住院患者医嘱及抗菌药物合理应用点评.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,1,住院患者医嘱及抗菌药物,合理应用点评,2,目 录,住院医嘱（抗菌药物）点评的依据,1,住院医嘱,（抗菌药物）,点评的标准,2,住院医嘱,（抗菌药物）,点评的实践,3,3,卫生部抗菌药物相关文件,3,抗菌药物临床应用指导原则,-2004.10,处方管理办法,-2007.5.1,卫生部办公厅关于,抗菌药物临床应用管理有关问题的通,知,（卫办医发,200938,号）,2012,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,抗菌药物临床应用管理办法,中华人民共和国卫生部令,第,84,号,-2012-8-1,2013,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,2014,年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,4,卫生部（学会）相关文件,4,治疗指南、诊疗常规和及文献资料（文献资料介绍方法应,该备案）,药品说明书和,临床用药须知,如遇文献资料与药品说明书不符，一般以药品说明书为准,如治疗指南与药品说明书不符，以新的治疗指南为准,卫生部颁发的相关文件（指南、细则、临床路径等），以最后颁发为准,5,目 录,住院医嘱（抗菌药物）点评的依据,1,住院医嘱点,（抗菌药物）,评的标准,2,住院医嘱,（抗菌药物）,点评的实践,3,6,Company Logo,抗菌药物处方点评与医嘱点评的不同点,处方点评,医嘱点评,点评标准,处方点评管理规范,抗菌药物临床应用管理办法,难易程度,易（单纯）,难（综合）,点评人员,药房药师,临床药师,点评资料缺失,缺,全,点评资料时限性,回顾性,即时性,7,7,南昌大学第一附属医院抗菌药物临床应用管理办法细则（呼吸科）,使用抗菌药物时对病历书写的要求：,在决定给患者使用抗菌药物时，病历中针对抗菌药物的使用应该包括下述,8,项描述内容：,1,、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查,等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。,2,、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断,3,、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）,4,、选药选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试,验结果、患者的病理生理状态的适应性等）,8,5,、用药记录：治疗性使用抗菌药物在,72,小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过,48,小时的，应有分析说明。,6,、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关的证据支持。,7,、二联：抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由。,8,、三联：抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充分的理由。,9,住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前,30,分钟至,2,小时,（剖宫产手术除外）,即用药时机合理率,住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择合理率,住院患者手术预防使用抗菌药物疗程合理率,I,类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过,24,小时,I,类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过,30%,腹股沟疝修补术,（包括补片修补术）、,甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和,冠脉造影等血管介入诊断手术,患者原则上不预防使用抗菌药物,（新增）,预防感染应当首选非限制使用级抗菌药物,I,类切口手术控制指标,10,重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及,I,类切口手术和介入诊疗病例,对合理使用抗菌药物前,10,名的医师，向全院公示,对不合理使用抗菌药物前,10,名的医师，在全院范围内进行通报,点评结果作为绩效考核重要依据,11,11,2011,年抗菌药物临床应用专项整治活动阶段工作指标对照表（南昌大学第一附属医院）,工作指标,1-3,4-6,7-9,10-12,住院患者抗菌药物使用强度（,40DDD,）,100.74,46.84,52.56,51.57,药品收入总金额占医疗收入总金额比例（,45%,）,42.73%,34.80%,34.13,%,38.12,抗菌药物使用金额占药品总收入的比例（,20%,）,21.56%,12.82%,12.67,%,14.27,住院患者抗菌药物使用率（,60%,）,66.96%,59.8757.25,%,58.89,微生物检测和药敏试验，送检率（,30%,）,34.78%,46.43%,48.17,%,52.23,就诊使用抗菌药物处方的百分率,(%),（,20%,）,23.20%,19.02%,17.14,%,15.17,清洁手术预防用抗菌药物使用率（,30%,）,73.69%,53.30%,52.19,%,54.22,介入治疗预防用抗菌药物使用率（,30%,）,99.11%,42.44%,41.89,%,43.27,清洁手术预防用抗菌药物用药时机合理率,43.55%,90.85%,95.75,%,96.78,清洁手术预防用抗菌药物品种选择合理率,19.23%,85.50%97.24,%,98.14,12,目 