在高频率下震动，达到与高频通气相似的治疗效果,意 义,1、鼻塞法,CPAP,可避免气管插管,2、减少机械通气应用,3、减少院内感染，减少并发症,4、提高早产儿存活率,5、是新生儿最基本的呼吸管理技术,三、,CPAP,方式,1、水封瓶,CPAP,（,Bubble,nPCPAP,）,提供气道正压，在婴儿胸部产生一个小的振荡，频率为,15-30,Hz,Lee,等认为，与标准,CPAP,比较,bubble CPAP,降低呼吸速率和每分通气量，没有明显地提高,PCO2,三、,CPAP,方式,水封瓶,CPAP,三、,CPAP,方式,简易法水封瓶,CPAP,但有三个明显的缺陷：,（,1,）压力调节不准确、不方便，可发生气胸,（,2,）吸入氧浓度太高，不能调节,（,3,）无加温湿化功能，气道干燥,CPAP,方式,2、专用,CPAP,仪,有许多优点：,（,1,）压力和吸入氧浓度可根据需要准确调节,（,2,）具有加温湿化功能,（,3,）能明显提高治疗效果,（,4,）对早产儿非常适用，可用于超低体重儿,1,CPAP,压力监测与机械死腔,压力监测,机械死腔,双管路呼吸机,内置(稳定,可靠),无,单管路呼吸机,外置(不稳定,易乱报警),有,2.,手动通气功能（,MCV）,：,手动通气(,MCV),通过分别精确设置吸气平台压(,IP),和呼气平台压(,PEEP),进行手动双水平机械通气.,一方面在临床突发事件时可进行无创有创通气,起到抢救作用.,保障,CPAP,治疗的安全性,.,另一方面,在,CPAP,治疗过程中,间歇性进行控制双水平无创正压通气,有助于扩张肺泡和小气道,达到消除肺泡塌陷及局部灌注不足的临床意义,保障和改善,CPAP,治疗效果.,3.一体化加温湿化器及加热保温呼吸管路系统,Stephan,加温湿化系统可维持吸入气体相对湿度在7595%，温度范围在3537,C。,由于新生儿不显性失水（,IWL）,及伴随,CPAP,治疗的过程中还须进行光治疗或远红外辐射治疗，,Stephan CPAP,呼吸机中配备了全程的加温湿化呼吸管道。能够,保障湿度、温度精确恒定,，除清除呼吸管路中的冷凝水外，还能减少,呼吸死腔,，增加肺顺应性及减少气道阻力的功效。,4、同步触发功能,同步触发,CPAP,触发自主呼吸,更加适合于早产儿,CPAP,方式,3、呼吸机,CPAP,功能,利用呼吸机上的,CPAP,功能,通过鼻塞或气管插管与患儿连接,但气管插管可增加气道阻力使呼吸功增加,不宜长期使用,四、,CPAP,与病人的连接,1、鼻塞,CPAP,鼻塞,CPAP（,nCPAP,）,最常用，鼻导管有直式和弯式,放置于鼻腔内的导管长度约0.51.0,cm,鼻塞的固定方法非常重要,常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来,鼻塞,CPAP,优点,（1）容易安装，所需设备少,（2）避免了气管内插管引起的并发症,（3）方便护理和治疗,（4）当压力过大时气体可,从口腔逸出,鼻塞,CPAP,缺点,（1）可引起鼻部损伤，局部压迫性坏死,（2）不易固定,（3）压力比较大(10,cmH,2,0),时，气体从口腔逸出，,影响呼气末压力，哭闹时不能保持气道压力,（4）需要高流速，可使吸入气体变冷变干,（5）吸入气体湿化不够，使分泌物变干堵塞管腔；,（6）易吞入空气而导致腹胀，应放置胃管排气,3、气管插管,CPAP,（1）,最有效的方式,可把压力直接送到气道，,保证气道内压力和氧浓度，,（2）插管容易固定，不会漏气,（3）采用低流量给氧即可，适用于需要较高,CPAP,压力的患儿,（4）在,CPAP,无效时能迅速改用呼吸机治疗,气管插管,CPAP,缺点,（1）是一种侵入性治疗方法,（2）可引起呼吸道急性损伤或感染,（3）限制患儿呻吟,（4）呼出气流必须通过气管内导管,阻力增加,呼吸功也随之增加,（5）已被经鼻,CPAP,所代替,五、适应症,CPAP,主要适用于有自主呼吸，符合以下情况,:,1,、呼吸频率增快、三凹征、呻吟,2,、在,Fi0,2,0.5,时，,Pa0,2,50mmHg,PaC02 