内科学-消化性溃疡（八年制）.ppt

人口患过此病，临床上,DU,较,GU,多见，两者之比约为,3,:1,，,DU,好发于青壮年，,GU,的发病年龄较迟，平均晚十年，消化性溃疡的发作有季节性，秋冬和冬春之交远比夏季常见。,男,:,女,=3.9,8.5:1,；,DU:GU=3:1,病因及发病机理,GU,和,DU,在发病机理上有所不同，基于二者主要发病机制相似，故往往放在一起阐述。,胃及十二指肠损害因素,粘膜保护因素失调（,天平学说,）,正常情况：保护因素,损害因素,溃疡发生：损害因素,保护因素,GU,主要是防御因素减弱,DU,损害因素增强,胃、十二指肠黏膜的防御和修复机制,1.,粘液,-,粘膜屏障 粘液、,HCO,-,2.,黏膜屏障3.,粘膜细胞的更新能力,4.,胃及十二指肠的节律运动,5.,胃肠道激素，如前列腺素,6.,胃及十二指肠粘膜血液供应,7.,表皮生长因子（,EGF,）,即：上皮前、上皮细胞、上皮后,3,个层面,侵袭因素,1.,幽门螺杆菌（,HP,）感染,2.,胃酸和胃蛋白酶的消化作用,3.,药物：非甾体消炎药（,NSALD,）,4.,身心因素,5.,胆盐、乙醇、药物等,侵袭因素,近年研究明确：,Hp,和,NSAID,是损害胃十二指肠黏膜屏障致溃疡的最常见病因。,1,Hp,（,Helicobacter pylori,）感染,Hp,在,PU,中有很高的检出率：,DU,90-100%,GU,70%,以上；,抗,Hp,感染的治疗可以使溃疡得以愈合；,Hp,的存在可以使溃疡延迟不愈；,根除,Hp,可以明显降低溃疡复发率，使溃疡得以痊愈。,卡罗林斯卡医学院在瑞典首都斯德哥尔摩举行新闻发布会，将,2005,年诺贝尔生理学或医学奖授予澳大利亚科学家巴里,马歇尔和罗宾,沃伦，以表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌。他们将分享,1000,万瑞典克朗（约合,130,万美元）的奖金。,Hp,是,G,-,杆菌，呈,“,S,”,型或,“,L,”,型，长,1.5-5.0m,，宽,0.3-1.0m,，电镜下可见菌体表面光滑，一端有,2-6,条带鞘鞭毛，鞭毛顶端膨大呈球形，,Hp,依靠鞭毛运动。因其粘附特性而定植于胃粘膜小凹及其临近表面上皮而繁衍（见右图）。,粘附作用：,H.Pylori,具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂,蛋白酶作用：,H.Pylori,产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构,尿素酶作用：,H.Pylori,具有尿素酶活性，分解尿素为,NH3,，损伤上皮细胞，保护细菌生长,毒素作用：,H.Pylori,具有空泡毒素和细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应,H.Pylori,菌体作为抗原产生免疫反应,H.pylori,的作用机制,HP,感染导致高胃泌素血症,感染所致黏膜损伤导致,D,细胞减少，生长抑素分泌减少，进而导致对,G,细胞分泌胃泌素的抑制作用减弱。,HP,尿素酶产氨，使,HP,定植附近,PH,值升高，干扰了胃酸对,G,细胞释放胃泌素的反馈抑制。,高胃泌素血,症导致,高胃酸,及,高胃蛋白酶,状态,*,过去认为溃疡只能愈合，不能痊愈,机制：,I,漏屋顶学说（,leaking roof hypothesis,）,粘膜防御机制破坏,II,六因素学说,“,漏屋顶,”,假说,把胃黏膜屏障比喻为,“,屋顶,”,，保护其下方黏膜组织免受胃酸（雨）的损害。当黏膜受到,HP,损害时（形成漏屋顶），就会造成泥浆水（,H,+,反弥散），导致黏膜损伤和溃疡形成,六因素假说,将胃酸、胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、,HP,感染、高促胃液素血症和碳酸氢盐六个因素综合起来，解释,HP,在,DU,发病中作用即胃窦部,HP,感染、遗传因素等引起高胃酸分泌，高酸直接损伤上皮或引起继发症，使十二指肠黏膜发生胃化生，为,HP,在十二指肠黏膜定植创造条件,2.,胃酸胃蛋白酶分泌增加,胃酸起主导作用；,胃酸分泌增多的原因：壁细胞（,parietal cell,）数量增多，,DU,高于正常人,1,倍：壁细胞对刺激物质的敏感性增强 胃酸分泌的正常反馈抑制减弱或缺陷 迷走神经张力增高，使胃酸分泌增加,Pu,的最终形成是胃酸,/,胃蛋白酶对黏膜的自身消化。在,PH,4,时胃蛋白酶失去活性。（“,无酸无溃疡,”）,3.,非甾体抗炎药（,NSAID,）,直接作用,抑制,cox-1,，导致前列腺素合成减少，削弱黏膜的保护作用,NSAIDs,的抗炎作用主要是通过抑制环氧合酶,(cyclooxygenase,，,COX),，从而抑抑制花生四烯酸合成前列腺素,(PGs),和血栓素。,PGs,具备重要的生理功能 包括增加粘液和碳酸氢盐分泌、促进上皮修复和细胞更新以及增加胃粘膜血流等。