影像报告书写规范-PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,大家好,*,医学影像报告书写规范,医学影像科,1,大家好,一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映,诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。不仅体现使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，也诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。,一，认真审核影像检查申请单，核对患者信息，了解患者病史、临床诊断及相关辅助检查结果；二，认真审核影像图像；,2,大家好,二、规范化医学影像学诊断报告的格式,医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在各医院的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式基本包括以下,5,项内容。,1,、一般资料，往往是表格式的应逐项填写：,患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、,X,线号、,CT,号、,MRI,号、,DSA,号、,X,片序号、检查日期、报告日期等。,2,、检查名称与检查方法或技术。,3,、影像学表现：如,X,线所见、,CT,所见、,MRI,所见等。,4,、影像学诊断结论及建议。,5,、书写报告与审核报告医师签名。,3,大家好,三，报告内容,思维清晰，条理分明；,布局合理，重点突出；,描述全面，术语准确；,结论严谨，建议合理；,4,大家好,三、报告内容,影像学表现,（,1,）,临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如“未见”异常，则正常描述，应简单、扼要的描述未见异常的组织结构或器官；如“见到”异常则应对所出现的病变大小、形态、数量、部位、密度、增强后表现及周围结构关系等等“见到”征象一一加以描述。这些是诊断的主要依据，做到定位、定量及定性（肯定、可能或可疑,-,假象），后两种情况应在“结论”项下建议临床作进一步检查，建议尽量具体，以明确这些表现的意义。,5,大家好,（,2,）,临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。（,a,）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：（,b,）种种正常变异的表现；（,c,）成像的伪影的表现；（,d,）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“结论”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义,。,6,大家好,四、影像学诊断结论,为整个医学影像这一检查的结论，也即建议部分。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一般分为以下5,种情况,（,1,）正常或未见异常；,（,2,）病变肯定，性质肯定；,（,3,）病变肯定，性质不肯定；影像诊断,有其局限性，同病异影异影同病，同一种病不同病理生理阶段表现也不同。这种结论又可分以下二种情况：（,a,）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（,b,）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。,（,4,）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。,（,5,）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做,MRI,其它序列检查等等,7,大家好,结论,印象或意见是诊断报告的结论部分，应与“表现”一致，要特别注意其真确性，但也要把握好诊断的“度”，既不能诊断不足，也不能诊断过度。,8,大家好,具体示例演示,9,大家好,一、普通线片报告,胸部正侧位,两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异常；双肺野清晰，未见肺实质性或间质性病变。