脊髓损伤的评定与预后课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概述,评估,预后,1,脊髓损伤最早描述见于古埃及的医生记录。,至1940年前脊髓损伤仍是“死亡”的同义词。在第一次世界大战中，80%的脊髓损伤患者于伤后2周内死亡。,1940年以后，由于抗生素应用于临床，使脊髓损伤者的并发症得到控制，平均存活时间延长。,2,脊髓损伤患者存活时间的延长提出了新的挑战：,1.如何长期护理脊髓损伤患者？,2.如何提高他们的生活自理能力和生活质量？,3.如何使他们重返社会生活？,4.以英国Guttmann博士为代表，对此挑战给予了回答：开展脊髓损伤患者的康复。,3,功能：支撑躯干，保护脊髓,25个脊椎,颈椎7个,胸椎12个,腰椎5个,骶椎1（5节）个,脊柱解剖和生理,4,功能：神经活动的上传下达,30个节段，长45厘米,颈髓8节,胸髓12节,腰髓5节,骶髓5节,脊髓：豆腐样组织,脊髓包膜：坚韧的组织,脊髓解剖和生理,5,后正中沟,后外侧沟,前外侧沟,前正中裂,外形,1.,表面沟、裂,2.,膨大,颈膨大,腰骶膨大,脊髓解剖和生理,6,脊髓的内部结构,(,一,),灰质,呈,连续的,“,H”,形灰质,柱,。,1.,中部 灰质连合，内有中央管。,2.,外侧部 从后向前有三个突起：,后角,侧角,(,仅见于,T,1,-L,3,节段,),前角,中间带 前后角之间的部分,中央管,中间带脊髓解剖和生理,7,后角,含联络神经元,中间带,中间带外侧核,交感神经中枢,中间带内侧核,与内脏感觉有关,前角运动神经元,位置,内侧群：支配躯干肌,外侧群；支配四肢肌,功能,-,运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）,-,运动神经元：支配梭内肌（调节肌张力）,脊髓解剖和生理,8,(,二,),白质,位置 围绕灰质周围,长的上、下行纤维束,组成,短的脊髓固有束,前索,侧索,后索,分部,脊髓解剖和生理,9,1.,主要长的上行纤维束,(1),薄束,(2),楔束,(3),脊髓丘脑侧束,(4),脊髓丘脑前束,(5),脊髓小脑前束,(6),脊髓小脑后束,脊髓解剖和生理,10,2.,主要长的下行纤维束,(1),皮质脊髓侧束,(2),皮质脊髓前束,(3),红核脊髓束,(4),前庭脊髓束,3.,短的纤维束,脊髓固有束,红核脊髓束,前庭脊髓束,兴奋对侧屈肌,兴奋同侧伸肌,传递脊髓内部信息,脊髓解剖和生理,11,脊髓节段及其与椎骨的对应关系,上颈髓段与颈椎无差别,下颈髓段较颈椎高,1,节椎骨,上中段胸髓较相应胸椎高,2,节椎骨,下胸髓较相应胸椎高,3,节椎骨,腰髓相当于第,10-12,胸椎水平,骶髓相当于第,12,胸椎和第,1,腰椎水平,根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平,脊髓解剖和生理,12,横贯性损伤,脊髓横断，神经传导束部分或者全部阻断,严重度分类,完全性,不完全性,肢体瘫痪分类,四肢瘫,截瘫,神经平面分类,临床特征,13,脊髓损伤综合征,非横贯性损伤,不完全性损伤,与脊髓的解剖结构相关,临床特征,14,15,中央束综合征central cord syndrome,常见于脊髓血管损伤,血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散,上肢运动神经偏于脊髓中央,下肢运动神经偏于脊髓外周,造成上肢神经受累重于下肢,患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹,50岁年轻人多能行走(97%/41%)、膀胱自理（83%/29%）、大便独立（36%/24%）、穿衣（77%/12%）,临床特征,15,16,半切综合征Brown-sequard