健康保险与健康管理.ppt

版权所有,HNUCM,人文信息管理学院 邹 健,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,版权所有,HNUCM,人文信息管理学院 邹 健,Click to edit,Click to edit,版权所有,HNUCM,人文信息管理学院 邹 健,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,人文信息管理学院 管理系,*,管理 保险 营销,健康管理师培训之,2012.04.08,相关学术成果,课题,:,1,国家中医管理局,中医医疗机构市场定位研究,2,教育部社科规划基金,竞争性医疗服务供给研究,3,湖南省哲学社科基金,“,两型社会”建设背景下医疗保险机构职能转变研究,4,湖南中医药大学青年教师基金,公立医院法人治理结构研究,5,湖南省卫生厅,中医药在湖南省新医改中的作用与成效研究,6,湖南省哲学社科基金,科学发展观与社会救助制度的转型研究,论文,:,1,中医院市场定位的两难选择及其对策,J.,医学与哲学,2005,2,简论医疗保险机构基金投资运营的法律解析与模式构建,J.科学管理，,2011,著作,:,1,看病不再难,M,长沙,:,湖南电子音像出版社,2012.03,2,卫生法学,M,北京,:,中国中医药出版社,2011.01,3,亚健康产品营销,M,北京,:,中国中医药出版社,2010.06,4,执业医师资格考试全真模拟试卷丛书,M,太原,:,山西科技出版社,2010.08,健康保险与健康管理,健康管理服务与营销,4,健康保险的历史,1,2,我国的现状与发展趋势,3,健康保险与健康管理,5,健康保险的概念与原理,本节小结,健康保险与健康管理,6,商业健康保险的起源,铁路运输增强了对健康风险保障功能的需求,铁路运输经常出现重大人员伤亡，意外伤害医疗保险应运而生,第一张商业健康险保单,于,1848,年由英国,伦敦铁路旅客保险公司,签发,第一张健康个险,：,19,世纪中叶,美国,签发的，补偿医疗费用,第一张健康团体保单,于,1910,年由,美国,签发,健康保险的历史,商业健康保险的发展,个人健康险：,1699,年,第一家相互保险公司,The Life Assurance and Annuity Association,在伦敦设立,19,世纪,商业人寿保险公司进入繁荣发展时期，概率论和数理统计等学科和生命表等精算工具出现,团体健康险：,20,世纪初，团体保险保障在欧美出现,1929,年,最早的私营健康保险组织在美国出现,蓝十字（,Blue Cross,蓝盾（,Blue Shield,）,1973,年,健康维持组织法案,HMOs,、,PPOs,、,EPOs,、,POS,健康保险的历史,社会医疗保险的历史,政府开办社会医疗保险，商业保险与社会保险互动发展,1883,年,，世界上,第一部社会保险法,企业工人疾病保险法,（德国俾斯麦时期）出台。,英国,：,1945-1948,年,家庭津贴法国民保障法国民卫生服务法,；,1948,年宣称建立,“福利国家”,商业健康险的补充作用，得以在社会医疗保险的“庇护网”下发展,健康保险的历史,4,健康保险的历史,1,2,我国的现状与发展趋势,3,健康保险与健康管理,5,健康保险的概念与原理,本节小结,健康保险与健康管理,广义的健康保险（,HEALTH INSURANCE,）,是指参保人在保险期间，因疾病、分娩、残疾或死亡等健康异常时，出现经济损失，保险人按照合同约定给予经济补偿，包括间接损失如工资收入损失、生活费用损失，直接损失如因就医支付的医疗费用而带来的经济损失等，及提供预防、保健、康复等服务。美国习惯上把健康保险与伤害保险合并起来，称为伤害健康保险,。,狭义的健康保险（,MEDICAL INSURANCE,）,通常称为,“,医疗保险,”,，主要指补偿医疗费用损失。,健康保险的概念与原理,健康保险的概念,考点：什么是健康保险？,健康保险,是以人的身体健康为标的，是对因疾病或意外伤害所发生的医疗费用或因疾病或意外失能所致收人损失的保险，同时健康保险还包括因年老、疾病或伤残需要长期护理而给予经济补偿的保险。