双肺纹理走向分布规则，未见肺充血或郁血征象；纵隔无增宽，心影及双侧肺门大小、形态、位置未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。,意见：心肺膈未见异常。,10,大家好,颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位,颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常；各椎间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔大小、形态未见异常。颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）旁软组织未见异常。,意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未见异常。,11,大家好,左侧髋关节正位,左侧股骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质增生、骨质疏松等骨质异常，未见骨折线征像。左侧髋关节对位良好，关节面光整，关节间隙未见增宽或变窄。相邻软组织未见异常。,意见：左侧髋关节未见异常。（余各骨关节的线报告格式与此大致相同）,12,大家好,头颅正侧位,头颅各骨骨质结构完整，密度正常，未见骨质破坏、骨质疏松等骨质异常改变，未见骨折线征；脑血管压迹清晰，颅缝无增宽。蝶鞍大小形态未见异常。,意见：头颅平片未见异常,。,13,大家好,支气管肺炎,双侧胸廓对称，气管及纵隔居中。双肺门未见异常，双肺纹理增多增粗、模糊，双下肺野见斑点状实变影，边界模糊，以右下肺为著。心影、纵隔大血管未见异常。双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。,意见：支气管肺炎,14,大家好,15,大家好,二、CT报告书写,头颅,CT,扫描,平扫显示颅内各层未见异常密度灶，脑室系统大小,形态如常，脑沟,裂不宽，脑中线结构居中。骨窗观察颅骨骨质未见异常。,意见：头颅,CT,扫描未见异常。,16,大家好,胸部,CT,扫描,平扫肺窗显示两肺纹理清晰，走向分布无异常，肺实质未见渗出或占位性病变。纵隔窗显示两肺门无增大，气管支气管通畅，强化血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋巴结。胸膜,肋骨及胸壁软组织未见异常。,意见：胸部,CT,扫描未见异常。,17,大家好,腰椎（颈椎、胸椎）椎间盘,CT,扫描,平扫各层显示,L3/4-L5/S1,椎间盘未见脱出或膨出征象，硬膜囊及两侧神经根未见受压，硬膜囊前脂肪间隙存在。黄韧带无肥厚，两侧腰大肌对称无肿胀。骨窗观察,L3-S1,椎体及椎间小关节骨质未见异常。定位片见腰椎生理弯曲存在。,意见：,L3-S1,腰椎（颈椎、胸椎类似）椎间盘,CT,未见异常。,18,大家好,上腹部,CT,扫描,平扫显示肝内未见异常密度灶，表面光滑，肝叶比例协调，肝裂不宽,肝内外胆管无扩张。胆囊不大，壁不厚，内未见高密度灶，胰腺大小形态未见异常。脾不大，质均匀。腹膜后未见肿大淋巴结。增强后肝、胆、胰、脾未见异常强化灶。,意见：肝、胆、胰、脾,CT,扫描未见异常。,19,大家好,双肾,CT,扫描,平扫显示两侧肾上腺形态、位置及大小无异常。两肾轮廓清楚、平滑，肾实质密度均匀，肾盂、肾盏无扩大，内未见高密度灶，肾周脂肪间隙清晰，椎旁软组织无肿胀。增强后双侧肾、肾上腺未见异常强化灶。,意见：双侧肾、肾上腺,CT,扫描未见异常。,20,大家好,四、异常CT报告,脑出血,右,(,左,),侧基底节区见大片状高密度出血影，大小约,0.0*0.0cm,，边缘见低密度水肿；右（左）侧侧脑室受压变形，中线结构稍左（右）偏。,意见：右（左）侧基底节区脑出血，伴周围水肿。,21,大家好,腔隙性梗塞,双侧基底节区见小低密度影，边缘欠清。脑室系统无扩大，脑沟、裂、池无增宽，中线结构居中。,意见：双侧基底节区腔隙性脑梗塞,蛛网膜下腔出血,鞍上池、脚间池、环池、纵裂池及双侧侧裂池内见高密度铸影，脑实质密度匀称，未见明显异常密度影；各脑室系统未见异常，中线结构居中；余无殊。,意见：蛛网膜下腔出血，注意复查。,22,大家好,胶质瘤,右侧额叶见等低不均密度肿块，形态不规则，边缘不清晰，其内可见斑片状高密度钙化，肿块最大层面约,3cmx4cm,，注射造影剂后轻度不均强化，周围绕以不规则指状低密度水肿区，相邻脑沟、脑回模糊不清，右侧脑室受压变形，中线结构向左侧移位。,意见：右额叶占位性病变，考虑胶质瘤。,23,大家好,慢性支气管炎、肺气肿继发双肺感染,胸廓前后径增大。双肺透明度增加，肺纹理稀疏、紊乱。