子宫颈上皮内瘤变讲课用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,子宫颈上皮内瘤变的诊断及处理,CIN,不可忽视的宫颈癌前病变,宫颈癌流行病学,我国每年新增病例,13.15,万人，占世界总发病人数,1/3,，每年约,5,万人死于宫颈癌,我国,40,岁患者,80,年代占,6.0%,。,90,年代升为,21.3,存在种族、民族间的差异,农业人口多于非农业人口，多来自经济落后的偏僻农村或缺水的山区,宫颈上皮内瘤变的分级CIN,包括 宫颈非典型增生和宫颈原位癌,分级,CIN I,CIN II,CIN III,反映了宫颈癌发生演进的过程,子宫颈病变的特点,1.,子宫颈是可看到的内生殖器官,易于直接检视,三阶梯诊断步骤简单明确（细胞学,-,阴道镜,-,组织学检查,Cytoiogy-Colposcopy-Histology,CCH,）,癌瘤筛查技术便于应用,2.,子宫颈病变进展缓慢,渐进性,消退或可逆性,HPV,感染状态,HPV,与子宫颈癌,约,35,种型别涉及生殖道感染，,20,种与肿瘤相关,HPV,分为低危型,HPV,和高危型,HPV,低危型,HPV,：,6,，,11,，,42,，,43,，,44,等，常引起外生殖器湿疣等良性病变,高危险型,HPV,如,HPV16,18,，,31,，,33,，,35,，,39,，,45,，,51,，,52,，,56,，,58,，,59,，,68,等，与宫颈癌及宫颈上皮内瘤样病变（,cervical intraepithelial neoplasm,，,CIN,）的发生相关,HPV,感染的人群分布,HPV,感染率高低取决于人群的年龄和性行为习惯,HPV,感染通过性生活传播，通常无症状,HPV,感染十分常见，全世界妇女中每年约有,4,20,的新感染病例,年轻的性活跃妇女,HPV,感染率最高，感染的高峰年龄在,18,28,岁,HPV,感染的几个要素,HPV,感染可以表现为长期的隐性感染。而且大多数,30,岁前妇女会在感染,HPV 9-15,个月后通过自身免疫把病毒清除掉,而,持续感染,HPV,高危型病毒,的妇女则其发生宫颈上皮高度病变的风险增加,250,倍,持续感染,HPV,高危型病毒,是引致并维持,CIN III,病变至癌变的,必要条件,CIN,是宫颈癌前病变,宫颈癌的病理发展过程,HPV,感染,持续,HPV,感染,细胞,分化,高度病变,CIN,癌症,免疫因子,其它致癌因子,辅助效应,子宫颈上皮内瘤变,(CIN),宫颈原位癌（,cervical carcinoma in situ,）,宫颈浸润癌（,invasive cervical carcinoma,）CIN,的病理特点,宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型细胞代替,异型细胞由基底膜以上向表面延伸,细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多,细胞极向紊乱至消失,*,细胞异型性轻；,*异常增殖细胞位于,上皮层下,l,3,；,*中、表层细胞正常。,轻度不典型增生,（,CIN,级）,中度不典型增生,（,CIN,级）,中度不典型增生（,CIN,级）：,*,细胞异型性明显；,*异常增殖细胞限于上皮层的下,2,3,，未累及表层；,*,基底膜完整,*,细胞异型性显著；,*异常增殖细胞扩展 至上皮层的,2,3,以上 或可达全层；,*基底膜完整,重度不典型增生,（,CIN,级）,宫颈原位癌（,CIN,级）,(cervical carcinoma in situ),区别于早期浸润癌,:,原位癌只限于上皮内，基底膜完整。,区别于重度不典型增生：,细胞异型性较重度不典型增生严重。