淋巴瘤护理查房.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,淋巴瘤护理查房,及基本知识,查房目的,1,了解淋巴瘤的特点,掌握淋巴瘤 的护理,3,熟悉淋巴瘤相关知识,2,主要内容,1,2,3,4,5,汇报病史,床旁查体,护理措施,淋巴瘤相关知识介绍,护理问题,病例介绍,一般情况：,姓名：柏,xx,性别：男 年龄：,33,岁,主诉：,“,因纵膈淋巴瘤化放疗后，双下肢乏力、麻木,2,小时,”,入院时间：,2015,年,1,月,20,日,诊 断：纵膈淋巴瘤,身 高：,172cm,体 重：,59kg,外院曾诊断：重度抑郁症状、中度焦虑症状,饮 酒史：间断饮酒,9,年,MBI:19.94,病程,2014-12-01,纵膈,CT,提示,后纵隔（主动脉弓上缘层面至右下肺静脉层面）见软组织肿块影，最大截面约,12.8cm,7.0cm,，病变包埋降主动脉，食管受压向前移位、局部分界不清，胸,4-8,水平椎管内见病变长入，相应脊髓受压；,见虫噬样骨质破坏,2014-11-10,院外螺旋,CT,提示：双肺门、纵隔、双侧腋窝、锁骨上及所括腹腔、腹膜后淋巴结增多增大；后纵隔脊柱左旁团块,灶,2014-11-01,院外胸片,提示,患者无明显诱因出现间歇性发热、夜间出汗，咳嗽、少痰，伴左侧胸痛，阵发性痛，进食固体食物阻，未,胸片提示：中后纵膈巨大占,位,2014-12-10,淋巴结穿刺行肺穿活检术，肺穿,细胞学结果示：考虑非霍奇金淋巴瘤,CD20(+),病理：,弥漫大,B,细胞淋巴瘤,病程,就诊于我科，给予,CHOP,化疗后好转出院。,2014-12-17;2015-1-17,2015-01-20,因纵膈,NHL,化放疗后，双下肢乏力、麻木,2,小时，近,1,月体重减轻,5,斤，院外带入尿管，大便正常。为进一步治疗入院。,2015-01-21,遵医嘱与纵膈病灶减症放疗。,辅助检查,实验室检查,项目,结果,正常值,白细胞计数,3.1410,9,/L,（,3.510,）,10,9,/L,血小板计数,96.0 10,9,/,L,（,100300,）,10,9,/L,-,谷氨酰基转移酶,60 U/L,050 U/L,其余指标均在正常范围,体格检查：,T:36.6,P:108,次,/,分,R:20,次,/,分,BP:118/86mmHg,NRS,评分：,0,分,DT,评分：,3,分,BI,评分：,50,分,KPS:80,分,跌倒,/,坠床评分：,4,分 大便,:,正常 小便：院外带入尿管,精神食欲均正常，夜间间断入睡约,3-4,小时,专科检查,：,双侧颈部、锁骨上可触及多个肿大淋巴结，最大淋巴结,1*0.5cm,左右大小，无压痛，边界欠清，右侧腋下可触及,1*1cm,左右大小肿大淋巴结，无压痛，边界欠,清。,治疗：纵膈病灶放疗,抗感染,升白,细胞,营养,支持,口服复合维生素,B,营养神经,左氧氟沙星静脉输注,白介素,-11,升血小板,口服芪胶升白胶囊升白细胞治疗,康艾益气扶正、复合辅酶营养心肌,，,胸腺五肽增强免疫力等对症治疗,二、床旁查体,1,、生命体征的监测,2,、肌力评估,四、护理问题,1.焦虑：与担心病情预后有关,2.知识缺乏：缺乏放疗相关知识与知识来源受限有关,3.睡眠形态紊乱：与环境改变有关,4.生活自理能力下降：与肿瘤侵犯压迫神经有关,5.有感染的危险：与白细胞下降、留置尿管有关,6.有皮肤完整性受损的危险：与放疗引起局部皮肤烧伤有关,7.