,健康保险的概念与原理,提供保险,购买保险,控制费用 提供 购买,业务合作,医疗 医疗,服务 服务,保险服务供方,双重服务的,需方,医疗机构,健康保险的概念与原理,*健康保障体系的构成,健康保障体系,社会医疗保险,商业健康保险,个人负担,健康保险的概念与原理,*国际上健康保障体系的形式,国家（政府）医疗保险模式,英国,社会医疗保险模式,德国,商业健康保险模式,美国,其他医疗保险模式,如新加坡,健康保险的概念与原理,健康保险的分类,社会医疗保险,：,国家实施的基本医疗保障制度，是为保障人民的基本医疗服务需求，国家通过立法形式强制推行的医疗保险制度。,全民健保、政府主导型、社会主导型,商业健康保险,：,被保险人在自愿的基础上，由商业保险公司提供的健康保障形式。被保险人根据自身健康保险的需求，在市场上自由选择保险公司，通过与其签订保险合同，获得健康保险保障。,健康保险的概念与原理,商业健康保险的分类,与原理,健康保险管理办法,（保监会,2006.09.01,）,第二条：,“,本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收人损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的,保险,”,。,中国,目前的,商业健康,保险,，,按,保障范围,不同可划分为,4,类，即,疾病保险,、,医疗保险,、,失能收人损失保险,和,护理保险,。,健康保险的概念与原理,我国商业健康保险的类型,疾,病保险,指以发生约定疾病为给付保险金条件的保险。多数是,1,年期以上的长期保险或终身保险,，它依据疾病在不同性别和不同年龄组发生概率制定费率。,医疗保险,（,医疗费用保险,）,是指对被保险人在接受医疗服务时发生的费用进行补偿的保险。通常为,1,年期或,1,年以内的短险,。,失能收入损失保险,指以因疾病或意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件的保险。,护理保险,指以因发生约定的日常生活能力障碍导致需要护理行为为给付保险金条件的保险。,健康保险的概念与原理,*,商业健康保险提供的保障和服务范围包括以下几个方面：,1,基本医疗保障不报销的医疗费用,如：城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额，基本医疗保障不报销的自费药品和诊疗项目等,2,其他健康保障支出,如：医疗保险之外的疾病保险、护理保险和失能收入损失保险服务等,3,疾病前、诊疗中和康复期的全程健康管理服务,如：健康咨询、健康评估、慢性病管理、诊疗绿色通道等服务,健康保险的概念与原理,商业,健康保险的原理与方法,险,种,设计,：,保险,标的、保险责任、保险费率、保险金额、保险,期限,产品设计原则,：,市场、简明、互补、平衡等,涉及要素,：,包括投保范围、保险责任、责任免除、保险期间、续保、保险费、投保人解除合同的处理、核保和理赔。,商业,健康保险的精算,工作,：,费率,制定,（,定价,）、,赔,付率,计算,、,准备金提取,定价,的,基本要素,：,索赔总额、费用、等待期、免赔额、保单续保率和失效率、利率和安全余量等。,等价,和,公平,是商业健康保险费率制定的,两大,基本原则,健康保险的概念与原理,社会医疗保险的特点,强制性、互济性和补偿性,筹集,_,“,现收现付,”,、支付,_,“,以收定支、收支平衡,”,强调权利与义务相对应,与就业和收人相关联，保障人群多是从部分产业工人开始，逐步扩大到全体社会成员。,依法设立社会化管理的医疗保险机构作为,“,第三方支付,”,组织,待遇水平根据医疗保险基金的支付能力确定,健康保险的概念与原理,社会医疗保险的主要政策,参保范围,：,通过法律强制实施,以,防止出现逆向选择的风险，保证不同收人和不同健康状况的人员能够在同等条件下参加保险，同时保证医疗保险基金有足够的抵御风险和互济的能力。,资金来源,：,征收医疗保险费,待遇标准,：,社会医疗保险的待遇包括医疗服务的范围及其医疗保险基金支付的标准。在不同的国家，由于经济社会发展水平和医疗保险的筹资水平不同，社会医疗保险的待遇水平差别比较大。,医疗费用的支付方式,：,“,第三方支付,”,，由社会医疗保险经办机构与医疗机构结算。,管理和经办,：,系,依法设立的公共管理机构，不以盈利为目的,健康保险的概念与原理,22,*,商业健康保险是社会医疗保险的必要补充,社 保 商 保,保障内容,较单一 灵活多样,保障性质 基本,补充,保 费统一制定 合理定价,加入方式 强制 自愿,服务和管理水平 一般好,医疗服务提供 限制多 限制少,商业健康保险与社会医疗保险共筑社会保障体系，相互依存和作用，共同发展,健康保险的概念与原理,4,健康保险的历史,1,2,我国的现状与发展趋势,3,健康保险与健康管理,5,健康保险的概念与原理,本节小结,健康保险与健康管理,试点阶段,（,-1994,）：,产品简单、业务量小，均为团体产品。