,原位癌常与不典型增生、早期浸润癌,或浸润癌同时存在,转归,可逆性及进展性,轻度消退的可能性大于中、重度；重度发展为癌的可能性多于轻、中度,转常率,级,:13.5%,级,:10%,级,:9.8%,转癌率,级,:0.97%,级,:4.2%,级,:23.7%,宫颈癌有那么可怕吗？,目前唯一病因明确的癌症,可以早期发现和预防,有望被彻底消灭的癌症,一种感染性疾病，是可以预防、治疗、治愈的，关键在于早期预防和消除,HPV,感染,宫颈病变的检查,宫颈病变的检查方法,妇科检查和肉眼观察法,细胞学检查,HPV,检测,阴道镜检查,锥切,LEEP,PET,组织病理学检查是最后确诊的唯一依据,妇科检查,对宫颈的情况进行最直观的了解，必不可少,糜烂情况、是否有肥大增生,质地如何,是否存在接触性出血,肉眼观察,35%,的冰醋酸染色,45%,的碘液染色,假阳性和假阴性率都较高,可靠性较低,细胞学检查分类,1954,年,提出的,“,巴氏五级分类法,”,1967,年,Richart,提出宫颈上皮内瘤变（,CIN,）,1988,年,WHO,建议使用描述性报告（,TBS,）与,CIN,一致的报告系统。,1988,年,12,月，美国国立癌症研究所,(NCI),在,Bethesda,召开会议，提出宫颈阴道细胞学,TBS,分类的依据，,1991,年对,TBS,进行修订,2001,年,4,月和,9,月重新评估、修改、完善，,目前应用,TBS,描述性分类,细胞学检查,巴氏涂片,1943,年由,Papanicolaou,提出,取材：在鳞柱交界处（移行带）,巴氏涂片筛查使宫颈浸润癌的发病率降低了,70,90,。,巴氏涂片的局限性：受多因素的影响（取材方法、涂片制作、染色技巧、阅片水平等），导致假阴性的出现，假阴性率约,15,40%,。,超薄液基细胞学检查,制片技术的改善,-,薄层液基细胞学,（,Liquid-Based monolayers,）,（,1,）收集更多的细胞、全部放入保存液,（,2,）避免损失、避免干燥变形,（,3,）程序化处理，去除血液、粘液等,（,4,）精密滤过、均匀薄片、清晰易读,TBS,分期（,2001,）,鳞状细胞,4,级分类：,不典型鳞状细胞（,ASC,）,意义不明的不典型鳞状细胞（,ASCUS,）,不除外上皮内高度病变的不典型细胞（,ASC-H,）,鳞状上皮内病变,低度鳞状上皮内病变（,LSIL,）,高度鳞状上皮内病变（,HSIL,）,鳞状细胞癌（,SCC,）,细胞学检查,:TBS,分期,取消不明确意义的不典型腺细胞,(AGUS,）,分为：,不典型腺细胞（,AGC,）,倾向于肿瘤的不典型腺细胞,（,AGC-favor neoplasia,，,AGC-fn,）,颈管原位腺癌（,CIS,）,腺癌,宫颈和颈管活检及宫颈管诊刮术：,是确诊,CIN,和宫颈癌最可靠和不可缺少的方法,在宫颈鳞柱交界处,3,、,6,、,9,、,12,点四处取活检,或在碘试验不着色区、荧光素检查异常处,阴道镜下上皮及血管异常区或肉眼观察的可疑癌变部位取多处组织,宫颈环状电挖术（,LEEP,）及移型带大的环状切除术（,LLETZ,）,LEEP,是一种高频电刀；,用于,CIN,及早期浸润癌的诊断及治疗。,适应症：,不满意的阴道镜检查；,颈管诊刮术阳性；,细胞学和颈管活检不一致；,重度非典型增生及原位癌,(CIN),。,此种方法具有热损伤性质，应切除范围较病灶大，方不影响早期浸润癌的诊断。,宫颈锥形切除术：,宫颈细胞学检查多次为阳性，而宫颈活检及颈管诊刮术为阴性时；,细胞学检查与阴道镜检查或颈管诊刮术结果不符；,活检诊断为宫颈原位癌或微灶间质浸润癌，但不能完全除外浸润癌；,高级别,CIN,病变超出阴道镜检查范围，延伸到颈管内；,临床怀疑早期腺癌，细胞学检查阴性，阴道镜检查未发现明显异常。