健康评估-第一章-绪论.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,健康评估,(health assessment),2025/9/1 周一,1,第一章 绪论,2025/9/1 周一,2,教学目标与要求,知识领域的教学目标及要求,1.了解健康评估的意义以及在临床护理中的重要性,2.,熟悉健康评估这门课程的内容以及学习方法,技能及能力领域的教学目标及要求,能正确收集健康史资料,情感态度领域的教学目标及要求,举止友善,态度和蔼,教学中培养医学生职业道德。,2025/9/1 周一,3,4,教学内容,健康评估的概念,1,健康评估的主要内容,2,健康评估的学习方法与要求,3,健康评估的发展简史,2,2025/9/1 周一,4,健康（,Health,）：,什么是健康,？,健康即能吃、能喝、能睡、没有伤痛，没有疾病即健康。,健康不仅是没有身体上的疾病和缺陷，健康是在,生理、心理,和,社会,适应上的完好状态。,现代医学模式：生理-心理-社会医学模式,2025/9/1 周一,5,6,19,世纪，南丁格尔（,Florence Nightingale,）,评估,=,观察（对疾病）,萌芽阶段,【健康评估的发展简史】,20世纪50年代以后，创建了护理科学和护理实践的概念、理论和分类系统，促进了护理知识结构的发展。,1973年 NANDA,评估、,诊断、计划、实施、评价,1987年 Gordon 功能性健康型态,2000年，NANDA护理诊断分类健康型态,我国，,20,世纪,90,年代中期：开设,健康评估,课程,快速发展。目前，全国各高等院校全面展开。,2025/9/1 周一,6,一、健康评估的概念,7,概念：,动态地收集和分析护理对象的健康资料，以发现其对于自身健康问题的生理、心理及其社会适应等方面的反应，确定其护理需求，从而作出,护理诊断,的过程。,学习任务：,通过学习,2025/9/1 周一,8,在已有的医学基础课程及有关护理程序的基础上,掌握以病人为中心，包括身体、心理和社会文化在内的健康评估的原理和方法,学会收集、综合、分析资料，概括护理诊断依据,提出护理诊断，为进一步确立,护理目标、制订护理措施奠定基础,评价,评估,诊断,计划,护理程序,整体护理,实施,健康评估是,基础课程,临床护理学科,的,桥梁课,护理程序的首要环节，是临床护理学的基础,2025/9/1 周一,9,【健康评估的重要性】,2025/9/1 周一,10,健康评估是护理程序的第一步骤，是执行护理程序的首要环节，也是护理过程的起点，同时又贯穿于整个护理过程中。,是连续的、动态的过程，为护理诊断的确定、护理措施的制订与实施以及对护理行为的评价打下基础,学会健康评估的方法，以得到护理对象的第一手资料，从而及时对护理对象进行全面的身心综合护理。,三、健康评估的,内容,11,【健康评估的主要内容】,健康资料采集,（Health information collection）,问诊,2025/9/1 周一,12,1,问诊,问诊（,inquiry,）是发生在护士与患者或相关人员之间目标明确而有序的交谈过程，是病史采集（,history taking,）的主要手段。,问诊的目的：,是通过询问获取患者主观感觉的异常或不适，了解疾病的发生、发展、诊治和护理经过，既往健康状况、曾患疾病的情况。,问诊的重要性：,在于它是护士和患者沟通、建立积极治疗关系的重要时机。,2025/9/1 周一,13,【健康评估的主要内容】,健康资料采集,（Health information collection）,问诊,常见症状评估,（Common symptom assessment）,2025/9/1 周一,14,2,常见症状评估,护理对象患病后对机体生理功能异常的自身体验和主观感受，称为症状,(symptom),，如发热、腹痛、乏力、恶心呕吐等。,症状,是护理对象健康状况的主观资料。分析症状的发生、发展和演变，对作出护理诊断、实施护理程序、指导临床护理起着主要的作用。,2025/9/1 周一,15,【健康评估的主要内容】,健康资料采集,（Health information collection）,问诊,常见症状评估,（Common symptom assessment）,身体评估,（,Physical assessment,）,2025/9/1 周一,16,3,身体评估,身体评估是评估者通过自己的感觉器官或借助简单的辅助工具，对护理对象进行细致的观察和系统的检查，以了解其身体状况的一组最基本的检查方法。