有导管脱落的可能：与长期留置导尿管有关,P,1,焦虑：与担心病情预后有关,1.,多与患者沟通交流，倾听患者的主诉，了解他的诉求，积极为他提供帮助,2.,日常工作中，多关心患者，排解其孤独感，增加安全感,3.,讲述治疗效果好的相似病例，增强其战胜疾病的信心,P,2,知识缺乏：缺乏放疗相关知识与知识来源受限有关,1.,主管护士详细讲解放疗相关知识,2.,告诉患者若出现任何不适，及时告知医护人员,3.,给予患者相关的宣传资料和知识读物，增加患者知识来源,4.,及时评估患者对放疗相关知识的掌握情况,P,3,睡眠形态紊乱：与环境改变有关,1.,协助患者取舒适的体位,2.,为患者提供安静、舒适的睡眠环境,3.,合理安排医护活动，减少对患者睡眠的干扰,P4,生活自理能力下降：肿瘤侵犯压迫神经有关,1.,将生活必需品放在患者易取之处,2.,多巡视、多沟通，了解患者需求，及时为其提供帮助,3.,告知家属，患者沐浴入厕时给予协助,4.,告知患者，有需要及时使用呼叫器求助于护士,P5,有感染的危险：与白细胞下降、留置尿管有关,1,、保持房间通风，限制探视人员，外出戴口罩，勿到人群多的地方,2,、注意个人清洁卫生，饭前饭后淡盐水漱口,3,、进食新鲜蔬菜水果，清淡易消化，富有营养的食物,4,、集尿袋与引流管应低于耻骨联合，防止尿液反流,5,、每日清洗和消毒会阴，保持会阴部清洁,6,、观察尿液颜色、性质及量，如有异常立即通知医生,7,、定期更换引流袋,1,、告知患者穿宽松、柔软、纯棉的内衣，以减少对局部皮肤的摩擦潮湿等刺激,2,、避免局部皮肤受到强热或冷的刺激，洗澡所用的毛巾要柔软，擦洗放射区皮肤时动作应轻柔，轻轻揩干即可，防止磨擦；,3,、禁用有刺激性的化学物品，如肥皂、碘酊、乙醇、油膏、胶布等,4,、外出时应避免阳光直接照射。如果外出，要穿上有保护作用的衣服（如宽边的帽子、长袖衣服或打太阳伞）；,5,、患者应保持放疗区皮肤的清洁干燥，不要用手挠抓摩擦，防止皮肤破损，预防感染。,P6,有皮肤完整性受损的危险：与放疗引起局部皮肤烧伤有关,P7,有导管脱落的可能：与长期留置导尿管有关,1,、床上翻身时保持尿管通畅、防止用力牵拉，避免尿管脱出、扭曲、受压，以利于尿液引流,2,、对患者及家属进行宣教，告知带管的必要性及防范导管滑脱的措施,3,、妥善固定各种导管,4,、如尿管脱出，及时通知医务人员,淋巴瘤相关知识,一、概述,二、病因和发病机制,三、病理及分类,四、临床表现,五、实验室检查及辅助检查,六、诊断及治疗,七、护理要点,淋巴瘤,48岁罗京2009年6月5日7时05分，因淋巴瘤医治无效不幸与世长辞。其在2008年5月央视内部体检时，查出身患淋巴瘤，并于2008年8月因,“,弥漫大B细胞淋巴瘤,”,住进北京肿瘤医院，接受了多次化疗及骨髓移植,。,原全国政协副主席霍英东，,1983,年患恶性淋巴瘤，,2006,去世。他是香港著名的实业家，大富豪，是海外华人介入中国改革开放最早、影响最大的人。有一年亚运会的时候，他说，中国运动员谁获得几枚金牌，他就为他们奖励几枚自己做的金牌，每枚金牌一公斤重、纯金，是真正的,“,金,”,牌。