中枢神经系统脱髓鞘疾病(改版)PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,中枢神经系统脱髓鞘疾病,延边大学附属大学神经内科,2025/9/7 周日,1,.,病理,特点,脱髓鞘疾病概念,脱髓鞘疾病,(demyelinative diseases),:,一组脑和脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要,特征的疾病,脱髓鞘是特征性病理表现,神经纤维髓鞘破坏,病灶呈多发性播散性,分布于,CNS,白质,沿小静脉周围炎症细胞浸润,神经细胞、轴突和支持组织保持相对完整,2025/9/7 周日,2,.,破坏的神经,髓鞘,神经纤维,损伤的髓鞘,神经细胞,正常的神经,神经脱髓鞘示意图,2025/9/7 周日,3,.,正常髓鞘,的脱髓鞘病,原发性,继发性,多发性硬化,视神经脊髓炎,同心圆硬化,播散性脑脊髓炎,缺血性卒中,CO,中毒,脑桥髓鞘中央溶解症,其他因素,(,脑外伤,肿瘤等,),髓鞘形成,障碍性疾病,异染性脑白质营养不良,肾上腺脑白质营养不良,免疫介导的,炎细胞浸润,中枢神经系统脱髓鞘病分类,2025/9/7 周日,4,.,多发性硬化,Multiple Sclerosis,MS,2025/9/7 周日,5,.,概念,多发性硬化：免疫介导的中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病,最常累及的部位,:,脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑,临床特点,:,病灶的空间多发性和病程的时间多发性,2025/9/7 周日,6,.,病因学及发病机制,1,.,病毒感染与自身免疫反应,MS,病因迄今不明,可能是,T,细胞介导的自身免疫病，,MS,与儿童期病毒感染有关,如嗜神经 病毒,(,麻疹病毒,),但,MS,脑组织未分离出病毒,2025/9/7 周日,7,.,2.,分子模拟学说,*感染病毒可能与,CNS,髓鞘蛋白和少突胶质细胞存在共同抗原,*病毒氨基酸序列与,MBP,等髓鞘组分多肽氨基酸序列相同或极相近,*,T,细胞激活和生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段发生交叉反应脱髓鞘病变,2025/9/7 周日,8,.,3.,遗传因素,MS,有明显家族倾向,两同胞可同时罹患,约,15%,的,MS,患者有一患病亲属,患者一级亲属患病风险较一般人群大,1215,倍,2025/9/7 周日,9,.,4.,环境因素,*,MS,发病率随纬度增高而呈增加趋势,*,MS,在高社会经济地位群体较常见 提示与贫穷无关,*中国预测为,2:10,万,面对较大的人口基数,MS,仍是严峻问题,2025/9/7 周日,10,.,病理,MS,特征性病理改变,:,中枢神经系统白质内多发性脱髓鞘斑块,，,多位于,侧脑室周围，反应性胶质增生，也可有轴突损伤,肉眼可见,：,粉灰色散在的形态各异的脱髓,鞘病灶，大小不一，直径,1-20mm,镜下可见,：,急性期髓鞘崩解和脱失，轴突相对,完好，晚期轴突崩解，神经细胞减,少代之神经胶质形成的硬化斑,2025/9/7 周日11,.,临床表现,1.,年龄和性别,起病年龄多在,2040,岁，,10,岁以下和,50,岁,以上患者少见，男女患病之比为,1:2,2.,起病形式,亚急性起病多见，急性和隐匿起病仅见于,少数病例,2025/9/7 周日,12,.,3.,临床特征,绝大多数患者在临床上表现为空间和时间多发性,空间多发性是指病变部位的多发，时间多发是指缓解,-,复发的病程,4.,临床症状和体征 （,1,）肢体无力：最多见，,50%,的患者首发症状包括一个或多个肢体无力，一般下肢比上肢明显，腹壁反射消失，病理反射,+,2025/9/7 