,身体评估发现的机体异常表现为,体征,(sign),，如出血点、肺部啰音等，是护理对象健康状况的客观资料，是确立护理诊断的重要依据。,2025/9/1 周一,17,【健康评估的主要内容】,健康资料采集,（Health information collection）,问诊,常见症状评估,（Common symptom assessment）,身体评估,（,Physical assessment,）,心理与社会评估,（,Psychological and social assessment,）,2025/9/1 周一,18,4,心理与社会评估,心理、社会评估包括对护理对象的心理状况和社会经历的信息资料的收集。,心理、社会评估是健康评估的一个重要组成部分，客观而准确的心理、社会评估是整体护理的前提条件之一。,2025/9/1 周一,19,【健康评估的主要内容】,实验室检查,（,Laboratory tests,）,健康资料采集,（Health information collection）,问诊,常见症状评估,（Common symptom assessment）,身体评估,（,Physical assessment,）,心理与社会评估,（,Psychological and social assessment,）,2025/9/1 周一,20,5,实验室检查,实验室检查,是通过物理、化学、生物学等实验方法对护理对象的血液、体液、排泄物、分泌物、组织等标本进行检查，以获得相关的病原体、病理改变或器官功能状态资料的方法。,正确掌握,收集实验室检查标本,的方法，指导、协助护理对象完成各项特殊检查的准备，是临床护理工作中必不可少的。,2025/9/1 周一,21,【健康评估的主要内容】,心电图检查,（,Electrocardiograph）,实验室检查,（,Laboratory tests,）,健康资料采集,（Health information collection）,问诊,常见症状评估,（Common symptom assessment）,身体评估,（,Physical assessment,）,心理与社会评估,（,Psychological and social assessment,）,2025/9/1 周一,22,6,心电图检查,心电图,(electrocardiograph,ECG),是指将护理对象的心电活动用心电图机描记下来的曲线图。,2025/9/1 周一,23,23,23,23,23,【健康评估的主要内容】,影像学检查,（imaging study）,心电图检查,（,Electrocardiograph）,实验室检查,（,Laboratory tests,）,健康资料采集,（Health information collection）,问诊,常见症状评估,（Common symptom assessment）,身体评估,（,Physical assessment,）,心理与社会评估,（,Psychological and social assessment,）,2025/9/1 周一,24,7,影像学检查,借助于不同的成像手段，使人体内部器官和结构显出影像，从而了解人体解剖与生理功能状况以及病理变化，以达到诊断的目的。,影像学检查,：放射检查、超声检查、电子计算机体层摄影、磁共振成像、核医学检查等内容。,2025/9/1 周一,25,【健康评估的主要内容】,健康评估记录,（,Health assessment record）,（护理文件的书写）,影像学检查,（imaging study）,心电图检查,（,Electrocardiograph）,实验室检查,（,Laboratory tests,）,健康资料采集,（Health information collection）,问诊,常见症状评估,（Common symptom assessment）,身体评估,（,Physical assessment,）,心理与社会评估,（,Psychological and social assessment,）,护理诊断与思维,（Nursing diagnosis and thinking）,2025/9/1 周一,26,8,护理诊断与护理文件的书写,分析评估资料并据此作出合理的,护理诊断,是健康评估的关键环节。,理解健康评估形成护理诊断的几个环节,(,步骤,),，学会从护理专业的角度进行临床思维和诊断。,护理文件书写,是护士对所收集到的资料，进行分析、归纳和整理，做出客观、全面的护理诊断。