syndrome,常见于刀伤或枪伤,脊髓损伤半侧,温痛觉神经在脊髓交叉,损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失,对侧温痛觉丧失,预后佳，70%生活独立,临床特征,16,前束综合症anterior cord syndrome,脊髓前部损伤,损伤平面以下运动和温痛觉丧失,本体感觉存在,仅有10-20%肌肉恢复的机会，即使有些恢复，但肌肉力量差，协调不良,临床特征,17,圆锥损伤 conus medullaris,骶髓外部损伤影响下肢肌肉，伴随骶段逃逸,球肛门反射与排尿反射保留,骶段支配的拇趾屈肌、跖屈肌、腘绳肌痉挛,膀胱、肠道和下肢反射消失；偶尔可以保留骶段反射（球肛门反射和排尿反射）,圆锥损伤影响肛门与尿道括约肌（S2-4），膀胱与直肠反射缺失或消失取决于损伤的水平。,L3-S2神经根未损，腿与足运动力量存在,临床特征,18,19,马尾综合征cauda equina syndrome,椎管内神经束损伤,引起膀胱、肠道和下肢反射消失,弛缓性瘫痪,外周神经损伤特征,不规则神经平面,疼痛常见、显著,大小便失禁,临床特征,19,圆锥外-圆锥-马尾,症状,疼痛,膀胱直肠反射,肛门,/,球肛门反射,肌肉张力,MSRs,对称性无力,感觉,预后,圆锥外,不常见,存在,存在,增加,增加,+,对称,皮区分布,受限,马尾,常见，可严重,缺失,缺失,降低,降低,不对称,根性分布,可能,圆锥,不常见,缺失,缺失,对称,鞍区缺失,/,分离,受限,20,脊髓损伤的常见原因,创伤：,骨折,枪伤、刀伤,挥鞭样损伤,疾病：,感染性：脊髓炎等。,血管性：动脉炎、静脉炎等。,占位性：肿瘤、椎间盘突出等。,退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。,21,不能充分正确认识脊髓损伤，盲目追求“恢复”,不重视院前急救和康复的重要性，过分强调手术、药物或某些疗法的疗效,治疗时机耽误,我国脊髓损伤患者的急救和康复治疗中存在的问题,22,脊髓损伤康复的理念,通过医学、心理、工程技术、环境改造、职业教育、政策立法等综合措施,针对患者的功能障碍：运动、感觉、膀胱、直肠、心肺、消化、心理,进行训练和再训练,促使患者的躯体和心理功能恢复到尽可能高的水平，并重返社会。,23,工作模式-,团队,合作,脊柱外科,神经外科,泌尿外科,急救医学,神经内科,营养科,心血管内科,呼吸科,康复医师,物理治疗师,作业治疗师,文体治疗师,心理治疗师,矫形技师,康复护理,社会工作者,24,脊髓损伤处理的核心是多学科合作,营养科,泌尿外科,社会服务,康复科,临床心理,神经内科,神经外科,骨科,脊髓损伤,25,脊髓损伤程度分级,2000,年美国脊髓损伤学会 （,American Spinal Cord Injury Association,，,ASCIA,）,26,27,感觉支配,28,感觉关键点,2 枕骨粗隆,3 锁骨上窝,4 肩锁关节的顶部,5 肘前窝的外侧面,6 拇指,7 中指,8 小指,脊髓损伤平面,29,感觉关键点,1 肘前窝的尺侧面,2 腋窝,3 第三肋间,4 第四肋间(乳线),5 第五肋间(在4与6之间),6 第六肋间(剑突水平),脊髓损伤平面,30,感觉关键点,7 第七肋间,8 第八肋间,9 第九肋间,10 第十肋间(脐水平),11 第十一肋间(1012之间),12 腹股沟韧带中部,脊髓损伤平面,31,感觉关键点,1 12 与2 之间上1/3处,2 大腿前中部,3 股骨内上髁,4 内踝,5 足背第三跖趾关节,脊髓损伤平面,32,感觉关键点,1 足跟外侧,2 腘窝中点,3 坐骨结节,45 肛门周围(作为一个平面),脊髓损伤平面,33,上肢关键肌,C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌),C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌),C7 伸肘肌(肱三头肌),C8 中指屈指肌(指深屈肌),T1 小指外展肌(小指外展肌),脊髓损伤平面,34,C5,屈肘肌 