,PICC,上海分公司试点“上海市合作社职工医疗保险”,初步发展阶段,（,1994-1998,）：,不再局限于团体业务，但发展缺乏总体规划，业务管理仍沿用寿险方式（平安、太平洋、泰康、新华人寿,etc,）,快速发展阶段,（,1998-2004,）：,产品渐丰富、业务增长快，但经营主体仍仅限于寿险公司,专业化经营阶段,（,2004-2009,）：,产险公司开始经营短期健康险，对业务经营规律认识逐渐加深，专业健康险公司（,人保健康、平安健康、瑞福德健康、昆仑健康,）相继开业成立,全民医保下的新阶段,（,2009-,）,24,我国健康保险的现状和发展趋势,我国商业,健康保险发展历程回顾,25,商业健康保险发展迅速，在提高民众健康保障水平、服务多层次医疗保障体系建设等方面发挥了积极的作用,（一）保费收入快速增长,（二）产品服务体系日趋完善,（三）医疗风险控制能力不断增强,（四）专业化经营稳步推进,（五）参与医疗保障体系建设初见成效,（六）专业化监管框架基本形成,我国健康保险的现状和发展趋势,*我国商业健康保险发展现状,26,（一）商业健康保险保费收入快速增长,02,年以来，年均增长率达到,29.8%,；,2008,年，健康险保费收入达到,585.5,亿元,已有包括四家专业健康险公司在内的近百家保险公司开展了健康保险业务,我国健康保险的现状和发展趋势,1997-2009,年健康保险保费收入和赔付情况,（）内为国内统计年鉴数据，其他为国内保监会公布数据。,年度,保费收入（亿元）,赔付额（亿元）,占总保费比例,%,1997,（,13.6,）,（,8.7,）,1.3,1998,（,28.1,）,（,13.5,）,2.3,1999,36.5,（,41.5,）,11.0,（,11.0,）,2.6,2000,65.5,12.9,4.1,2001,61.6,33.5,2.9,2002,122.4,49.9,4.0,2003,241.9,69.9,6.2,2004,259.9,89.1,6.0,2005,312.3,107.9,6.3,2006,376.9,125.1,6.7,2007,384.2,116.9,5.5,2008,585.5,175.3,6.0,2009,574.0,217.0,5.2,我国健康保险的现状和发展趋势,28,（二）商业健康保险产品服务体系日趋完善,健康保险产品和服务已达到上千种，形成了保障层次丰富、保障范围广泛、保障形式多样的产品服务体系，较好地满足了民众多样化、多层次的健康保障需求。,如：,人保健康,率先在行业内倡导“,健康保障,+,健康管理,”的经营理念，提供健康保障的同时，大力推行健康管理服务，推出了以“绿色通道、慢病管理、家庭医生、异地转诊”为核心的,4,大类健康管理服务项目和,5,项单独健康管理产品。,我国健康保险的现状和发展趋势,29,人保健康,各类健康管理服务卡,我国健康保险的现状和发展趋势,30,（三）商业健康保险医疗风险控制能力不断增强,专业健康保险公司建立起遍及全国的定点医院网络，初步实现了与医疗机构的信息交流、诊疗监控、健康服务和经营协作，初步实现了健康保险与医疗服务产业的优势互补。,各商业保险公司承接政府委托医疗保障业务后，成立专门的项目管理服务组，派驻政府医保部门，与政府医保工作人员合署办公，强化了费用审核、医疗核查等医疗风险管控工作，取得了明显成效。,我国健康保险的现状和发展趋势,31,（四）商业健康保险专业化经营稳步推进,保险业在健康保险产品开发、精算和风险管理、核保理赔、信息管理系统等方面的专业化建设上，进行了大量的探索和实践。,我国健康保险的现状和发展趋势,32,（五）商业健康保险参与医疗保障体系建设初见成效,2008年，保险业为,1.2,亿人次提供了社保补充医疗保障，在全国,142,个市县开展了基本医疗保障经办管理业务，服务人群达到,3400.3,万人，管理资金,26.2,亿元。,如：人保健康受广东省湛江市政府委托，通过“政府主导、专业运作、合署办公、优质服务”方式，承担基本医疗保险部分工作，创立了“一体化管理、多元化保障、互利化合作”的广东湛江服务模式。