,2025/9/1 周一,27,三、健康评估的目的和要求,2025/9/1 周一,28,健康评估的学习目的,掌握,健康评估的,基本理论、基本知识,和,基本技能。,能,从护理的角度评估护理对象的健康状况，,发现健康问题,，提出护理诊断。,2025/9/1 周一,29,健康评估的学习要求,掌握,健康评估的基本方法，熟悉身体状况评估的内容、结果判断及临床意义。,熟悉,常用实验检查的标本采集方法、参考值及临床意义。,学会,心电图机的操作方法，能初步识别正常心电图和常见异常心电图。,能,进行常用影像学检查前后的准备与护理指导。,具有,将健康资料进行综合分析、作出初步护理诊断的能力，并能正确书写护理病历。,具有,良好的职业道德修养和维权意识。,2025/9/1 周一,30,第二章 问 诊,2025/9/1 周一,31,目 录,问诊的目的,问诊的内容,问诊的方法和技巧,特殊情况的问诊,1,2,3,4,2025/9/1 周一,32,问诊的,技巧,既是本章学习的重点又是难点,第二章 问诊,第一节 概述,一、,问诊的,目的：,问诊,（,inquiry,）,：病史采集,（,History taking,）,向患者及相关人员进行全面、系统询问，获取临床资料的一种诊断方法,。,症状：,为医疗诊断和护理 诊断提供重要依据。,2025/9/1 周一,33,Inquiry,（问诊）,physical examination,（体格检查）,与疾病密切,相关的辅检,常规,实验室检查,排除疾病的辅检,美国学者,“Harey”,的诊断学“五指”理论,five-fingerapproachtocardiacdisease,2025/9/1 周一,34,附,中医十问歌诀:,一问寒热二问汗，三问头身四问便，,五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，,九问旧病十问因，,病机全从证象验,。,妇女尤必问经期，先后闭崩宜问遍，,再添片语告儿科，外感食积为常见。,（天花麻疹全占验。）,2025/9/1 周一,35,健康资料的来源,（一）主要（直接）来源：,被评估者本人,（二）次要（间接）来源,1,、被评估者的家庭成员或关系密切者,2,、事件目击者,3,、其他卫生保健人员,4,、目前或以往的健康记录或病历,2025/9/1 周一,36,健康资料的类型,（一）主观资料：,不能被评估者直接观察或检查，通过会谈了解到。,（二）客观资料：,通过体检或器械等检查获得的资料（体征）。,主、客观资料相互支持。主观资料的获得可指导客观资料的收集，客观资料可进一步证实和补充主观资料。,2025/9/1 周一,37,症状,Symptom,发热,Fever,腹痛,Abdominal pain,咳嗽,Cough,头痛,Headache,恶心Nausea,呼吸困难,Dysnea,患者对自身机体生理功能异常的,主观,体验和感觉。,对早期发现疾病、诊断疾病具有重要意义。,2025/9/1 周一,38,体征,Sign,肝脾肿大,Hepatosplenomegaly,心脏杂音,Cardiac murmur,紫 癜,Purpura,扁桃体肿大,Antiadoncus,紫 绀,Cyanosis,巩膜黄染,Icteric sclera,水 肿,Edema,患者的体表或内部结构发生可察觉的、,客观,存在的改变，可通过系统的体格检查获知。,2025/9/1 周一,39,2025/9/1 周一,40,二、问诊的内容,（一）生理,-,心理,-,社会医学模式,（二）功能性健康型态模式,二、问诊的内容,一般资料,主诉,现病史、日常生活状况,既往史,系统回顾,婚姻史、月经史,生育史,生长发育史,家族史,心理社会状况,（一）生理,-,心理,-,社会医学模式,2025/9/1 周一,41,1,、一般资料,姓名,性别,年龄,职业,婚姻,民族,籍贯,文化程度,医疗费用支付形式,住址,及电话,工作单位,入院日期,记录,日期,入院诊断,病史供述人,及可靠程度,2025/9/1 周一,42,病 例,姓名：王某 性别：男 年龄：,54,民族：汉族 婚姻：已婚 职业：司机,籍贯：,XX,省,XX,市,工作单位：,XX,市安装公司汽车队,现住所：,XX,市和平区三好街,41,号,入院日期：,2016,年,12,月,3,日,10,时,记录日期：,2016,年,12,月,3,日,12,时,病史叙述者：本人 可靠程度：可靠,过敏史：否认食物及药物过敏史,2025/9/1 周一,43,(1),语言精炼,简明扼要,(,一般,15-20,字,);,(2),用医学术语,一般不出现诊断用语,;,特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。