肱二头肌、肱肌、肱桡肌,肱二头肌,肱肌,肱桡肌,35,C6,伸腕肌桡侧腕长短,/,伸肌，尺侧腕伸肌,桡侧腕长伸肌,桡侧腕短伸肌,指伸肌,小指伸肌,尺侧腕伸肌,36,C7,伸肘肌肱三头肌,肱三头肌,37,C8,中指屈指肌指深屈肌,拇长屈肌,指深屈肌,38,T1,小指外展肌小指外展肌,拇对掌肌,拇短展肌,拇短屈肌,拇收肌,小指展肌,小指短屈肌,小指对掌肌,小指展肌,39,下肢关键肌,L2 屈髋肌(髂腰肌),L3 伸膝肌(股四头肌),L4 踝背伸肌(胫前肌),L5 长伸趾肌(趾长伸肌),S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌),脊髓损伤平面,40,L2,屈髋肌髂腰肌,腰大肌,髂肌,41,L3,伸膝肌股四头肌,缝匠肌,股,直,肌,股外侧肌,股内侧肌,股中间肌,42,L4,踝背伸肌胫前肌,踇,长伸肌,趾长伸肌,胫骨前肌,43,L5,趾长伸肌群趾长伸肌,踇,长伸肌,趾长伸肌,胫骨前肌,44,S1,踝跖屈肌腓肠肌和比目鱼肌（小腿三头肌）,比目鱼肌,腓肠肌,45,运动检查选择项目,脊髓损伤评定还可包括其他肌肉，但并不用来确定运动分数或运动平面，建议测定下列肌肉：,膈肌(通过透视),C4,三角肌,C5,腹肌(Be-evor征),T10,腘绳肌,L4,-,S1髋内收肌,L2-L4,46,临床注意事项,感觉平面：针刺与轻触觉检查包括双侧28个关键点以及S4-5皮区和肛门感觉；确定左右感觉平面和总分。,运动平面：确定10个关键肌群包括肛门收缩；确定运动平面与运动积分。,骨折平面、脊髓损伤平面（运动平面、感觉平面）,神经平面低于骨折平面,国际统一标准：ASIA-AIS,1969年Frankel:外伤后SCI-5级分类系统，包含完全与不完全,1992年Frankel分类被AIS取代，1996、2000再版，2006是2000版修订再印刷,47,ASIA Impairment Scale,A=完全性损伤：骶部无感觉、无运动,B=神经平面以下有感觉但是没有运动,C=超过半数关键肌的肌力1-2级,D=至少半数关键肌的肌力3级,E=正常,48,完全性损伤,骶部保留丧失,骶部保留：肛门粘膜具有感觉，或者肛门有主动收缩运动（不是反射运动）,部分保留区,ZPP：损伤平面之下保留部分感觉和运动，不超过3个神经节段,49,骶部保留（Sacral Sparing）,骶部神经传导束幸免损伤，不完全损伤的重要特征,由于皮质脊髓束下行到骶部的纤维,最靠近外侧,骶部保留的证明是骶反射的存在,骶反射的检查方法和结果,反射 检查方法 阳性结果,球海绵体反射 捏龟头/阴蒂 肛门外括约肌收缩肛黏膜皮肤反射 针刺肛门周围皮肤 同上 肛门反射 手指在肛门内提插 同上 耻骨上轻扣反射 轻扣耻骨上区 同上,肛黏膜皮肤反射的存在表明有,感觉残留,肛门反射的存在表明有,运动残留,球海绵体反射 的出现代表,脊髓休克的消失,50,“You have to love the area you hate to examine!”,肛门指诊：,脊髓损伤必查的区域,判断脊髓休克；,判断完全/不完全损伤,51,专项功能评定,肌张力评定,痉挛评定,肌力评定,关节活动度评定,52,肌张力评定,等级 肌张力 标准,0 软瘫 被动活动肢体无反应,1 低张力 被动活动肢体反应减弱,2 正常 被动活动肢体反应正常,3 轻、中度增高 被动活动肢体有阻力反应,4 重度增高 被动活动肢体有持续性阻力反应,53痉挛评定,改良Ashworth痉挛量表,等 级 标 准,0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力,1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力,1,肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉,后1/2ROM中有 