1、H汇报人：汪丽萍时间：2022年7月目录/Contents1案例概况2问题描述和原因分析3改善方法与实施过程4实施效果5经验总结案例概况PART 01https:/ 起始时间2021年1月02 主导科室/部门护理部03 协作团队护理部、医务部、门诊办、心血管内科、医共体单位04 改善目标改善经皮冠状动脉介入术（PCI术）后患者的遵医行为，培养患者良好的服药依从性和生活方式，促进患者心功能的恢复及生活质量的改善。05 应用场景医院、社区、家庭06 核心亮点应用医院-社区-家庭三位一体延续服务模式，为冠心病PCI术后患者的居家康复提供延续性护理，提高患者的遵医行为。问题描述和原因分析PART 02
2、https:/ 生命至上习近平总书记在十三届全国人大三次会议发表重要讲话：保护人民生命安全和身体健康可以不惜一切代价提供全生命、全周期的卫生与健康服务。提供连续的健康管理服务和医疗服务，“人人享有康复服务”的目标。7背景一：政策背景 鼓励医疗机构结合实际，以医共体为载体，提供连续医疗服务，将老年护理延伸至基层医疗卫生机构、社区、家庭、健全医疗卫生机构与养老机构合作机制。为患者提供便捷、专业的医疗护理服务。探索为患者提供上门护理、居家护理指导等服务。8背景二：县域面积广，交通不便我县县域面积广，占地4199平方公里，是浙江省陆域面积最大的县，湖域面积是西湖的104倍。广袤的地域、水域也形成了村落
3、分散、交通不便的地理环境，医疗资源不均衡，患者不能享受同质化医疗护理服务。县域面积广9背景三：人口老龄化我县第七次人口普查常住居民中60岁及以上的人口达到了30.73%，此类人群信息能力弱、依从性低，对自我健康管理能力差，罹患慢性病比率高。人口老龄化在我国心血管病人已超过1亿，其中冠心病病人达4300万，以中老年人多见。虽然经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能有效改善冠心病患者的短期预后，但并不能阻止动脉粥样硬化的进程；为了改善冠心病患者长期预后，仍需加强二级预防。PCI术后患者随着出院时间的延长，二级预防药物使用率较低，遵医行为欠佳，因此，加强冠心病患者的二级预防刻不容缓。加大对冠心病的科普宣传
4、和健康教育是降低发病率、死亡率的一项重要措施。10原因分析改善方法与实施过程PART 03https:/ 者1、依托医共体建立医院 社区 家庭三位一体的服务体系。13对策一：构建医共体下管理体系2、医共体牵头医院借助医共体优势，中心卫生院成立“全科-心血管联合门诊”，医生下基层，实施“师带徒”制，基层患者得到连续服务。14对策一：构建医共体下管理体系3、提升基层人员医疗服务能力为基层提供同质化管理培训：理论培训、操作培训，急救能力培训15对策一：构建医共体下管理体系3、提升基层人员医疗服务能力线上、线下培训相结合16对策一：构建医共体下管理体系4、建立监督管理体系并实施护理督查计划医生督查计划
5、17对策一：构建医共体下管理体系4、建立监督管理体系并实施护理部、门办每月按计划到基层分院进行督查和指导18对策二：完善信息平台完善信息系统，搭建信息桥梁，与基层讯息互通19对策三：全程健康教育院内1、制作疾病相关知识宣教资料，发放患者，每周进行集中宣教，利用宣教模具对患者进行形象化宣教20对策三：全程健康教育院内2、制作康复训练方案，将健康教育融入每个训练过程，指导有效训练的同时了解疾病相关知识21对策三：全程健康教育院外3、医防融合：专人专病出院随访随访计划22对策三：全程健康教育院外3、医防融合：家庭签约医生实施县乡村三级联动“1+1+X”家庭签约医生服务，服务人员为社区及乡镇卫生院家庭
6、签约医生、护士23对策三：多渠道、多方式、多方位进行宣传 健康大讲堂、党员三服务、义诊、家庭签约医生团队活动.实施效果PART 042547.80%68.10%2020年2021年患者遵医行为实施效果 1、患者遵医行为调查遵医行为调查表患者遵医行为较前明显提升2694.80%97.60%2020年2021年患者满意度22.20%19.40%2020年2021年再入院率实施效果 2、患者再入院率及满意度调查患者再入院率下降患者满意度逐年提升27实施效果社会反响-媒体报道28实施效果医联体建设也助力医防融合工作，在当地创造很好的影响力经验总结PART 0530经验总结 基层科研能力薄弱，在论文发表、课题研究等科研能力有待进一步提高。和医共体的家庭签约医生合作中仍然存在一些困难，需要相关政策的支持。不足之处不足之处31经验总结家庭护理本次案例活动，医护合作通过医院一社区一家庭联动管理，有效地改善患者的遵医行为。未来我们将再此基础上探索家庭护理模式，为群众提供全方位、全周期健康服务。H
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