,我国健康保险的现状和发展趋势,33,（六）商业健康保险专业化监管框架基本形成,关于加快健康保险发展的指导意见,健康保险管理办法,社会保险法,健康保障委托管理业务、统计制度等方面的规范性文件,保险业配合社会基本医疗保险体制改革、参与新型农村合作医疗试点参与基本医疗保障管理、深入贯彻落实新医改意见等配套文件,我国健康保险的现状和发展趋势,当前商业健康保险的,不足,P57,未摆脱,“补充”,角色,专业化程度不够,人才缺乏,经管人员少,我国商业健康保险发展还处于,初级阶段,缺乏系统的经营体系,发展所需的社会环境有待改善,公众的保险意识有待增强,我国健康保险的现状和发展趋势,我国商业健康保险的发展趋势,（一）健康保险的发展定位将更加明确,（二）更好地服务于医药卫生体制改革将成为重要发展方向,（三）健康保险的专业化建设进程将不断加快,（四）“健康保险与健康管理相结合”服务理念将进一步深化,（五）健康保险与医药卫生行业合作将更加紧密,35,我国健康保险的现状和发展趋势,36,（一）健康保险的发展定位将更加明确,发展定位,在运行机制上,强调引入市场机制参与资源整合和服务管理,在制度设计上,明确了建立多层次医疗保障体系的总体思想,在实现方式上,明确了商业保险参与医药卫生体制改革的途径,我国健康保险的现状和发展趋势,37,*,商业健康保险是国家医疗保障体系的“阀式稳定器”。,从国际经验看，商业健康保险在国家医疗保障体系中虽然份额不大，但却是十分重要的稳定器，使基本医疗保障体系承受的许多压力得以释放或缓解，起到“调压阀”的作用。,新医改方案：商业保险机构可以开发适应不同需要的健康保险产品，可以满足多样化的健康需求。,因此，商业健康保险在国家医疗保障体系中的角色定位，不应仅为“补充”，而且应是“重要组成”，是“调压阀”，是“稳定器”。,我国健康保险的现状和发展趋势,38,（二）商业健康保险走向专业化经营,只有实施专业化经营，才能不断提高服务保障能力，有效控制经营风险，为民众提供长期稳定、多层次、多样化的健康保障服务。,打造专业化经营的网络体系,构建健康保险经营体系、产品体系和业务经营模式,建立销售渠道体系和销售模式,建立风险控制体系和特色为服务模式,建立专业化管理系统,建立专业化信息系统,我国健康保险的现状和发展趋势,（三）商业健康保险经营主体日益增多、竞争加剧,当前，有,42,家寿险公司、,35,家财险公司、,4,家专业健康险公司开展了健康保险业务，提供了近千种产品，寿险为主，其次为财险和健康险,公司,外资正积极寻求进入我国健康险市场，如：美国维朋,我国健康保险的现状和发展趋势,（四）健康保险与医药卫生行业合作将更加紧密,我国健康保险的发展一直制约于高赔付率，原因就在于缺乏有效的医疗风险控制机制。密切保险公司和医药卫生行业的合作关系，形成利益共享、风险共担的合作机制，是解决这一问题的根本途径。,健康保险行业与医药卫生行业在健康管理服务领域的合作将更加紧密，这种合作对促进医保双方的发展，更好地满足民众层次健康保障需求，有效解决当前民众旺盛需求与健康保障供给不足的矛盾，将产生重要影响。,40,我国健康保险的现状和发展趋势,（五宏观环境向有利于健康保险发展的方向转变,经济发展为商业健康险做大做强提供了物质保证,保险监管为商业健康险稳健发展保驾护航,社保体系建设为商业健康险发展提供了市场空间,医疗卫生服务发展为实现富有特色的保障功能提供了可能,我国健康保险的现状和发展趋势,商业健康保险将逐渐成为市场主角,政府的医疗改革鼓励发挥商业健康险对基本医疗保险的补充作用,中国保监会致力于发展一个更加专业的商业健康险市场,以下趋势将进一步推动商业健康险市场的快速增长：,富裕人群的增长,在商业健康险领域支出增加,产品和服务的进步,信息来源,:,中国保监会的年度报告以及相关研究机构的分析报告,商业健康险市场,(,保费单位：十亿人民币),人民币,1300-2750,亿,17%,年复合增长率,约,20%,年复合增长率,持续增长的因素：,我国健康保险的现状和发展趋势,中共中央国务院关于深化医药体制改革的意见,明确商业健康险定位，鼓励发展商业健康险,明确特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付,改革药品流通和医院体制，医生多点执业,鼓励商业保险参与医保管理和投资医院,鼓励开展多种形式的健康服务,保监会关于学习贯彻医改意见和实施方案的意见,机会,1.,明确商业保险定位，鼓励保险产品创新，满足多样化的市场需求,机会,2.,发展中高端医疗保险业务,机会,3.,参与医药企业兼并重组，发展现代医药物流，建立质优价廉的药品供应，降低赔付成本,机会,4.,与医