,2009,年,3,月,14,日,22:48,分年仅,33,岁、曾在琼瑶剧,情深深雨濛濛,中出演,“,方瑜,”,的演员李钰因患淋巴瘤发现太晚医治无效在北京协和医院病逝,台湾歌手阿桑,发病情况,2001,年美国和中国,9,种常见肿瘤发生数顺序,肿瘤种类 次序（美国）次序（中国）,肺癌,1 1,直肠癌,2 5,乳腺癌,3 7,胃癌,4 3,前列腺癌,5 16,淋巴瘤,6 9,白血病,11 6,肝癌,14 2,食管癌,15 4,1999,年美国东部血液肿瘤新发病例,发病情况,WHO ML 2000,发病情况,定 义,注,：淋巴系统,-,产生淋巴细胞参与机体防御,淋巴瘤,(lymphoma),是原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，是免疫系统的恶性肿瘤。临床以无痛性，进行性淋巴结肿大为主要表现。,淋巴瘤通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，以淋巴结、扁桃体、脾及骨髓等部位最易受累。,解剖结构,淋巴系统包括：骨髓、胸腺、,淋巴结,和网状淋巴管、脾脏,淋巴系统包括：骨髓、胸腺、,淋巴结,和网状淋巴管、脾脏,颈部淋巴结,腋淋巴结,解剖结构,腹部淋巴 结,解剖结构,盆部淋巴结,解剖结构,二、,病因及发病机制,淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚,与这些因素有密切关系,病毒及其他病原体感染,基因突变,自身免疫病,化学药物,放射线,三、病理及分类,淋巴瘤,霍奇金淋巴瘤（,HD),非霍奇金淋巴瘤（,NHL),按组织病理学特征分类,4.,淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤（,LDHL,）,霍奇金淋巴瘤分类（,WHO 2000,）,结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（,NLPHL,）,经典型霍奇金淋巴瘤（,CHL,）,1.,结节硬化型霍奇金淋巴瘤，,1,和,2,级（,NSHL,）,2.,富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤（,LRHL,）,3.,混合细胞型霍奇金淋巴瘤（,MCHL,）,特征性,R-S,细胞或其变异型,多形性炎症细胞浸润性背景,毛细血管增生,不同程度的纤维化,霍奇金淋巴瘤病理,霍奇金淋巴瘤病理,-R-S,细胞,霍奇金淋巴瘤病理,B,细胞淋巴瘤,前体,B,细胞肿瘤,前体,B,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤*（,B-ALL/LBL,）,成熟（周围）,B,细胞肿瘤,B-,慢性淋巴细胞性白血病,/,小淋巴细胞淋巴瘤*（,B-CLL/SLL,）,B-,前淋巴细胞性白血病（,PLL,）,B-,淋巴浆细胞性淋巴瘤（,LPL,）,脾边缘区,B,细胞淋巴瘤，,绒毛状淋巴细胞（,SMZL,）,毛细胞白血病（,HCL,）,浆细胞骨髓瘤*,/,浆细胞瘤（,PCM/PCL,）,MALT,型结外边缘区,B,细胞淋巴瘤*（,MALT-MZL,）,淋巴结边缘区,B,细胞淋巴瘤，,单核细胞样,B,细胞（,MZL,）,滤泡性淋巴瘤*（,FL,）,套细胞淋巴瘤*（,MCL,）,弥漫性大,B,细胞淋巴瘤*（,DLBCL,）,Burkitt,淋巴瘤*（,BL,）,非霍奇金淋巴瘤分类,（,WHO,）,-1,非霍奇金淋巴瘤分类（,WHO,）,-2,T,细胞和,NK,细胞淋巴瘤,前体,T,细胞肿瘤,前体,T,淋巴母细胞白血病,/,淋巴瘤*（,T-ALL/LBL,）,成熟（周围）,T,细胞肿瘤,T-,慢性淋巴细胞性白血病（,T