,患白血病,3,年，经检验复发,10,天。,(3),主诉应与第一诊断相符,;,(4),主诉多于一项者,按发生先后列出。,2,、主诉,*,主要症状,/,体征,+,时间,2025/9/1 周一,44,练习,病人：最近,3,个月以来我一直感到口很干，水喝得很多，尿也多，胃口特别好，原来每餐吃一小碗，现在要一大碗，但人却越来越瘦，上班挤公交车的力气都没有了,主诉：,多饮、多尿、多食伴乏力、消瘦,3,月,2025/9/1 周一,45,主诉：,请纠错,烦渴、多饮、多尿、消瘦,1,个多月于,2008,年,12,月,29,日步行入院。,12,月,21,日晨起突发右半身偏瘫。,右半边肢体不能活动,1,天。,怕冷、发烧三天。,咳嗽咳痰,20,余年，近期加重。,咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难,1,年。,反复咳嗽咳痰,25,年，活动后气促,6,年，加重,1,天。,烦渴、多饮、多尿、消瘦,1,月余。,右侧肢体麻木、活动障碍,1,天。,畏寒、发热,3,天2025/9/1 周一,46,3,、现病史,History of present illness,病史中的主体部分，是围绕主诉详细,询问,病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。,2025/9/1 周一,47,现病史,内容,起病情况(原因、诱因、缓急)和患病的时间(生病多久了?),主要症状的特点，包括所在的部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度，加重或缓解的因素,发作原因和诱因,病情的发展和演变（按时间顺序）,伴随症状,有临床意义的阴性症状,诊治及护理经过(药物，剂量、疗效等),患病以来的一般情况(精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况),归纳、小结，再度核实，用过渡语言转入 既往史 的问诊,2025/9/1 周一,48,现病史,问诊的内容及方法,1.,起病情况：,急起：,脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔等,缓起：,肺结核，肾炎，肿瘤等,2.,患病时间：,急症、危症，应精确到分、小时,慢性病，以年、月，越具体越好,2025/9/1 周一,49,现病史,问诊的内容及方法,3.,病因与诱因：,明显原因：外伤，中毒，感染,一般诱因：气候，环境，情绪,2025/9/1 周一,50,现病史,问诊的内容及方法,4.,主要症状特点：,主要症状出现的部位：,心前区痛、右上腹痛、,性质：,灼痛、胀痛、隐痛、绞痛,持续时间：,阵发、持续,有无放射：,程度：,轻度、剧痛,加重与缓解的因素：,2025/9/1 周一,51,主要症状的特点,询问主要症状的要素,部位,性质,时间,程度,加重或减轻的因素,以,1h,前突发腹痛为例,中上腹,阵发性绞痛,5,分钟左右发作,1,次,在床上翻来翻去,无法缓解,2025/9/1 周一,52,现病史,问诊的内容及方法,5.,病情发展与演变：,主要症状的变化：,心前区疼痛,减轻或加重，频率增加或减少，时间延长,或缩短；下肢浮肿,全身浮肿，腹水等。,是否有新的症状出现：,慢性咳嗽、气促、胸痛；,浮肿、少尿、或者无尿。,2025/9/1 周一,53,现病史,问诊的内容及方法,6.,伴随症状：,主要症状以外的症状,用以鉴别诊断：,判断有无并发症：,2025/9/1 周一,54,腰痛：,伴尿频、尿急,尿路感染,伴腹部放射痛，恶心、呕吐,尿路结石,慢性上腹痛、黑便,溃疡出血,发热、咳嗽、胸痛,肺炎累及胸膜,现病史,问诊的内容及方法,7.,诊治经过：,发病到就诊时接受的诊治情况。,做何检查，结果如何。,用何药物，剂量，疗程，效果。,仅供参考，不可照搬原来的诊断。,2025/9/1 周一,55,现病史,问诊的内容及方法,8.,一般情况,精神状态,食欲和食量变化,睡眠情况,体重改变,二便情况,2025/9/1 周一,56,起,起病与,患病时间,症,症状特点,因,病因与诱因,变,发展与演变,随,伴随症状,诊治,诊治经过,食,一般情况,现病史,七要素,2025/9/1 周一,57,起病时间、地点、环境、情况（缓急）；（起）,发病原因和诱因；（因）,主要症状的,部位、性质、程度、频率、放射、持续时间,；（,症,）,病情的发展与演变，,进行性,/,间歇性？,加重,/,缓解？