双肺上叶尖后段见多个肺大泡。右肺下叶后基底段、左肺上叶舌段及下叶各段均可见斑片状实变影及纤维条索影。肺动脉未见增粗。心影未见异常。主动脉壁钙化。双肺门及纵隔内未见淋巴结增大。双侧胸腔未见积液。,意见：慢性支气管炎，肺气肿，继发双肺下叶感染，以左肺明显。,24,大家好,肺癌,右肺上叶尖段、后段见一约,5.6*4.2cm,范围的不规则分叶状肿块，边缘模糊有较多短细毛刺，其远侧右肺上叶部分不张，邻近肋胸膜增厚。肿块周围肺间质模糊水肿，向下累及中间支气管，致中叶及下叶背段阻塞性实变。右肺门、气管隆突下、主肺动脉窗、气管前腔静脉后均见肿大淋巴结，部分相互融合。左肺未见异常。双侧胸腔未见积液。,意见：右肺上叶尖段、后段肺癌，邻近肋胸膜受累，纵隔内多发淋巴结转移。右肺阻塞性炎症、不张。,25,大家好,肝血管瘤,肝右叶前下段可见一约,3*4cm,大小，形态不规则的占位性病变。动脉期、静脉期及平衡期增强扫描，显示病灶从周边向中央推进式强化。肝内外胆管未见扩张。胰、脾、双肾及肾上腺形态、大小、密度未见异常。上中腹部未见淋巴结肿大。未见腹水。腹膜后间隙未见积液。腹膜后大血管未见异常。,意见：肝右叶前下段血管瘤。,26,大家好,原发肝癌（多发结节）,肝脏表面凹凸不平，肝裂增宽，左外叶和尾叶相对增大。肝实质密度不均匀，肝内弥漫大小不等的结节及多发的边缘强化稍低密度占位病变。门静脉干及左、右主支显影不清。右肝上间隙、肝肾间隙及右结肠旁沟见腹水。肝胃韧带及门腔间隙见多个小淋巴结。腹膜后主动脉和下腔静脉周围未见淋巴结肿大。胆囊增大，壁增厚且有强化。双肾及肾上腺未见异常。,意见：原发性肝癌，伴门静脉癌栓，腹水。肝硬化。,27,大家好,急性胰腺炎,胰腺头体尾肿大，以胰头部为甚，边缘模糊。胰头及钩突周围肾旁前间隙内见较多积液，邻近的横结肠系膜根部、小肠系膜根部肿胀，十二指肠降段和水平段淤张。双侧肾前筋膜增厚。右肾周间隙内见片絮状密度增高影。双侧胸腔少量积液。未见腹水。,意见：急性胰腺炎，腹膜后间隙积液，双侧胸腔积液,28,大家好,胰头癌,肝内外胆管明显扩张，胆囊明显扩大，胆囊内未见结石影。胰管明显扩张。胆胰管下段见突然中断，该处胰头密度稍低，轻微膨大，边缘模糊。门静脉、肠系膜上动脉结构尚清。胰腺体尾部萎缩。肝脏、脾脏及双肾形态、密度未见异常。腹膜后未见肿大淋巴结。,意见：胆管低位梗阻，考虑为胰头、胆管壶腹部癌所致。,29,大家好,卵巢囊肿,子宫大小正常，外型轮廓规整，略左偏，子宫肌层内密度均匀，宫腔内见阳性节育器。右侧附件见一囊状密度影，大小,3.2*4.7cm,，囊内密度均匀，无强化效应，囊壁厚薄均匀，有强化。左侧附件未见异常改变。膀胱内尿液充盈良好，密度均匀，内未见结石,膀胱壁光整，未见增厚或结节突起。子宫直肠窝偏右侧见少量积液，盆腔内未见肿大淋巴结。,意见：右侧卵巢囊肿伴盆腔少量积液。,30,大家好,椎间盘突出、变性,颈椎序列未见异常，生理曲度存在。,C4-7,椎体边缘及双侧钩突骨质增生，部分椎体后缘骨质增生，累及硬膜囊前缘。,C5/6,椎间隙变窄。,C4/5,、,C5/6,椎间盘见局限性软组织影后突，相应硬膜囊前缘受压；,C5/6,椎间盘见“真空征”。椎管及神经根管未见骨性狭窄。黄韧带未见肥厚及钙化。椎管内未见异常密度改变。椎旁软组织未见异常。,意见：,1,、,C4/5,、,C5/6,椎间盘突出。,31,大家好,腰椎膨出、突出,腰椎序列正常，生理曲度存在。,L1-5,椎体边缘骨质增生。,L3/4椎间盘向四周膨出，硬膜囊前缘受压；,L4/5,椎间盘向后突出。椎管未见骨性狭窄。黄韧带未见肥厚及钙化。小关节结构正常。椎管内未见异常密度改变。椎旁软组织未见异常。,意见：,1,、,L3/4,椎间盘膨出，,L4/5,椎间盘膨出并突出（中央型），,32,大家好,腰椎骨折,L1,椎体压缩爆裂性骨折，部分碎骨片向后移位，进入椎管，压迫硬脊膜囊；椎管骨性狭窄；双侧椎弓根结构尚存在，椎板未见骨折，棘突、横突及上下小关节结构正常。椎间隙未见变窄。周围软组织稍肿胀。,意见：,L1,椎体压缩爆裂性骨折 伴局部椎管狭窄，硬脊膜囊受压。,33,大家好,34,大家好,三、MRI报告书写,脑部,两侧大脑半球、小脑、脑干信号无异常，脑沟、裂、池未见增宽与扩大，脑室系统大小、形态正常，中线结构居中，颅骨及头皮软组织无异常发现。,意见：脑部,MRI,未见异常。,35,大家好,膝关节,股骨内外踝及胫骨平台、髌骨形态、信号无明显异常，内外侧半月板形态及信号无异常,前后交叉韧带之走行及信号未见异常,内外侧副韧带信号无异常,关节腔内未见积液信号。,意见：膝关节,MRI,未见异常。,36,大家好,双审核制度,根据权限不同，实行双审核,保证影像报告质量,37,大家好,结束,38,大家好,