-PLL,）,T-,颗粒淋巴细胞白血病（,T-LGL,）,侵袭性,NK,细胞白血病（,ANKCL,）,成人,T,细胞淋巴瘤,/,白血病（,ATCL/L,）,结外,NK/T,细胞淋巴瘤，鼻型（,NK-TCL,）,肠病型,T,细胞淋巴瘤（,ITCL,）,肝脾,T,细胞淋巴瘤,皮下脂膜炎样,T,细胞淋巴瘤,蕈样肉芽肿*,/Szeary,综合征（,MF/SS,）,间变性大细胞淋巴瘤（,ALCL,），,T,和裸细胞，原发性皮肤型,周围,T,细胞淋巴瘤*，无其它特征（,PTCL,）,血管免疫母细胞,T,细胞淋巴瘤（,AITCL,）,间变性大细胞淋巴瘤（,ALCL,），,T,和裸细胞，原发性全身型,NHL,的病理和分类远较,HL,复杂；,各类型异质性很强,;,瘤细胞一般呈弥漫性分布。,非霍奇金淋巴瘤病理,非霍奇金淋巴瘤病理（,DLBCL,）,非霍奇金淋巴瘤病理,WHO 2000,分类小结,ML,HL,NHL,NLPHL,CHL,B,T/NK,四、临床表现,1,.,淋巴结肿大（无痛性淋巴结肿大，颈部首发）,2.,全身症状（发热、盗汗、食欲减退）,3,.,肝脾肿大,（肝区压痛）,4.,邻近器官压迫（如压迫食道，引起吞咽困难）,5.,骨骼表现,(,局部疼痛、病理性骨折）,6.,泌尿及神经系统受累也较常见（尿储留、截瘫）,首见,其次,五、,实验室检查及辅助检查,（一）血象,实 验 室 检 查,（二）骨髓象,（三）其它化验,ESR,、,LDH,、,ALP,及血钙，血铜、白,/,球,（四）分子生物学技术,基因重排，染色体和融合基因检测,46XY,t(8;14)BL,1,X,线摄片,2,、,CT,和,MRI,3,、,B,超：能发现直径,1cm,的深部淋巴结和肝脾侵犯,4,、正电子发射断层扫描（,PET,）,5,、下肢淋巴造影,影 像 学 检 查,淋巴结病理组织学检查,是确诊淋巴瘤的关键,病 理 学 检 查,选取合适的淋巴结活检，同时可行淋巴结印片，可快速诊断,结合免疫组化，可以帮助确定病理类型。,也可行淋巴结穿刺细胞学诊断，但意义远不如整个淋巴结活检，有时还会贻误诊断。,淋巴瘤的诊断步骤分两步：,六、诊 断,第一步：确立淋巴瘤的诊断和类型,（分型）,第二步：明确病变累及的部位及范围,（分期）,一、确立诊断,*,病理学检查,由有经验的病理学家,作出诊断,依 靠,诊 断,依 据,二、分 期,1,、详尽的病史；,2,、全面的体格检查；,3,、必要的实验室及,影象学检查。,诊 断,期 一个淋巴结区（,）或一个淋巴组织（如脾、胸腺、咽淋巴环）,或一个淋巴结结外部位（,E,）,期 横膈同侧的,2,个或以上的淋巴结区（,），受累的解剖部位数应标,明（如,3,）,期 横膈两侧的淋巴结区,1,：伴或不伴脾门、腹腔或门静脉区淋巴结受累,2,：伴主动脉、髂窝、肠系膜淋巴结受累,期 侵犯淋巴结（脾）以外的器官,A,无全身症状,B,发热（,38,以上持续,3,天）、盗汗和体重减轻（,6,个月内下降,10%,）,X,巨块病变，纵隔肿块,1/3,胸廓内径，淋巴结肿块最大直径10cm,E,局限性孤立的结外病变，不包括肝和骨髓只有一个部位病变（,E,）,侵犯邻近的淋巴结（,E,或,E,）,淋巴瘤的,Cotswolds,分期,（,1989,）,淋巴结解剖区域图及分期,横膈,期,期,期,期,无全身症状,A,组,有全身症状,B,组,放 疗,化 疗,治 疗,主要手段,强 调,个体化治疗,直线加速器和,60,Co,（依科达 