,NSAIDs,在发挥其抗炎作用的同时 干扰了生理性,PGs,的合成而产生胃肠损害作用。,内镜资料显示，服用,NSAIDs,初始,3,个月内，有,10,一,20,患者发生胃溃疡、,4,一,10,发生十二指肠溃疡。,溃疡患者可表现为上腹痛，可并发溃疡出血或溃疡穿孔。,由于,NSAIDs,的强力镇痛作用，,NSAID,溃疡常为,“,无痛,”性,，不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状。,NSAID,溃疡发生的危险性与,NSAIDs,用量、疗程有关。用量越大，发生溃疡的危险性越高。,溃疡发生危险性在用药初始,1,个月内最高。,胃肠损害的危险性大小与不同的,NSAIDs,有关（,对,COX,1,和,COX,2,选择性抑制程度不同,），初步报道特异性,COX,2,抑制剂的安全性最大。,4.,其他损害因素,1.,遗传因素,（正在受到质疑）,依据,发病率有家族性（家庭群集？）,有溃疡病史的子女较对照组高三倍,与血型有关,O,型血不分泌型（无血型分泌物质）较对照组高,2.5,倍（存在,HP,定植粘附因子特异性受体？）,高胃蛋白酶原血症在,HP根治后大多可恢复正常,2.,胃十二指肠运动异常,DU,患者胃排空快 十二指肠酸的负荷加大黏膜损伤,GU,患者胃排空延缓胃窦张力,G,细胞分泌促胃液素胃酸分泌,同时存在十二指肠,-,胃反流，损伤胃黏膜，加重,HP,感染,3,、应激与心理因素,紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控引起溃疡,吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力,饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多,病毒感染：,型单纯疱疹病毒,4,、其他危险因素,病 理,部位,：,DU 95%,在球部，少数发生于球后部（球后溃疡）；,GU 85%,发生于胃窦小弯、胃角,同一部位有,2个以上的溃疡称,多发性溃疡,胃、十二指肠同时有溃疡称,复合性溃疡,直径大于,2cm,称,巨大溃疡,组织学上，,GU,多在胃窦、体交界处的幽门腺区（胃窦）一侧。老年,GU,位置高，胃窦体交界线上移。,形态：,溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径,2.5cm,，深度,1.0cm,，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物,演变与转归,修复愈合，一般需,4,8,周,溃疡发展损伤血管,上消化道出血,穿孔,，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为,穿透性溃疡,幽门狭窄,幽门梗阻,恶变,（,1%,以下）,消化性溃疡的临床特点：,慢性过程（数年至数十年）,周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性,发作时上腹痛呈节律性,临床表现,一、慢性节律性上腹痛,疼痛原因：,溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低,局部肌张力的增高或痉挛,胃酸刺激溃疡面的神经末梢,疼痛性质：,饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛,疼痛部位,：,GU,剑突下正中或偏左,DU,上腹正中或偏右,疼痛的节律性：,DU,：进食疼痛缓解疼痛,（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）,GU,：进食疼痛缓解,（多为餐后痛，一小时左右发作）,二、其它症状,伴随症状：,上腹膨胀、嗳气、反酸,并发症症状：,后壁慢性穿孔,急性穿孔,出血,幽门梗阻,三、体征,缓解期：无明显体征,发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点,四、特殊类型的消化性溃疡,无症状性溃疡,：约,15%,35%,，老年人多见,老年消化性溃疡,：临床表现多不典型，无症状者多见,GU,多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大,复合性溃疡,：幽门梗阻发生率较高,球后溃疡,：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血,幽门管溃疡,：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔,难治性溃疡,：正规治疗后内镜检查确定未愈的溃疡或愈合缓慢、复发频繁的溃疡。