疗机构、注册医师合作，提供预约、远程诊疗、咨询、就诊、处方等各种医疗服务,机会,5.,参与居民健康档案建设，建立动态电子病例系统,机会,6.,参与经办基本医疗保障管理服务和各类政府牵头的补充医疗保险管理服务,机会,7.,参与医疗机构经营、投资兴办医疗机构,市场机会,我国健康保险的现状和发展趋势,44,（六）更好地服务于医药卫生体制改革将成为重要发展方向,保险业将把贯彻落实新医改作为当前的一项重要任务,以服务于医药卫生体制改革、更好地满足人民群众多层次、多样化的健康保障需求为己任,通过不断创新服务模式，为广大人民群众提供更多更好的保障服务同时，实现自身又好又快的发展,我国健康保险的现状和发展趋势,新医改方案提出特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付，这将为高端医疗保险带来巨大的潜在保费收入,市场需求：,政策支持：,申康医院发展中心和复旦大学医院管理研究所,上海国际化多层次医疗服务研究,显示：,2008,年上海高端医疗服务平均市场容量约,94,亿元,2007,上海市公立医院特需医疗年业务收入,20,亿元,1992,年,9,月，卫生部以文件形式提出医院可以开展特需医疗服务,2009,年,4,月，新医改方案提出特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付,随着物质生活水平提高，人们的医疗服务需求逐步提升,在华工作外籍人口逐年攀升，,2007,年底在华常住外籍人口,54,万人（其中上海,13,万）,优质的医疗卫生资源紧缺,医疗费用快速增长，,2001,2008,年间，我国人均住院,费用年增长率达,10,我国健康保险的现状和发展趋势,46,（七）“健康保险与健康管理相结合”服务理念将进一步深化,使保险公司在提供健康保险的同时，提供配套的健康管理服务，满足客户全程健康服务需求,在一定程度上提高客户的健康意识、影响客户的生活习惯，降低疾病发生率,逐步形成与健康保险业务相配合的健康产业链，形成健康保险和健康管理服务多元化经营和多元化盈利模式的新增长方式,健康保险与健康管理未来结合的经营模式,将为医疗卫生行业的健康管理技术和服务提供更大的运作平台与发展空间,我国健康保险的现状和发展趋势,我国社会医疗保险的现状,城镇职工基,本医疗保险,城镇居民基,本医疗保险,新型农村合作医疗,1998,年，,国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定,2003,年，,关于建立新型农村合作医疗制度的意见,2007,年，,国务院关于城,镇居民基本医保试点指,导意见,我国健康保险的现状和发展趋势,年份,开展新农合县,(,市、区,)(,个,),参加新农合人数,(,亿人,),参合率,(%),当年筹资总额（亿元）,人均筹资,(,元,),当年基金支出,(,亿元,),补偿受益人次,(,亿人次,),2004,333,0.8,75.2,40.3,50.4,26.4,0.76,2005,678,1.79,75.7,75.4,42.1,61.8,1.22,2006,1451,4.10,80.7,213.6,52.1,155.8,2.72,2007,2451,7.26,86.2,428.0,58.9,346.6,4.53,2008,2729,8.15,91.5,785.0,96.3,662.3,5.85,2009,2716,8.33,94.2,944.3,113.4,922.9,7.59,2010,2678,8.36,96.0,1308.3,156.6,1187.8,10.87,注：,2009,年全国开展新农合县,(,区、市,),数减少,13,个，原因为这,13,个县,(,区、市,),城乡居民已统一实行居民基本医疗保险。,我国健康保险的现状和发展趋势,我国基本医疗保险的发展趋势,逐步扩大社会医疗保险的覆盖范围,合理调整社会医疗保险的缴费比例,完善统筹基金的支付对策,扩展个人医疗账户的适用范围,我国健康保险的现状和发展趋势,4,健康保险的历史,1,2,我国的现状与发展趋势,3,健康保险与健康管理,5,健康保险的概念与原理,本节小结,健康保险与健康管理,健康保险行业中健康管理的定义,“,健康管理,”,概念一（医疗卫生领域）：,在预防保健、防病治病或人人享有健康保健的范畴内，进行,风险因素筛选,评估,实施的健康干预活动,的管理，例如健康教育、宣传、健康维护和评估。