周日,13,.,(2),感觉异常,：,肢体、躯体或面部针刺麻木感，异样的肢体发冷瘙痒感，疼痛感可能与脊髓神经根部的脱髓鞘病灶有关,（,3,）,眼部症状,：,常表现为急性视神经炎或球后视神经炎，多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼同时受累,眼震：多水平或水平,+,旋转,复视约占,1/3,病变侵犯内侧纵束核间性眼肌麻痹,脑桥旁正中网状结构,(PPRF),一个半综合征,2025/9/7 周日,14,.,（,4,）,共济失调,：,半数病例共济失调,Charcot,三主征,(,眼震、意向震颤、吟诗样语言,),仅见于部分晚期患者,（,5,）,精神症状,：,可出现欣快、兴奋、抑郁、易怒、淡漠、嗜睡、强哭强笑、反应迟钝、重复语言、猜疑及迫害妄想等,2025/9/7 周日,15,.,（,6,）,发作性症状,：,Lhermitte,（莱尔米特）征：,颈部过度前屈，异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱放散,大腿或足,(,颈髓受累征象）,（,7,）其他症状：膀胱功能障碍是,MS,患者主要痛苦之一（尿频、尿急、尿失禁）,2025/9/7 周日,16,.,MS,特征性症状及体征,不对称性痉挛性轻截瘫,视力下降,:,视神经可与脊髓先后或同时受累,眼肌麻痹,:,特别是核间性眼肌麻痹,眼球震颤,感觉障碍,:,不对称性或杂乱性,束带感,Lhermitte,征（屈颈时刺痛感从颈部沿脊柱放散到大腿及足部）,痛性肌痉挛（局限于面部及肢体的强直性痉挛）,共济失调,Charcot,三联征（眼震 意向性震颤 吟诗样言语）,2025/9/7 周日,17,.,病程分型,临床表现,复发,-,缓解,(R-R),型,MS,临床最常见，约占,85%,，疾病早期出现多次复发和缓解,可急性发病或病情恶化,之后可以恢复,两次复发间病情稳定,继发进展,(SP),型,MS,R-R,型患者经过一段时间可转为此型，患病,25,年后,80%,的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发,原发进展型,MS,约占,10%,起病年龄偏大,(4060,岁,),发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展,发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状，,MRI,显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，,CSF,炎性改变较少,进展复发型,MS,临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发,良性型,MS,约占,10%,病程呈现自发缓解,临床分型,:,根据病程分为五型,与治疗决策有关,MS,与治疗决策有关的临床病程分型,2025/9/7 周日,18,.,辅助检查,1.,脑脊液,(CSF),检查,可为,MS,临床诊断提供重要证据,为其他方法无法取代,(,1)CSF,单个核细胞,(MNC),轻度增多,(pleocytosis),或,正常,(,一般,0.7,提示鞘内合成,约,70%MS,患者,(+),CNS 24,小时,IgG,合成率意义与,IgG,指数相似,2025/9/7 周日,20,.,CSF-IgG,寡克隆带,(OB)(IgG,鞘内合成定性指标,),：,OB,阳性率达,95%,CSF-OB,并非,MS,特有,Lyme,病、神经梅毒、,SSPE,、,HIV,感染及多种结缔组 织病,CSF,也可检出,2025/9/7 周日,21,.,2.,诱发电位,*,MS,脱髓鞘病变使 神经传导速度减慢,潜伏期延长,波幅降低,2025/9/7 周日,22,.,大小不一类圆形,T1WI,低信号,T2WI,高信号,多位于侧脑室体部,前角及后角周围,半卵圆中心,胼胝体,或为融合斑,可有强化,图,10-1,MS,患者,MRI,显示脑,室周围白质多发斑块并强化,3.MRI,检查,2025/9/7 周日,23,.,MS,患者脊髓,MRI,的T2W,像多发斑块,增强后强化,2025/9/7 周日,24,.,T2,DWI,FLAIR,FLAIR,FLAIR,FLAIR,MS,患者,MRI,脑干,脑室旁,丘脑,颞叶,半卵圆中心,皮质下多发病灶,2025/9/7 