录,住院医嘱（抗菌药物）点评的依据,1,住院医嘱,（抗菌药物）,点评的标准,2,住院医嘱,（抗菌药物）,点评的技能,3,13,Company Logo,1,药师点评医嘱的注意事项,2,治疗用抗菌药物的点评,3,预防用抗菌药物的点评,14,Company Logo,住院医嘱点评应有临床治疗思维,指在提供医疗服务过程中，医务人员注重患者本身、特别是患者治疗结果的一种思维过程,临床思维,指在提供药学服务过程中，药师注重药物本身的性质，特别是药理、药动、药物相互作用、不良反应和药价等内容的一种思维过程,药学思维,15,Company Logo,一、医嘱点评不应有习惯性思维,药师的治疗思维是先入为主，主要是指不从患者客观实际出发，而是从自己头脑里固有的框框和成见出发，对客观事实视而不见，听而不闻，甚至凭自己头脑里早已形成的先入之见，对客观事实进行随心所欲的取舍评价医生用药,习惯性,思维,16,Company Logo,二、医嘱点评,不应停留在病象表面,医生用药的错误点评：知识储备,不足，思路过窄,结果,走出思维方法的误区,医学基础知识的储备,对策,临床经验的积累、辅助诊断材料的收集,17,Company Logo,1,药师点评医嘱的注意事项,2,治疗用抗菌药物的点评,3,预防用抗菌药物的点评,18,Company Logo,实验室检查,体征,影像学,判断细菌感染的依据,19,Company Logo,咳嗽,咯血,体征,咳黄,脓痰,发热,胸闷,气逼,干湿性,啰音,20,Company Logo,WBC,NEU%,CRP,PCT,ESR,实验室检查,21,22,23,Company Logo,白细胞生理变化,儿童期,剧烈运动,情绪激动,妊娠期,剧痛,24,中性粒细胞增多,急性感染,急性中毒,急性大出血,严重的组织损伤,白血病及恶性肿瘤,25,中性粒细胞减少,传染病,血液病,理化损伤,26,27,Company Logo,ESR,结核病活动期,结核病静止期,ESR,风湿病活动期,风湿病静止期,ESR,良性肿瘤,恶性肿瘤,ESR,心梗,心绞痛,ESR,胃癌,胃溃疡,ESR,参考值及临床意义,28,29,Company Logo,40mg/L,基本确定有细菌性感染的存在,1,48mg/L,败血症存在,CRP,参考值及临床意义,30,31,Company Logo,0.05ng/ml,正常人，无,SIRS,（全身炎症反应综合症）,2ng/ml,重度,SIRS,，最大可能,SEPSIS,10-100ng/ml,严重全身性感染、,重度脓毒症,脓毒性休克、,MODS,（多器官功能障碍综合征）等,PCT,参考值及临床意义,32,33,Company Logo,经验性选药,药物选择,目标性选药,34,Company Logo,1,药师点评医嘱的注意事项,2,治疗用抗菌药物的点评,3,预防用抗菌药物的点评,35,卫生部,38,号文解读,36,抗菌药物预防用药的合理使用,内儿科抗菌药物预防用药合理使用,1,外科抗菌药物预防用药合理使用,2,36,37,综合病症或易发感染,预防用药指征,1.,风湿热,一种,/,两种特定病原菌感染,2.,流脑,3.,鼠疫,4.,伤寒,1.,流脑,一定时间段内流行发生的感染,2.,鼠疫,3.,伤寒,特定人群高危状况下的病原体感染,重度腹水,内科抗菌药物预防用药,37,38,外科围手术期抗菌药物预防用药,38,39,外科手术切口分类与预防用药指征,(,一,),I,类手术（清洁切口）,手术野为人体无菌部位,未进入炎症区未进入呼吸道,消化,道和泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术（骨科手术）,并非所有清洁手术都需要预防用药,大多数无需预防使用抗菌药,39,40,1.,手术范围大,2.,出血多,3.,手术时间长,4.,手术涉及重要脏器,5.,有异物植入,6.,高龄（年龄,70,）,7.,糖尿病,8.,恶性肿瘤,9.,免疫缺陷者,10.,营养不良者,I,类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件,40,41,II,类手术（清洁,-,污染切口）,胃肠道手术,口咽部手术,阴道手术,胆道手术,开放性骨折手术,创伤手术,外科手术切口分类与预防用药指征,(,二,),41,全部需要预防使用抗菌药物,42,III,类手术（污染切口）,新鲜开放性创伤手术,手术进入急性炎症但未化脓区域,手术中胃肠道内容物有明显溢出,术中无菌技术有明显缺陷,手术中胆道体液大量溢出,手术中尿路体液大量溢出,外科手术切口分类与预防用药指征,(,三,),42,全部需要预防使用抗菌药物,43,不同类别切口的感染率有显著不同，据,Cruse,统计,清洁切口,-1%,清洁,-,污染切口,-7%,污染切口,-20%,严重污染,-,感染切口,-40%,切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据,外科围手术期感染的预防与治疗,44,全球权威性循征医学,GUIDELINE,SIGN,（,Scottish