,“,健康管理,”,概念二（商业保险领域）：,保险管理和经营机构，在为被保险人,提供医疗服务保障和医疗费用补偿,的过程中，,利用医疗服务资源或与医疗（保健）服务提供者的合作,，所进行的,健康指导和诊疗干预管理,活动,”,。,P63,健康保险与健康管理,*健康,保险是现代健康管理的重要发源地,现代,“,健康管理,”,的提出和作用,由美国保险业在,20,世纪,70,年代提出,作用一：引导医疗服务及健康消费行为,作用二：促进健康保险的发展,健康管理,对,健康保险,的意义,健康管理应用水平是决定健康保险经营利润重要因素之一,健康保险与健康管理,健康保险与健康管理,*为什么我们需要健康管理,?,健 康,疾 病,处于,低危险,状态,进入,疾病危险状态,发生,早期,改变,出现,临床,症状,疾,病,不,同,的,预,后,世界卫生组织（,WHO,）的一项全球性调查显示全世界：,1,、真正健康的人只有,5,2,、患有疾病的人也只有,20,3,、,75,的人处于健康与疾病之间的过渡状态，,WHO,称其为“第三状态”。,中国人群健康危险因素,3,亿成年男性吸烟,1.6,亿成人患高血压,2,亿人超重和肥胖,城市,20%7-17,岁儿,童超重,1.6,亿成人血脂异常,2,346,万糖尿病患者，,1,715,万空腹血糖受损者,健康保险与健康管理,在,“,橄榄,”,型的健康状态图上，人们更多地注意老和小的两极，没有把视野转到中间层。,资料显示,从,1984,年,1999,年的,15,年中，北京市,35,岁,44,岁心肌梗死率增加了,156%,。,亚健康人群,75%,健康,5%,疾病,20%,我国目前国民的健康现状,健康保险与健康管理,居民膳食谱发生变化：肉类增加，谷类减少，脂肪供能比增加,疾病谱发生变化：传染病,慢性病、非传染病,生活方式的变化,:,超负荷工作 伏案时间长 缺乏运动,电脑综合症 睡眠不足 生物钟紊乱,心理调适差,健康保险与健康管理,我国目前国民的健康现状,*,健康管理从哪里入手呢？,生活方式和医疗服务,可控制危险因素，有效降低可控制危险因素是健康管理的关键,。,25%,75%,不可控制部分,可控制部分,生活方式：锻炼、肥胖、吸烟、精神压力,医疗服务：价格、信息、可及性、便利性,健康保险与健康管理,健康保险行业中健康管理的分类,健康指导类,健康咨询 健康维护,诊疗干预类,就诊服务 诊疗保障,健康保险与健康管理,*健康,管理的目的,1,、提高个人的健康意识和保健能力；,2,、预防个人慢性疾病发生与发展；,3,、提高个人诊疗的便捷性与合理性。,健康保险与健康管理,健康保险对健康管理的,需求,P64,健康服务,70%,的医疗费用是花在可以预防的疾病治疗上的；,研究表明，在健康管理方面投入,1,元钱，相当于减少,3-6,元医疗费用的开销，如果加上由此产生的劳动生产率提高的回报，实际效益达到投入的,8,倍。,风险管理,对于健康保险而言，健康管理不仅可以减少参加者的疾病发生机会，而且对保险公司而言，也可以降低赔付率，降低公司的经营风险,。,健康保险与健康管理,健康,保险对健康管理的意义,健康保险促进健康管理的资源配置与整合,保险的普及与保障水平的提高将对我国健康产业现有资源配置提出新的需求,健康保险能够加强健康管理的良好认同度,健康管理产业获得保障的形式支持，可提升其社会认同感,健康保险给健康管理带来市场和利润空间,保险因子的作用将放大民众健康服务需求,2009,我国社会公众每百人住院率为,5.61%,同年,参加健康保险人群住院率为,7.8%,健康保险可作为健康管理的战略性市场渠道,健康保险能够监督评价健康管理业的成熟发展,健康保险与健康管理,健康保险给医疗改革和健康管理产业发展带来推动力,民众医疗保健消费模式的改变将为医疗卫生业提供前置的财务安排与计划保障，这对于合理配置医疗资源，有序统筹卫生发展规划具有前瞻意义,保险在医疗资源的重新分配、医疗环境改善与制度建设等方面将对中国未来医疗卫生行业产生深远影响,医疗卫生行业制度创新及医疗服务收入来源与分配的变革，将推动中国医疗卫生行业改革和健康管理产业发展进程,健康,保险对健康管理的意义,健康保险与健康管理,被保险人需要资产保障结合健康管理服务的产品,现状如何,?,市场需求,大批同质化的寿险产品,健康险产品成为寿险产品的附属,缺乏医疗健康和疾病管理相关的信息,不佳的,就,医体验,基于客户实际需求制定的保险产品和服务,与投保人个人独特情况相符的健康险主险产品,提供常规和特定情况的可靠健康信息，以及信息工具和管理项目,帮助管理特定的