周日,25,.,诊断及鉴别诊断,1.,诊断,*,病史和神经系统检查，表明中枢神经系统白质内同时存在两处以上的病灶,*起病年龄在,1050,岁之间,*,有缓解与复发交替的病史,*排除其他疾病,2025/9/7 周日,26,.,2025/9/7 周日,27,.,诊断分类,诊断标准,(,符合其中,1,条,),1,临床确诊,MS,(clinical definite MS,CDMS,),病程中两次发作和两个分离病灶临床证据 病程中两次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据,2,实验室检查支持确诊,MS(laboratory-supported definite MS,LSDMS),病程中两次发作,一个临床或亚临床病变证据,CSF OB/IgG,病程中一次发作,两个分离病灶临床证据,CSF OB/IgG,病程中一次发作,一处病变临床证据和另一病变亚临床证据,CSF OB/IgG,3,临床可能,MS,(clinical,probable,MS,CPMS),病程中两次发作,一处病变的临床证据 病程中一次发作,两个不同部位病变临床证据 病程中一次发作,一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据,4,实验室检查支持可能,MS,(laboratory-supported,probable MS,LSPMS),病程中两次发作,CSF OB/IgG,，两次发作须累及,CNS,不同部位,须间隔至少一个月,每次发作须持续,24,小时,Poser(1983),的,MS,诊断标准,2025/9/7 周日,28,.,2.,鉴别诊断,（,1,）,复发性疾病,脑动脉炎,系统性红斑狼疮,Sjgren,综合征,神经白塞病等,可通过病史、,MRI,及,DSA,鉴别,2025/9/7 周日,29,.,进展缓慢的脑干胶质瘤,CT,T1,强,T1,T2,(2),脑干胶质瘤,颇似亚急性进展的,脑干脱髓鞘病变,*,MRI,可鉴别,2025/9/7 周日,30,.,Lyme,病的,MRI,T2,T2,(3),神经莱姆病,脊髓病或脑病在,MRI,多发白质病变,*流行病史可资鉴别,2025/9/7 周日,31,.,(4),颈椎病,脊髓压迫症：,进行性痉挛性截瘫,伴后索损害,与脊髓型,MS,鉴别,*脊髓,MRI,可确诊,2025/9/7 周日,32,.,T1,T1,（,5,）,Arnold-Chiari,畸形,部分小脑及下位脑干嵌入颈椎管锥体束,&,小脑功能缺损,2025/9/7 周日,33,.,2,例淋巴瘤的,MRI,影像,T1,T2,T2,T1,强,(7),大脑淋巴瘤：,CNS,多灶复发病损类固醇治疗反应好,MRI,脑室旁病损,类似,MS,斑块,但,CSF,无,OB,病情不缓解,2025/9/7 周日,34,.,治疗,MS,治疗的主要目的：抑制炎性脱髓鞘病变进展，防止急性期病变恶化及缓解期复发，晚期采取对症和支持治疗，减轻神经功能障碍带来的痛苦。,2025/9/7 周日,35,.,复发,-,缓解,(R-R),型,MS,(1),皮质类固醇：,抗炎及免疫调节作用，缩短复发期病程，不能预防复发，可出现严重副作用,甲基泼尼松龙,(,methylprednisolone),大剂量短程疗法成人中,重症复发病例,1g/d+5%,葡萄糖,500ml,i.v,滴注,35d,一疗程,泼尼松,1mg/(kg.d)p.o,4-6,周逐渐减量,泼尼松,80mg/d,口服,1w;60mg/d,40mg/d,各,5d,每,5d,减,10mg,46w(,发作较轻病人,),2025/9/7 周日,36,.,(2)b-,干扰素疗法,免疫调节作用,抑制细胞免疫,IFN-b1a,或,IFN-b1b,重组制剂已作为,RR-MS,推荐用药批准在美国及欧洲上市,IFN-b1a,与人类生理性,IFN-b,结构基本无差异,IFN-b1b,缺少一个糖基,17,位由丝氨酸取代半胱氨酸,IFN-b1b&,或,IFN-b1a,对急性恶化效果明显,IFN-b1a,对维持病情稳定有效,2025/9/7 