维生素D及其类似物临床应用共识-PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,你们好,维生素,D,及其类似物临床,应用共识 中,20,世纪初研究发现维生素,D,，其与钙磷代谢和骨骼健康的重要关联不断发现。,维生素,D,及其类似物的应用从根本上遏制了全球范围内佝偻病,/,骨软化症的广泛流行趋势。,维生素,D,缺乏和营养不良仍普遍存在，全球约超过,10,亿人血清,25,羟维生素,D,水平达不到维持骨骼肌肉健康所推荐的,30g/L,水平。,1,25,双羟维生素,D,是体内维生素,D,的主要活性形式并发挥重要的生理作用。,维生素,D,在肌肉、心血管疾病、糖尿病、癌症、自身免疫和炎性反应等中的作用也逐渐被关注。,维生素,D,概述,维生素,D,缺乏及其危险因素,维生素,D,与佝偻病,/,骨软化症,维生素,D,与骨质疏松症,维生素,D,骨骼外作用,维生素,D,临床应用,维生素,D,的安全性,维生素D是什么？,维生素D属于脂溶性维生素，又是一种内分泌激素，基本化学结构是胆固醇；,维生素D主要由人体皮肤经紫外线照射后合成，少部分从食物(深海鱼、蛋黄等)或补充品中摄入，因此又称,“,阳光维生素,”,；,维生素D的主要形式：1.主要形式是维生素D2（麦角固醇）与维生素D3（胆骨化醇）。,2.在体内有25(OH)D（储存形式）和1,25(OH),2,D两种形式。,维生素D的经典生理功能：,1.调节钙磷代谢，有利于骨骼矿化；,促进肠道对钙、磷的吸收,促进肾小管内钙,重吸收,2.直接作用于成骨细胞，并通过其,间接作用于破骨细胞，从而影响骨,形成和骨吸收，并维持骨组织与血,液循环中钙、磷的平衡。,维生素D的非经典生理功能：,通过分布在组织细胞中的,VDR,，发挥作用：,抑制细胞增殖,刺激细胞分化,抑制血管生成,刺激胰岛素合成,抑制肾素合成,刺激巨噬细胞内抑菌肽合成,抑制,PTH,合成和促进骨骼肌细胞钙离子内流等。,维生素D多系统调节的生理功能：,维生素,D,概述,维生素,D,缺乏及其危险因素,维生素,D,与佝偻病,/,骨软化症,维生素,D,与骨质疏松症,维生素,D,骨骼外作用,维生素,D,临床应用,维生素,D,的安全性,Vitamin D 参考范围:正常人群参考值,0,20,40,60,80,总Vitamin D 测定(g/L),100,严重不足：,10,g/L,缺乏,:30,g,/,L,更多的专家共识认为维持基本健康所需,的维生素D浓度应,30g/L（,75nmol/L）！,人体维生素,D,缺乏的主要因素,日光照射不足（季节、纬度、海拔、着装）,膳食摄入不足,需要的量增高,自身合成速度下降,患疾病的影响,其他因素：年龄、,肤色、空气污染、,肥胖、药物。,维生素,D,受到重视的关键原因,维生素D即是维生素，又是内分泌激素；,在全身各组织器官表面发现维生素D的受体；,在健康人群和相应的患病人群中都发现维生素D缺乏的现象。,维生素,D,缺乏的高危人群（建议,25OHD,筛查人群）,特殊人群：妊娠和哺乳期女性,有跌倒史和,/,或有非创伤性骨折史的老年人,缺乏日照的人群（室内工作、夜间工作）,肥胖儿童和成人（,BMI30kg/m2,）,接受减重手术的人群,维生素,D,缺乏的高危人群（建议,25OHD,筛查人群）,疾病状态：佝偻病、骨软化症、骨质疏松,甲状旁腺功能亢进症,慢性肾脏病,肝功能衰竭,小肠吸收不良这种综合症,急慢性腹泻、脂肪泻,炎症反应性肠病,淋巴瘤,形成肉芽肿的疾病：结节病、结核病、艾滋病等,维生素,D,缺乏的高危人群（建议,25OHD,筛查人群）,某些药物：抗癫痫药物：苯妥英钠、苯巴比妥等。,糖皮质激素：泼尼松等,抗结核药：利福平等,唑类抗真菌药：酮康唑等,某些调脂药物：考来烯胺（消胆胺）等。,维生素,D,概述,维生素,D,缺乏及其危险因素,维生素,D,与佝偻病,/,骨软化症,维生素,D,与骨质疏松症,维生素,D,骨骼外作用,维生素,D,临床应用,维生素,D,的安全性,1.,佝偻病,/,骨软化症,生长板软骨和类骨质矿化障碍所致代谢性骨病。,儿童期称为佝偻病，表现为：方颅、手脚镯征肋骨串珠、严重时出现鸡胸、,O,型腿或,X,型腿，生长缓慢。,成人后称为骨软化症，早期症状不明显，逐渐出现乏力、骨痛、行走困难，严重者出现四肢长骨、肋骨、骨盆和脊柱等处的病理性骨折，身高变矮，甚至卧床不起。