医疗健康需求,提供资产保障的保险产品,辅助性的健康管理服务,健康保险行业中健康管理的发展与现状,健康保险与健康管理,我国健康,保险行业应用健康管理的现状,健康管理成为专业化经营重要标志,健康管理基本理念逐步成熟,监管机关支持健康保险运用健康管理,健康保险着力整合利用健康管理先进技术,健康管理已显示出对保险业务的促进作用,健康保险与健康管理,1.,健康管理成为专业化经营重要标志,专业健康保险公司成立,2005,年,4,月经温家宝总理批示，我国首家专业健康保险公司,中国人民健康保险公司成立,经保监会批准，平安、昆仑、瑞福德等专业健康保险公司相继成立,健康管理部门出现在专业健康保险公司组织构架中,健康管理理念建立,“,健康保障,+,健康管理,”,成为人保健康核心经营理念,健康保险公司开始探索健康管理在保险中的运用,健康保险与健康管理,2.,健康管理基本理念逐步成熟,各健康险公司积极探索出符合我国健康保险产业发展的健康管理的基本理念,“,服务管理与风险控制相结合,”,的理念在接受市场的考量中逐步成熟,以信息管理为基础，逐步整合内外信息资源,以网络管理为平台，探索与医疗服务提供者的合作新模式，逐步深化与其的合作程度,以服务管理为模式，逐步实施全面健康管理,健康保险与健康管理,3.,监管机关支持健康保险运用健康管理,相关监管规定支持健康保险运用健康管理,2002,年,12,月，保监会颁布,关于加快健康保险发展的指导意见,鼓励保险公司与医疗卫生服务机构开展合作研究,2006,年,9,月,1,日，保监会颁布,健康险管理办法,对保险公司与医疗卫生机构及健康管理服务机构的合作提出明确要求,健康保险与健康管理,4.,健康保险着力整合利用健康管理先进技术,在与健康管理及相关机构的合作中取得双赢开局,医疗救援及其管理领域的合作,2006,年,3,月,30,日卫生部、保监会出席保险医疗救援合作战略合作签署仪式，在救援的保险提供和医疗服务方面进行全面合作,其他方面的合作有序开展,在健康风险评估与控制、健康教育、健康促进及社区慢病管理技术与应用方面，保险公司选择技术合作伙伴，开发和实施适应市场的健康管理服务项目,以人保健康为例，公司已经初步建立起一套日渐完善、符合中国国情、有较高市场接受度的健康管理服务模式，包括健康危险风险评估分析、健康危险因素的干预、健康教育、健康生活方式指导与疾病管理，以及医疗服务过程事前、事中、事后全流程医疗成本管理服务体系,健康保险与健康管理,5.,健康管理已显示出对保险业务的促进作用,保险业务增长迅速,（以人保健康为例）,在进入市场后的第一个完整年度2006,），实现保费用收入,8.8,亿元,2011,年实现年规模保费,103.05,亿元，同比增长,10.9%,；保费收入同比增长,61.6%,；新单标准保费快速增长，实现保费收入,45.07,亿元，同比增长,55.36%,。,专业化的健康管理服务赢得了客户的信赖和认同，成为客户选择人保健康的重要原因,健康保险与健康管理,健康管理在健康保险业中的应用,（一）健康保险业中健康管理的体系构建,搭建服务支持平台,建立完善的服务体系,建立健康诊疗风险控制模式,健康保险与健康管理,（二）构建健康管理体系的具体要求,1,、服务平台搭建方面：,医疗网络平台、信息技术平台、技术管理平台,2,、服务体系建设方面：,四个环节：识别、分类、管理、计算成本,三大要素：核心技术、实施方式、实施内容,3,、风险控制模式方面,客户健康档案系统、风险预测和干预技术模型,健康管理在健康保险业中的应用,健康保险与健康管理,（三）健康保险与健康管理的合作,健康保险,健康管理服务,健康管理,提供费用补偿,医疗服务者工作,干预事故前、中,关注健康维护,提供健康服务,关注理赔支出,重点监控事后,保险人工作,健康保险与健康管理,健康管理在健康保险业中的应用,服务计划 改善程度 价格定位 