周日,37,.,IFN-b1a(Rebif),治疗首次发作,MS:22mg&44mg,皮下注射,12,次,/w,IFN-b1a(Rebif),确诊的,RRMS:22mg,23,次,/w,常见副作用,:,流感样症状,持续,2448h,23mon,后通常不再发生,*,IFN-b1a,可引起注射部位红肿、疼痛、肝功能损害、,严重过敏反应如呼吸困难,*,IFN-b1b,可引起注射部位红肿、触痛,偶引起局部坏死、,血清转氨酶轻度、白细胞减少及贫血,妊娠应立即停药,2025/9/7 周日,38,.,（,3,）醋酸格拉太咪尔,(Glatiramer acetate),20mg/,次,/d,皮下注射,是人工合成的亲和力高于天然,MBP,的无毒类似物,可作为,IFN-b,治疗,RR-MS,的替代疗法,注射部位可产生红斑,约,15%,病人注射后出现，暂时性面红、呼吸困难、胸闷、心悸及焦虑等,2025/9/7 周日,39,.,(4,),硫唑嘌呤,(azathioprine),23mg/(kgd),口服,可降低,MS,复发率,不影响残疾的进展,2025/9/7 周日,40,.,(5),大剂量免疫球蛋白静脉输注,(IVIg),0.4g/(kgd)35d,降低,RR-MS,复发率疗效肯定,宜复发早期应用,根据病情加强治疗,1,次,/,月,0.4g/(kgd),连续,36,个月,2025/9/7 周日,41,.,继发进展型,MS,治疗方法尚不成熟,皮质类固醇无效,(1),氨甲蝶呤,(methotrexate,MTX),可抑制细胞及体液免疫,具有抗炎作用,慢性进展型,+,中,-,重度残疾,MS,患者,MTX 7.5mg/w,p,口服,治疗,2,年,可显著减轻病情恶化,继发进展型疗效尤佳,临床中等疗效时毒性很小,2025/9/7 周日,42,.,(2,),抗肿瘤药,硫唑嘌呤,(azathioprine),环磷酰胺,(cyclophosphamide),可拉屈滨,(cladribine),米托蒽醌,(mitoxantrone),环磷酰胺,宜用于,MTX,治疗无效的快速进展型,MS,2025/9/7 周日,43,.,(3),环孢霉素,A(cyclosporine A),强力免疫抑制药,可延迟完全致残时间,剂量,2.5mg/(kgd),之内,5mg/(kgd),易发生肾中毒,需监测血清肌酐水平,(1.3mg/dl),分,23,次,口服,84%,的患者出现肾脏毒性,高血压常见,2025/9/7 周日,44,.,(4)IFN-b1b(,及可能,IFN-b1a),最近临床及,MRI,研究提示，可降低,SP,型,MS,病情进展,确诊,SPMS,：可用,IFN-b1a,(Rebif),44mg,23,次,/w,皮下注射,2025/9/7 周日,45,.,原发进展型,MS,无有效药物，主要是对症治疗,血浆置换对暴发病例有用,随机对照试验显示,慢性病例疗效不佳,环孢素 甲氨蝶呤 环磷酰胺 可能有效,2025/9/7 周日,46,.,2.,对症治疗,(1,),运动及物理治疗,保证足够的卧床休息,避免过劳,尤其急性复发期,疲劳是常见主诉,金刚烷胺,(100mg,晨或午口服,),选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂,(,氟西汀,/,西酞普兰,),2025/9/7 周日,47,.,(2),严重膀胱,-,直肠功能障碍,解除尿路痉挛药物,-,抗胆碱药,*监测残余尿量是预防感染的重要措施,2025/9/7 周日,48,.,(3),严重痉挛性截瘫及大腿痛性痉挛：,可用氯苯氨丁酸,(baclofen),口服,安置微型泵或内置导管鞘内注射,姿势性震颤,卡马西平或氯硝西泮可能有效,2025/9/7 周日,49,.,预后,急性发作后可部分恢复,但无法预测复发的时间,女性,40,岁前发病,视觉、体感障碍等,预后良好,锥体系或小脑功能障碍提示预后较差,大多数,MS,患者预后较乐观,约半数患者发病,10,年只遗留轻或中度功能障碍,存活期长达,2030,年,少数可于数年内死亡,2025/9/7 周日,50,.,谢谢！,2025/9/7 周日,51,.,2025/9/7 周日,52,.,