,实验室和其他检查,1.,内镜检查和黏膜活检首选检查,内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿，分活动期（,A1,、,A2,）、愈合期（,H1,、,H2,）和疤痕期（,S1,、,S2,）,病理区别良、恶性溃疡,送,HP,检测,1.,活动期,（,A,期）分,A1,和,A2,：,A1,：,溃疡圆或椭圆，白苔，常出血，周围红，炎症,和水肿；,A2,：,溃疡覆黄或白苔，无出血，周围无炎症和水肿,2.,愈合期,（,H,期）分,H1,和,H2,H1,：,溃疡周边肿胀消失，周围可见星芒状放射，黏,膜红色，但红润皱襞小于溃疡面。,H2,：,溃疡变小，见明显的星芒状集中，粘膜皱褶，红润皱襞大于溃疡面,3.,疤痕期,（,S,期）分,S1,和,S2,S1,：,溃疡消失，见新生的红色粘膜,-,红色瘢痕,S2,：,溃疡消失，红色白色,-白色瘢痕期,内镜下溃疡的分期,(,三期,),十二指肠球部溃疡,十二指肠球部线样溃疡,胃角溃疡,胃体溃疡,幽门管溃疡,2.,X,线钡餐检查,直接征象：溃疡龛影,可确诊,间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据,胃体小弯溃疡,钡餐造影切面观示,胃体小弯龛影，口,部光整，并出现项圈征。,。,胃溃疡,X,线,胃体后壁溃疡：,钡餐造影正面观,示龛影周围粘膜,纹呈广泛均匀地,纠集，且愈近龛,影粘膜纹愈细。,胃溃疡,X,线,3.,幽门螺杆菌（,HP,）检测：,侵入性试验：,快速尿素酶试验（首选）、黏膜涂片染色、组织学检查、微需氧培养、,PCR,非侵入性试验：,13,C,、,14,C,尿素呼气试验（,13,C-UBT,、,14,C-UBT,，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验,快速尿素酶试验,组织学检查,Hp,密集地粘附在胃上皮细胞表面 透射电镜,8000,GU,：胃酸分泌正常或低于正常,DU,：部分,DU,胃酸分泌,对,PU,的诊断与鉴别诊断价值不大,主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：,胃酸、胃泌素同时,BAO15mmol/h,MAO60mmol/h,BAO/MAO60%,4.,胃液分析,血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低,胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素,200pg/ml,PU,时血清胃泌素稍高，无诊断意义,5.,血清胃泌素测定,诊 断病史与主要症状可作出初步诊断,X,线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，,80%,90%,有阳性发现。,直接征象：溃疡龛影,可确诊,间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据,内镜检查和黏膜活检可以确诊,并发症,1.,上消化道出血,急诊内镜检查可明确出血原因、部位,胃窦溃疡伴活动性出血,胃角溃疡伴出血,十二指肠球部溃疡伴出血,2.,穿孔,发生率,GU,为,2%,5%,，,DU,为,6%,10%,三种后果：,溃破入腹腔引起,弥漫性腹膜炎,（游离穿孔）,溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（,穿透性溃疡,）,溃疡穿孔入空腔器官形成,瘘管,3.,幽门梗阻,发生率,2%,4由,DU,或幽门管溃疡引起,表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻,功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛,器质性梗阻：疤痕、粘连,4.,癌变,GU,癌变率,1%,注意癌变可能：,长期慢性,GU,病史、年龄,45,岁以上,无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差,GI,检查示胃癌,粪,OB,试验持续阳性,经一个疗程（,6,8,周）的严格内科治疗，症状无好转者,胃角溃疡癌变,鉴别诊断,1.,功能性消化不良：,有消化不良的症状，无器质性病变,病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效,X,线、内镜检查为阴性结果,2.,慢性胆囊炎和胆石症：,疼痛与进食油腻食物有关,疼痛位于右上腹,可伴有发热、黄疸,B,超、内镜或,ERCP,检查有助鉴别,病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降，内科药物疗效不佳，借助内镜加活检或,GI,区别,怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检,强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡,3.,胃癌：,右侧为恶性溃疡：溃疡形状不规则，底凹凸不平，边缘呈结节状隆起，周围皱襞中断，胃壁僵硬、蠕动减弱,。