目标客户群,健康维护计划,慢病诊疗监控和改善计划,全程健康管理计划,身体健康，但健康意识较强中低层收入水平，范围广,患有慢病,平时可能无暇顾及自身健康,讲究生活品质，精神需求大于物质需求，重视自身健康，范围较小,健康管理服务服务计划,健康保险与健康管理,日常健康维护和专业健康关怀,健康,档案,健康,体检,健康,评估,健康,讲座,健康材料寄送,健康咨询指导,健康管理服务健康维护服务,健康保险与健康管理,特定疾病生活指导与改善管理,健康,档案,健康,体检,健康,评估,健康,讲座,健康材料寄送,短信提醒,慢病监控改善指导,健康管理服务慢性病监控改善服务,健康保险与健康管理,全程便利健康管家的私人服务,健康,档案,健康,体检,健康,评估,健康,讲座,健康材料寄送,慢病管理服务,诊疗通道,服务,家庭医生,服务,健康管理服务全程健康管理服务,健康保险与健康管理,健康管理服务健康档案管理服务,序号,项目内容,健康维护计划,慢病诊疗监控和改善计划,全程健康管理服务计划,1,客户的即往健康、诊疗资料,2,健康体检结果,3,健康评估问卷,4,健康评估结果,5,慢病监控记录,6,就诊、住院资料,7,客户健康诊疗咨询记录,8,核保理赔相关信息等,健康保险与健康管理,思考题,论述：,根据我国目前健康管理现状，试论您对我国今后健康管理工作有什么样的设想。,健康保险与健康管理,4,健康保险的历史,1,2,我国的现状与发展趋势,3,健康保险与健康管理,5,健康保险的概念与原理,本节小结,健康保险与健康管理,健康保险与健康管理,健康管理服务与营销,营销决定成功,掌握了基本技能证明你会做健康管理,掌握了营销知识才能做好、做大、做强,健康管理服务与营销,什么是,营销,?,营销,是指一个组织应该寻求通过服务于顾客群的需要来创造价值。,营销学,是关于企业如何发现、创造和交付,价值,以满足一定目标市场的,需求,，同时获取,利润（或收益）,的学科。,与销售的区别？,简单地说，销售的目的是把产品推销给用户换回金钱（以产品为导向），而营销的目的是让用户拿着金钱主动购买你的产品。（以顾客为导向）,健康管理服务与营销,*营销,理念的,发展,方式的变化：理智营销 情感营销 精神营销,对象的变化：,从具体的产品、服务、个人和组织扩大到模糊的观念、经历、体验和地理区域。（,一切皆可营销！,）,健康管理服务与营销,什么是市场营销？,市场营销是企业以,顾客需要,为出发点，有计划地组织各项经营活动，为,目标市场中的顾客,提供满意的,商品和服务,而实现,企业目标,的过程。,市场,营销是一个社会及管理过程，在这一过程中，个人或群体通过创造有价值的产品或服务，并与他人交换来满足自身的需求。,P113,健康管理服务与营销,市场营销是一个管理的体系，有一整套计划及实施、控制方案。,管理学家彼得。德鲁克：市场营销的目的是使销售变成多余。,市场营销计划是基于一个特定的客户群（目标客户）的需要、欲望和需求而制定的。,需要是客观的，欲望和需求是可以被激发的。,我国经济在快速发展，当前老百姓需要降低医疗费用负担和提高生活质量。,健康管理服务与营销,核心概念：,交换,消费者通过有价值的东西换取对方有价值的东西。,收益是解决问题的关键,。,市场营销的范围是选定的目标市场，而不是全部市场里的全部需求。,专业营销人士最基本的任务之一，就是从潜在市场中挑选出目标市场,考虑市场的大小、潜在利润、公司的能力等。,健康管理服务与营销,有效的市场营销是顾客导向性的，而不是公司、产品导向性的。要按照目标市场的需求和愿望制定营销计划。,提供使客户满意的服务，是取得市场长期成功的关键。,（这里强调的是服务的质量）,客户,满意度高，下次还会选择你,；,客户,满意，可能还会选择别人,；,客户不满意，肯定会选择,别人,！,健康管理服务与营销,与客户建立良好的关系，是获得客户长期满意的重要因素。,准顾客,顾客重要顾客忠诚顾客,服务营销新理念：顾客员工化,健康管理服务与营销,*市场,营销基本,步骤,市场调查细分市场营销计划发动营销攻略,思考：体检中心健康管理营销计划。,重要观点：做你能做的，把能做的做好！,健康管理服务与营销,如何制定营销计划？,一、市场营销计划的基本概念,一系列可控的市场战术的组合，组织机构将这些战术组合运用在目标市场上，以求获得最理想的结果。（营销组合）,二、营销计划基本内容：,市场调查,目标市场定位,确定营销组合：,7P,组合,健康管理服务与营销,7P,组合,基础,4P,（,4Ps,）,产品,（,product),：,企业或组织为满足目标市场的需求，向它,提,供,的商品或服务的组合。,价格,（,price),：,考虑消费者的成本、企业的利润、竞争。,分销,（,place),：,到哪里获取到提供的服务？,促销,（,promotion):,促进购买的各种手段和方式,新,3P,：,（现代服务营销中很有用）,人员（,people),：,顾客选择谁来服务？,流程（,processes):,便于管理和质量控制，也便于顾客接受服务。,物理,特性,（,physical evidence,),：,无形产品的有形,展示,健康管理服务与营销,个人健康维护计划的服务流程图,