60-70mmHg,3、胸片为弥漫性透亮度降低，细颗粒阴影，,多发性肺不张、支气管充气征、肺水肿、,毛玻璃样改变和肺膨胀不全,六、,CPAP,的临床应用,1、治疗,NRDSNRDS,患儿肺顺应性降低，引起肺泡萎陷，功能残气量、动脉血氧分压下降,CPAP,的作用机制主要是使肺泡稳定扩张,增加肺功能残气量,改善氧合,1、治疗,NRDS,轻度和中度,RDS,可以使用,nCPAP,一般开始应用的气道压力为,46cmH,2,0,如病情需要可每次调高,12cmH,2,0,一般不超过,8 cmH,2,0,欧洲推荐方案（2003）,GA 30%，,胸片模糊,给,PS,治疗，100,mg/kg,七、禁忌症,1、肺气肿：肺气肿患儿肺泡已明显扩张，,如再增加气道正压，有使肺泡破裂的危险,2、气胸：应用,CPAP,可使肺泡破裂处加大或,更不易闭合,3、腹胀：,CPAP,可抑制胃肠蠕动使胃肠胀气，气道正压可将气体压向胃内，引起腹胀,禁忌症,4、局部损伤,面部、口腔、食道和颅骨近期做过外科手术,或受过外伤；,急性鼻窦炎、鼻出血,已知或怀疑有鼓膜破裂或其他耳部疾病,禁忌症,5、相对禁忌症,使用,CPAP,时心搏出量减少,休克、循环血量不足时慎用,颅内压力(,ICP)2OmmHg,要慎用,体重小于 750 克的早产儿,八、,CPAP,的使用方法,1、预调参数,将最初压力调到,46cmH,2,0,供气流量应大于通气量的3倍，,即68,ml/kg,呼吸次数/,min 3,一般供气流量为 57,L/min，,FiO,2,与给,CPAP,以前相同,1015 分钟后测定血气，同时监测病情变化,2、调节方法,用,CPAP,后,Pa0,2,仍低，可逐渐增加压力,每次以,12cmH,2,0,的梯度提高,最高压力不宜超过 8,cmH,2,0,同时可按0.050.10 的幅度提高,Fi0,2,也可将压力保持在,56cmH,2,0,不变,仅提高,Fi0,2，,使,Pa0,2,达到,5080mmHg,2、调节方法,若,Pa0,2,不能维持,5OmmHg,以上，改用机械通气,若,Pa0,2,持续稳定，应逐渐降低,Fi0,2,每次递减 0.05,当,Fi0,2,0.40,时，,Pa0,2,仍维持在,5080 mmHg,可按每次,l cmH,2,0,的梯度递减压力,直至降低到,23 cmH,2,0,3、,CPAP,的撤离,当,CPAP,为,23cmH,2,0,病情稳定及血气保持正常1 小时以 上,可撤离,CPAP，,改用头罩吸氧,Fi0,2,调高 0.050.10,以维持正常功能残气量,防止,Pa0,2,降低,然后根据患儿病情及血气情况，缓慢降低,Fi0,2,直至呼吸空气后，撤去头罩,对,CPAP,管道给予细致的要求,定期检查鼻塞位置和保持不要压迫鼻中隔,鼻腔和口/咽部要每,2-4,小时进行吸痰,婴儿体位经常改变,CPAP,管路每周一换,并发症及其防治,肺气压伤的发生，与,CPAP,压力直接相关,也与患儿的基础疾病的病理特点密切相关,使用,CPAP,时,应动态监测病情变化,根据肺部病变情况及肺顺应性变化,及时调整,CPAP,压力,预防和减少气压伤的发生,并发症及其防治,2、腹胀：,经鼻塞或鼻咽,CPAP,治疗的新生儿,由于容易吞入空气而引起腹胀,严重者可阻碍膈肌运动而对呼吸造成影响,腹胀在出生体重较轻的早产儿尤其多见,可能与早产儿肠蠕动功能不成熟有关,为防止 腹胀,可置胃管排气,并发症及其防治,3、鼻粘膜损伤,鼻塞固定过紧,可压迫鼻粘膜,引起局部粘膜和皮肤损伤,为减少鼻粘膜损伤,应做到精心护理,注意鼻塞不要固定过紧,并定时检查鼻塞位置是否正常,并发症及其防治,4、二氧化碳潴溜,由于,CPAP,增加气道阻力,使,CO2,排出困难,可会发生,CO2,潴溜,并发症及其防治,5、对心血管功能的影响,一些,CPAP,系统依赖高呼出阻力的阀门来提高正压,尽管这样可以提高动脉血氧,但它也可以发生“气体陷闭”和降低肺的顺应性,并发症及其防治,如,CPAP,过高,胸腔内的压力也随之增加,可使血流淤积在肺的毛细血管床中,肺过度膨胀也可以使肺血回流到右心室减少,肺血管阻力增加,引起心输出量减少,血流通过卵圆孔发生右向左分流,并发症及其防治,6、对肾功能的影响,若,CPAP,压力过大,可导致胸内压增加而使心输出量减少,循环血液发生重新分配,使肾脏血流量减少,对肾功能造成影响,并发症及其防治,CPAP,过高可使肺泡过度扩张,降低了肺顺应性和肺泡通气,影响静脉回心血流量和心搏出量,反而使血氧分压减少和二氧化碳潴留,当,CPAP,过高,吸人氧浓度大于 0.6,Pa0,2,50mmHg,应给予机械通气,谢谢,