,2.,维生素,D,缺乏性佝偻病,/,骨软骨病,又称营养性佝偻病，主因是患者缺乏日照导致皮肤维生素,D,合成不足，其他原因有膳食中维生素,D,缺乏和消化道疾患致维生素,D,吸收不良。,血,25OHD118,岁,6001000,6,个月,1,岁,1500,1850,岁,15002000,13,岁,2500,5070,岁,16002000,38,岁,3000,70,岁,16002000,8,岁4000,维生素,D,缺乏防治措施,建议妊娠和哺乳期妇女补充维生素,D15002000IU/d,，而具有维生素,D,缺乏高风险者可耐受上限是,100000IU/d,；,建议肥胖儿童和成人及用抗惊厥药、糖皮质激素、抗真菌药和抗艾滋病药的至少需要同年龄段,23,倍的维生素,D,方能满足需要。,建议使用普通维生素,D,2,或,D,3,制剂。,不推荐单次超大剂量的用法。,不推荐用活性维生素,D,或其类似物纠正维生素,D,缺乏。,启动维生素,D,治疗后,36,个月，再检测血清,25OHD,水平，以判断疗效和调整剂量。,维生素D缺乏的治疗剂量,2.,佝偻病,/,骨软化症,维生素,D,缺乏佝偻病,/,骨软化症患者给予充足的普通维生素,D,和钙剂干预后，常有显著疗效。将,25OHD,至少提高到,20g/L,，最好达到,30,g/L,以上。监测血钙及尿钙排出量，以便调整维生素,D,剂量。,PDDR,型或,VDDR,型治疗常采用阿法骨化醇,0.51.0g/d,或骨化三醇,0.51.0g/d,治疗，同时补充钙剂。可使,PDDR,型佝偻病痊愈，而,VDDR,型患者由于体内维生素,D,受体抵抗，需要更大剂量活性维生素,D,，甚至静脉补充钙剂维持血钙稳定。,FGF23,相关的低血磷性佝偻病,/,骨软化症的治疗需要补充磷和使用活性维生素,D,。采用中性磷酸盐溶液补充磷，骨化三醇,0.50.75g/d,，分两次服用，无需补钙。注意监测血钙磷、尿钙磷和血,PTH,水平。,3.,甲状旁腺功能减退症,一种少见的内分泌疾病，因,PTH,产生减少导致钙、磷代谢异常，以低钙血症、高磷血症伴,PTH,水平降低或在不适当的正常范围内为特征，临床可表现为手足搐溺、癫痫发作，可并发颅内钙化及低钙性白内障等慢性并发症。,成人甲旁减最常见病因是甲状腺手术。,经典治疗为长期口服钙剂和维生素,D,制剂。,每日补充元素钙,1.03.0g,，分次服用。维生素,D,及其类似物可促进肠道的钙吸收，在甲旁减的长期治疗中具有重要地位。,钙剂和维生素,D,剂量应个体化，必须定期监测血钙磷水平及尿钙排量，治疗目标为维持血钙水平轻度低于正常或位于正常低值范围，避免高钙尿症,3.,甲状旁腺功能减退症,各种维生素,D,的使用剂量：,骨化三醇：,0.252.0g/d,，半衰期短，超过,0.75g/d,时建议分次服用，停药后作用消失也较快。,阿法骨化醇：,0.54.0g/d,，升血钙作用弱与前者，但半衰期长，可每日一次服用，停药后作用消失需要一周。,普通维生素,D,：由于,PTH,作用缺乏，单独使用需要很大剂量，且不同患者间剂量变异范围较大，在,1,万,20,万,/d,，维生素,D,3,作用或强于维生素,D,2,。普通维生素,D,半衰期长（,23,周），剂量较大时可在脂肪组织中蓄积，尤需警惕高钙血症风险。活性维生素,D,为主治疗的患者，推荐每日补充普通维生素,D400800IU,以避免维生素,D,缺乏或不足。,4.,骨质疏松症,建议骨质疏松症患者接受充足的阳光照射，促进皮肤合成内源性维生素,D,。日照不足者可每天补充维生素,D6001000IU,的普通维生素,D,。,建议定期监测患者血清,25OHD,和甲状旁腺激素水平，以指导调整普通维生素,D,的补充剂量，,25OHD,浓度至少提高到,20g/L,，最好在,30g/L,以上，以防止维生素,D,缺乏引发的继发性甲旁亢和骨密度的降低。,部分研究显示。每天补充,7001000IU,普通维生素,D,，能够降低跌倒风险，不建议常规单次补充超大剂量（,500 000IU/,年）的普通维生素D,。,血清,25OHD,浓度超过,150g/L,则可能出现维生素,D,中毒。,4.,骨质疏松症,活性维生素,D,及其类似物属于骨质疏松症的治疗药物，推荐用于年龄在,65,岁以上或血清肌酐清除率小于,60ml/min,者。可以和其他抗骨质疏松药联合使用。骨化三醇剂量,0.250.5g/d,，阿法骨化醇,0.251.0g/d,。明显缺乏维生素,D,的骨质疏松症患者，可以和普通维生素,D,联合使用。