轻微的阻力,2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动,3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难,4 肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难,注：,没有1,即是Ashworth痉挛量表,54,髋内收肌群肌张力评定（Adductor Tone Rating),0分 肌张力不增加,1分 肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下,很容易,外展 到45,2分,髋关节在一个人的帮助下,稍许用力,可以外展到45,3分 髋关节在一个人的帮助下,中度用力,可以外展到45,4分 需要,2个人,才能将髋关节外展到45,55,关节活动度评定,主动,ROM,被动,ROM,56,五个不同的心理过程,震惊阶段 否定阶段 抑郁或焦虑反应阶段 对抗独立阶段 适应阶段,心理评定,57,日常生活活动能力评定（ADL）,58,预后判断的经验,伤后48小时内出现平面以下针刺感，绝大部分伤员可以恢复步行,颈髓损伤下肢有感觉者，大部分4个月后可以恢复步行,大部分患者可以恢复膀胱自理,脊柱手术对神经缺陷的恢复价值不大,59,临床医疗价值,手术价值：90%以上的患者不需要手术治疗。,手术时机：1天内，或者1周后。,药物医疗价值：甲基强的松龙的价值受到质疑。没有公认对神经恢复有价值的药物,60,影响早期功能恢复的因素,手术前处理：搬运过程中继发性机械损伤,麻醉：低血压、低血氧、低血容量,手术操作：脊髓血管误扎、手术技术错误,术后：,植入物失败,出血,感染,低氧血症,低血压,61,决定预后的关键因素,损伤本身的严重程度,急救过程：方式、时间、措施,手术和药物处理：时机、方式、方法,康复训练,保证最佳的恢复过程,促进神经功能重塑,康复工程,代偿、替代、环境改造,62,对于,完全性脊髓损伤,患者：,从自理生活角度看，,C7是个关键水平,，C7基本上能自理，C7以下完全能自理；C7以上时，C5、C6只能部分自理；C4为完全不能自理,从轮椅上能独立的角度看，,C8是个关键水平，,C8以下均能独立,从步行功能看，,T3T12，L1L2，L3L5，,分别为治疗性、家庭性、社区性功能性步行的关键水平,如为,不完全性损伤,则后果要好的多,。,损伤水平与功能预后,63,卧位,-,侧重于对看护人员的训练及并发症的预防；,坐位,-,坐位则需考虑脊髓损伤患者的床上活动、床上及侧边转移、地面轮椅间转移、基本的轮椅技巧及床上、轮椅的减压技术、后期轮椅的选用；,潜在步行,-,坐位目标设定的内容以外仍需要考虑坐位与站位间的转移、步行功能的训练矫形器的选配。,64,65,66,67,Walkabout,68,69,SCI几个重要损伤水平(,完全性,)的康复目标,不能步行 在轮椅上仍需依赖的程度 在轮椅上能独立,有步行可能,完全 大部分 中度 小部分 步行可 用KAFO加双拐；用RGO 用KFO加手杖或,依赖 依赖 依赖 依赖 能较小 可步行，但耗能很大 能独立步行,C,1-2,C,4,C,5,C,6,C,7-8,T,1-12,L,1,S,5,70,病例资料,一般资料,：,女，36岁，双下肢活动不能伴二便不能自控16月余。,简要病史,：,2013年10月30日高空坠落导致T,5,、T,6,骨折，损伤相应部位脊髓；2013年11月13日在全麻下行“胸5-6骨折脱位伴截瘫后路切开复位+钉棒内固定+植骨融合术”；2014年2月21日入我科康复治疗。,71,影像学资料：,72,肛门指检：,肛门粘膜感觉消失，肛门括约肌无主动收缩运动。,诊断：,胸部脊髓损伤（T,5,、完全性）,73,ADL,独立完成卧-坐、床-椅、轮椅-坐便器转移、平地独立完成轮椅操作。,依赖轮椅独立完成进食、洗漱、穿衣，洗澡需小部分依赖。,依赖截瘫行走支具完成治疗性步行，需在帮助下完成支具穿戴。,74,The end,thank you!,75,