加重,/,缓解的原因；（变）,伴随症状（勿忽略阴性症状）；（随）,精神、,饮食、,睡眠、二便、体重改变情况；（食）,是否到过医院就诊，作过哪些检查；,有无诊断,(,病历,/,诊断证明,)?,（诊）,有无治疗，,药物剂量,用法，疗效,毒副作用,?,治疗的情况及效果如何；（治）,现病史,2025/9/1 周一,58,xxx,，男，,58,岁，已婚，汉族，某研究所退休工程师，,于,2014,年,1,月,26,日入院。,主诉 “,反复上腹部疼痛,15,年，加重,2,月,”,现病史,患者于,2001,年秋季始无明显诱因出现上腹部疼痛，,为剑突下烧灼样疼痛或钝痛，未向他处放射。疼痛呈间歇性，通常在饭后,2,小时发生，自觉肚子饿时疼痛，进食后缓解，有一定的节律性，偶有夜间痛，尚可耐受，,伴返酸、嗳气，无恶心、呕吐、腹泻及其他伴随症状。,以后每年深秋季节或冬季发作，常因劳累、饮食不当、受凉等诱发，进食、饮热水或,间歇服用“三九胃泰”等药物后多可缓解,，每次发作约持续,2,3,周。两个月前，即,2013,年,12,月初，因劳累再次出现腹痛，自觉程度加重，发作时间延长，间歇时间缩短，有时深夜被痛醒，疼痛失去规律性，进食及服药疼痛均无缓解。,无发热、寒战，无恶心、呕吐，无厌油，无巩膜、皮肤黄染，无解柏油样便或黑便，无头昏、冷汗。,为进一步诊治来我院就诊，门诊以“十二指肠球部溃疡”收容入院。,发病以来精神、食欲较差，睡眠欠佳，易惊醒。大、小便正常。,2,月来体重减轻,3,斤。,初步诊断,:,十二指肠球部溃疡，活动期,思考题,食,起、因,症,伴随,演变,诊,xxx,，男，,58,岁，已婚，汉族，某研究所退休工程师，,于,2014,年,1,月,26,日入院。,主诉 “,反复上腹部疼痛,15,年，加重,2,月,”,现病史,患者于,2001,年秋季始无明显诱因出现上腹部疼痛，为剑突下烧灼样疼痛或钝痛，未向他处放射。疼痛呈间歇性，通常在饭后,2,小时发生，自觉肚子饿时疼痛，进食后缓解，有一定的节律性，偶有夜间痛，尚可耐受，伴返酸、嗳气，无恶心、呕吐、腹泻及其他伴随症状。以后每年深秋季节或冬季发作，常因劳累、饮食不当、受凉等诱发，进食、饮热水或间歇服用“三九胃泰”等药物后多可缓解，每次发作约持续,2,3,周。两个月前，即,2013,年,12,月初，因劳累再次出现腹痛，自觉程度加重，发作时间延长，间歇时间缩短，有时深夜被痛醒，疼痛失去规律性，进食及服药疼痛均无缓解。无发热、寒战，无恶心、呕吐，无厌油，无巩膜、皮肤黄染，无解柏油样便或黑便，无头昏、冷汗。为进一步诊治来我院就诊，门诊以“十二指肠球部溃疡”收容入院。发病以来精神、食欲较差，睡眠欠佳，易惊醒。大、小便正常。,2,月来体重减轻,3,斤。,初步诊断,:,十二指肠球部溃疡，活动期,思考题,请你逐条列出此病历的“现病史七要素”,？,60,2025/9/1 周一,61,小 结,症状？体征？,主诉？,现病史,主体部分，七要素,2025/9/1 周一,62,课堂及课后练习,同学们写的主诉：,请纠错,烦渴、多饮、多尿、消瘦,1,个多月于,2008,年,12,月,29,日步行入院。,12,月,21,日晨起突发右半身偏瘫。,右半边肢体不能活动,1,天。,怕冷、发烧三天。,咳嗽咳痰,20,余年，近期加重。,咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难,1,年。,反复咳嗽咳痰,25,年，活动后气促,6,年，加重,1,天。,烦渴、多饮、多尿、消瘦,1,月余。,右侧肢体麻木、活动障碍,1,天。,畏寒、发热,3,天。,2025/9/1 周一,63,咽痛，发热。,咽痛、发热,2,天。,畏寒、发热、咳嗽,3,天，加重伴右胸痛,2,天。,间歇性左上腹疼痛,12,年,加重,1,月,黑便,3,天。,心脏病,2,年，加重,1,周。,反复活动后心悸气短,2,年，加重伴双下肢水肿,2,周。,糖尿病,1,年。,多饮、多食、多尿、消瘦,1,年。,急性阑尾炎发作,3,小时。,转移性右下腹痛,3,小时。,判断正误,2025/9/1 周一,64,头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血,1,周。,反复上腹部隐痛,3,年，加重伴排黑便,2,天。,左颈部无痛性肿块进行性增大,20,天。,主诉举例,思考题,主诉举例,发热半月，齿龈出血伴皮肤散在瘀斑,4,天。,反复下颌疼痛,3,月。,发现面色苍白半年余，乏力,1,周。,心前区压榨样疼痛,6,小时。,2025/9/1 周一,66,思考题,谢谢！,2025/9/1 周一,67,