,使用普通维生素,D,或,/,和活性维生素,D,，都建议定期监测血清钙及,24h,尿钙浓度，调整药物剂量，以避免药物过量所引发的高钙血症或高尿钙的发生。,艾地骨化醇是新型维生素,D,类似物，与,1,25,（,OH,）,2,D,相比，血清半衰期更长，抑制破骨细胞的活性更强，使骨密度增加的幅度更明显。,5.,慢性肾脏病,-,矿物质和骨异常（,CKD-MBD,）,维生素,D,代谢异常是此病发生机制中的关键环节，可发生于,CKD,早期，并贯穿于肾功能减退全过程，与患者并发症及病死率增加密切相关，合理使用活性维生素,D,及类似物治疗，改善患者生存质量。,主要用于,CKD,继发甲旁亢治疗，常用骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇，使血,PTH,、钙、磷等维持在目标范围，需动态观察三者变化，并综合分析。,建议从小剂量开始，如骨化三醇,0.25,g/d,或阿法骨化醇,0.25g/d,或帕立骨化醇,1.0g/d需结合,CKD,分期并根据,PTH,、钙、磷水平调整剂量。,6.,维生素,D,类似物在皮肤疾病中的应用,人工合成维生素,D,类似物卡泊三醇是一种选择性维生素,D,受体激动剂，与,VDR,结合发挥一系列生物学效应。如控制炎症反应、调节免疫应答、抑制角质形成细胞过度增生、诱导表皮正常分化成熟等。,外用制剂被广泛应用于银屑病、鱼鳞病、掌跖角化症等皮肤病的治疗。治疗银屑病一般,2,周起效，,68,周疗效最佳，可使半数以上寻常银屑病患者皮损完全消退或显著改善。,安全性：按照规范使用，不会导致高钙血症，一旦发生，停药,3d,即可缓解。孕妇及哺乳妇女外用应控制在,34,周，每周,2550g,以内。儿童安全性目前尚未完全确定。,维生素,D,概述,维生素,D,缺乏及其危险因素,维生素,D,与佝偻病,/,骨软化症,维生素,D,与骨质疏松症,维生素,D,骨骼外作用,维生素,D,临床应用,维生素,D,的安全性,维生素,D,的安全性,普通维生素,D,的安全范围宽，人群中极少会长期使用超过最大耐受量的维生素,D,，少有普通维生素,D,摄入过量导致中毒的报道。,生理剂量补充普通维生素,D,导致高钙血症的风险非常小，不需常规监测血钙及尿钙。,尿钙升高可能是监测维生素,D,过量较为敏感的指标。（,7.5mmol/24h,）,典型维生素,D,中毒通常表现为高血钙及其相关症状，如烦渴、多尿、呕吐、食欲下降、肾结石等通常可通过检测血清,25OHD,浓度判断是否存在维生素,D,中毒，导致维生素,D,中毒的血,25OHD,水平常在,224g/L,以上，其对应的维生素,D,补充剂量多超过每天,30 000IU,，且应用时间较长。（健康人群,150,g/L,）,维生素,D,的安全性,过量补充维生素,D,可能导致尿钙升高，尿钙持续超过,10mmol/d,可能增加肾结石和肾脏钙盐沉着的风险。然而，由于普通维生素,D,的安全范围很广，常规剂量补充不增加上述风险，也不增加心血管事件风险，甚至可能有保护作用。,活性维生素,D,及其类似物导致高尿钙的风险明显高于普通维生素,D,，特别是联合补充钙剂时，剂量越大风险越大。,活性维生素,D,的半衰期短，一旦发现用药期间出现高尿钙或高血钙，应立即减量或停药，特别需要注意同时减少钙剂和含钙食物的摄入，血钙水平多数能很快恢复。,维生素,D,的安全性,需要长期使用活性维生素,D,的患者，建议启动治疗后,1,、,3,及,6,个月分别监测尿钙磷及血钙磷水平，此后每年监测两次血钙磷、尿钙磷及肾功能，以确定长期治疗方案的安全性。,慢性肾功不全需持续透析的患者，无法测定尿钙磷，使用活性维生素,D,期间需动态监测血,PTH,、血钙、血磷是否控制达标，并每年监测异位钙化情况，根据结果及时调整药物剂量。,总结,维生素,D,及其类似物目前广泛用于健康促进、疾病预防和治疗。,充足日光照射是预防维生素,D,缺乏最安全、价廉和有效的手段。,维生素,D,是防治骨质疏松症的基本健康补充剂。,活性维生素,D,及其类似物在临床也常被用于佝偻病,/,骨软化症、骨质疏松症、甲旁减、,CKD-MBD,和皮肤疾病等。,维生素,D,及其类似物的使用需要注意其安全性，监测血、尿钙水平，防止维生素,D,中毒。,维生素,D,对钙、磷代谢调节和骨骼外作用被不断发现，但在糖尿病、肿瘤、免疫疾病和感染性疾病的防治中所需剂量和效果尚不确定。,