,正电子发射型计算机断层显像（,PET,）,其原理是将人体代谢所必需的物质标记上短寿命的放射性核素（如,18F,）制成显像剂（氟代脱氧葡萄糖，,FDG,）注入人体后进行扫描成像；,绝大部分恶性肿瘤葡萄糖代谢高，静脉注射后会在恶性肿瘤细胞内积聚起来目前,PET,检查,85,是用于肿瘤的检查；,优点：灵敏度高、特异性高、全身显像、安全性好。,宫颈病变及宫颈癌的筛查,所有有性活动或年龄超过,18,岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学涂片检查，当连续三次或三次以上检查均获得满意且正常的结果，则可由医生决定对低度危险者减少检查次数,ACOG,，,1995,细胞学,阴道镜,组织学,坚持三阶梯诊断程序,鉴别诊断,子宫颈炎,粘膜下肌瘤,子宫颈癌,子宫颈湿疣,CIN,的治疗,治疗原则,根据,CIN,级别，参照,HPV,检测结果，明确诊疗目的，使治疗规范化,根据病人年龄、婚育情况、病变程度、范围级别及症状、随诊及技术条件、病人意愿等综合考虑，做到治疗个体化,CIN,级 按炎症治疗，必要时活检。对合并湿疣或,HPV16/18,型,DNA,阳性者，或精神紧张者可进行物理治疗或手术治疗,CIN III,CIN,级 以手术为主，年轻有生育要求者可行宫颈锥切，术后密切定期随访。无生育要求者可行全子宫切除术,治疗后每,36,月随访一次。,CIN,级按炎症治疗，采用物理治疗：电熨、冷冻、激光、红外线治疗，或行宫颈锥切术,分类,TBS,(The Bethesda System,）系统为目前常用病理学分类方法,(,一,),宫颈鳞状细胞,1,、,正常范围,(WNL),2,、,非典型鳞状细胞,(ASC),(1),不明确意义的非典型鳞状上皮细胞,(ASC-US),2),不除外高度病变的非典型鳞状上皮细胞,(ASC-H),宫颈病变,细胞学,阴道镜检查 组织活检 颈管诊刮,HPV,检测,（,-,）,CIN I,CIN II,CIN III,定期复查,物理治疗,LEEP,锥切（,CKC,）或全子宫切除,3,、,鳞状上皮内病变,Squamous Intraepithlial Lision,SIL,低度鳞状上皮内病变,LSIL;CIN,(2),高度鳞状上皮内病变,HSIL;CIN/CIN,4,鳞状细胞癌,SCC,(,二,),宫颈腺细胞,1,、,不典型腺细胞,atypical grand cells,AGC,2,、,倾向于肿瘤的不典型腺细胞,AGC,favor neoplasia,3,、,颈管原位腺癌,AIS,4,、,腺癌,TBS,分类和,CIN,分类的对应关系,筛查,妇科肿瘤循证治疗学建议：复查细胞学和,HPV,无意义，应做阴道镜宫颈管诊刮，对病理学阴性的患者，做宫颈冷刀锥切术,(,一,),宫颈,HPV,感染,(,二,)CIN,处理,(,三,)CIN,、,处理,(,四,),宫颈癌处理,处理,妇科肿瘤循证治疗学建议：可以考虑做宫颈锥切术或,LEEP,术,CIN,、,治疗后随访方法及时间,:,(1)3,个月复查细胞学,+HR-HPV,异常者行阴道镜检查。,(2),连续两次阴性,6,个月后复查,再次阴性者每年筛查一次。,宫颈锥切？,CINIII,宫颈锥切？子宫切除,60,年代以来的临床研究表明，阴道镜下多点活检提供的组织学诊断的准确性与锥切一致。,协和医院在,07,年提出的妇科规范化诊治建议：特殊情况下，可考虑宫颈锥切明确诊断：,1,、,EEC,不能观察到鳞柱交界区；,2,、,ECC,报告,CINII-III,；,3,、,阴道镜检查怀疑为隐匿型浸润，活检为,CINIII,；,4,、,细胞学和组织学检查结果差别过大；,5,、,可疑腺癌；,6,、,活检诊断微小浸润。,扼住,CIN,的脖子,