单光子,6MV,）,适用于,A,期、,A,期及辅助治疗,照射野有斗篷野、倒,Y,野等,剂量,35-45 Gy,（一）,放 疗,A,、斗篷野,B,、锄形野,C,、盆腔野,淋巴瘤放射治疗照射野,适用于,B,、,B,、,、,期患者以及放疗的辅助疗法；,（二）,化 疗,HL,常用方案有,：,MOPP,、,ABVD,；,NHL,类型多，恶性程度不一，化疗方案也多，最经典的方案是,CHOP,（,CTX,、,ADM,、,VCR,、,PDN,）,本质是大剂量的化、放疗,分异基因和自体二种,骨髓未累及者可选用自体移植，安全、方便,异基因移植尚有,GVL,效应,（三）造 血 干 细 胞 移 植,由于局部放疗较手术切除有更高的缓解率，故手术仅限于活检；,（四）,手 术 治 疗,胃肠道局限性淋巴瘤可采取手术切除术，以防化疗时穿孔,；,为诊断需要行剖腹探查,干扰素、,TNF,、,IL-2,单克隆抗体*,（抗,CD20,单抗,美罗华,R,）,CTL,、,DC,、独特型疫苗等,（五）,生 物 治 疗,高尿酸血症：水化、碱化，口服别嘌呤醇。,感染：预防，升白、抗感染,肝脏损害：护肝,心肺、泌尿系统损害：,甲减：见于放疗病人，替代治疗,对症支持：成分输血，降温等对症处理，心理护理,（六）、,合并症的处理及支持治疗,一般来说，,HL,好于,NHL,NHL,国际预后指数（,IPI),危险因素：年龄,=60,岁,;LDH,正常,;,/,期,;ECOG=2,级,;,结外器官受累,1,个,;,预 后,（一）,病情观察：,1,、观察全身症状：贫血、乏力、消瘦、盗汗、发热、,皮肤癌痒、肝脾肿大等。,2,、观察淋巴结肿大所累及范围、大小。,3,、严密观察有无深部淋巴结肿大引起的压迫症状，,如纵隔淋巴结肿大引起咳嗽、呼吸困难、上腔静,脉压迫症，腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起,肾盂积水。,4,、,观察有无骨骼浸润，警惕病理性骨折、脊髓压迫症发生。,七、护理要点,（二）对症护理,1.,患者发热时按发热护理常规执行。,2.,呼吸困难时给予高流量氧气吸入，半卧位，适量镇静剂。,3.,骨骼浸润时要减少活动，防止外伤，发生病理性骨折时根据骨折部位作相应处理。,（三）一般护理,1,早期患者可适当活动，有发热、明显浸润症状时应卧床休息以减少消耗，保护机体。,2,给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物，多饮水。以增强机体对化疗、放疗承受力，促进毒素排泄。,3,保持皮肤清洁，每日用温水擦洗，尤其要保护放疗照射区域皮肤，避免一切刺激因素如日晒、冷热、各种消毒剂、肥皂、胶布等对皮肤的刺激，内衣选用吸水性强柔软棉织品，宜宽大。,4,放疗、化疗时应观察治疗效果及不良反应。,预防护理（健康宣教）,对于高危人群给予适当的预防，可能有助于延缓或阻断该病的发生。对于经治疗获得完全缓解的患者，若给予积极的预防或治疗措施，则有可能延长缓解期甚至阻止其复发，,因此，对于淋巴瘤的预防调理应注意以下几方面,。,1,、注意气候变化，,预防,和积极治疗病毒,感染,。,2,、,密切注意浅表肿大的淋巴结的变化,，对于家族成员中有类似疾病患者，更应高度警惕。,3,、,加强身体锻炼,，提高机体的免疫力与抗病能力。,4,、积极治疗与本病发生可能相关的其他慢性疾病，如慢性淋巴结炎，自体免疫性疾病等。,5,、对于浅表的病变，应注意,皮肤清洁,，避免不必要的损伤或刺激。,