,胰腺非,细胞瘤分泌大量,胃泌素所致，肿瘤一般很小（,200pg/ml,4.,胃泌素瘤,(,Zollinger-Ellison,综合征）：,治疗,治疗目的,促进愈合,缓解疼痛,防止复发,预防并发症,治疗策略,抑酸,保护胃粘膜,根除,Hp,1.,一般治疗,生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯,合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物,戒烟酒,停服,NSAID,2,.,药物治疗,70,年代以前：抗酸药、抗胆碱药,第一次变革：,H,2,RA,第二次变革：根除,H.Pylori,(1),根除,H.Pylori,治疗,药物：,铋剂：,枸橼酸铋钾,220,240mg bid,果胶铋,200mg bid,抗生素：,阿莫西林,1.0 bid,甲硝唑,0.4 bid,替硝唑,0.5 bid,克拉霉素,0.5 bid,左氧氟沙星,0.5 qd,方 案,三联疗法：质子泵抑制剂,+,二种抗生素,铋剂,+,二种抗生素,如,Losec40mg/d+,克拉霉素,500mg/d+,甲硝唑,800mg/d,枸橼酸铋钾,480mg/d+,阿莫西林,1.0/d+,甲硝唑,800mg/d,疗程为,1,2,周,四联疗法：,PPI+,铋剂,+,二种抗生素 用于初次治疗失败者,（,2,）抑制胃酸分泌的常用药物,H,2,RA,：,Cimetidine400mg bid,Ranitidine 150mg bid,Famotidine 20mg bid,Nizatidine150mg bid,PPI,：,Omeprazole 20mg qd,Lansoprazole30mg qd,Pantoprazole 40mg qd,Rabeprazole 10mg qd,Esoprazole 20mg qd,抗胆碱能药：,抑制迷走神经,减少胃酸分泌,解除平滑肌痉挛,止痛促进血流,哌比氮平（哌仑西丁）,普鲁苯辛（溴丙氨太林）,阿托品,0.3mg,tid(bid),副作用大,山莨菪碱（,654-2,）,5mg,tid,服止宁（溴甲乙胺痉）,10mg,tid,有止痛作用,颠茄,（,3,）保护胃黏膜治疗,硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止,H+,逆弥散,用法：,1.0 3,4,次,/d,，疗程,4,8,周,枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜,用法：,110mg 3-4,次,/d,，疗程,4-6,周,前列腺素类,3.,溃疡复发的预防,除去危险因素：,HP,感染、服用,NSAID,、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤,预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者,预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用,H,2,RA,或奥美拉唑,10mg/d,，每周,2,3,次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗,3,6,个月或更长,4.PU,治疗的策略,区分,HP(+)(-),如,HP(+),，抗,HP,治疗,+,抑酸治疗（,H,2,RA,或,PPI,）,如,HP(-),，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗,疗程：抗,HP,治疗,1-2,周,抑酸治疗：,DU 4,6,周；,GU 6,8,周,维持治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用,NSAID,、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定,5.NSAID,溃疡的治疗和预防,暂停或减少,NSAID,剂量,检测,H.Pylori,感染并行根除治疗,未能终止,NSAID,者，选择,PPI,治疗,既往有,PU,病史或溃疡高危人群，必须用,NSAID,治疗者，同时服用抗,PU,药,PPI,或米索前列醇，,H,2,RA,无预防作用,6.PU,手术治疗适应证,上消化道大出血经内科紧急处理无效者,急性穿孔,疤痕性幽门梗阻,内科治疗无效的顽固性溃疡,胃溃疡疑有癌变,复习思考题,1,.,胃酸和胃蛋白酶在十二指肠溃疡致病中的作用，十二指肠溃疡和胃溃疡二者发病机制有何异同？,H.Pylori,在本病致病中的地位。,2.PU,的主要临床表现及特点。,3.PU,的主要诊断方法。,4.PU,常见并发症，其中最多见的是哪种并发症，如何诊断和处理？,5.PU,治疗原则？,6.,目前临床常用的抑酸制剂和胃黏膜保护剂有哪些？,