Intercollegiate Guideline Network,）,45,全球权威性循征医学,GUIDELINE,SIGN,（,Scottish Intercollegiate Guideline Network,）,46,手术预防用抗菌药物选择原则,切口类别,手术种类的常见病菌,病人有无易感因素,广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂,能覆盖,SSI,大多数病原菌的抗菌药物,安全,廉价,46,47,（一）手术预防用药,-,药物选择,1.,青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药,2.,头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛,-,平衡型）对,G,+,球菌和,G,-,杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁,-,污染手术的预防,但不推荐,3,、,4,代头胞用于预防用药,理由,:,对葡萄球菌不及,1,代头胞,缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌）,广泛使用产生耐药性,价格昂,贵,3.,氨基糖苷类有耳肾毒性不主张预防用药,4.,一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术,5.,大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药,6.,糖肽类一般不作为手术预防用药，,MRSA,发生率高的医院进,行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素,7.,碳青烯类不适用于手术预防用药,47,48,49,不要忽视性价比,-,一代头孢菌素,药物 价格,(,元,),备注,头孢唑啉,1-7/0.5g,代表品种,五水头孢唑啉,33/0.5g 60/1g,无语,头孢噻吩,48/0.5g,肾毒性大,弃用多年又复用,头孢硫咪,43.9/0.5g,优点不明显,头孢替唑,31.2/0.5g,优点不明显,49,50,不要忽视性价比,-,二代头孢菌素,药物 价格,(,元,),日费用,(,元,),半衰期 凝血功能障碍,头孢呋辛 国产,3/0.75g 12 1.3h,无,进口,32.5/0.75g 130 1.3h,无,头孢孟多,119/0.5g 476 0.7-1h,有,76/0.5g 608 0.7-1h,有,头孢替安,30.2/0.5g 241.6 0.7-1.1h,有,50,51,常见手术预防用抗菌药物表,手术名称,抗菌药物选择,颅脑手术,第一、二代头孢菌素；头孢曲松,颈部外科（含甲状腺）手术,第一代头孢菌素,经口咽部粘膜切口的大手术,第一代头孢菌素，可加用甲硝唑,乳腺手术,第一代头孢菌素,周围血管外科手术,第一、二代头孢菌素,胃十二指肠手术,第一、二代头孢菌素,阑尾手术,第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑,结、直肠手术,第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑,腹外疝手术,第一代头孢菌素,51,52,手术名称,抗菌药物选择,肝胆系统手术,第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮,/,舒巴坦,心脏大血管手术,第一、二代头孢菌素,泌尿外科手术,第一、二代头孢菌素，环丙沙星,一般骨科手术,第一代头孢菌素,应用人工植入物的骨科手术,(,骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术,),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,妇科手术,第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑,剖宫产,第一代头孢菌素,胸外科手术,(,食管、肺,),第一、二代头孢菌素，头孢曲松,52,53,SSI,发生过程：细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除,定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖（不易清除）,G,-,菌菌毛,G,+,菌胞壁上的磷壁酸,细菌表面的糖蛋白和多糖复合物,组织细胞表面的多糖丝状体,感染：细菌大量繁殖引起炎症,（二）手术预防用药,-,给药时机,预防用药时机极为关键：,应赶在污染发生之前，“严阵以待”,过早给药无益，属无的放矢,应在手术开始前,0.52h,开始给药，保证在发生污染前血清及组织,中药物已达到有效浓度,应在手术室给药而不是在病房应召给药,53,54,术前,0.5-2,小时内，或麻醉开始时首次给药（手术术前未用术后用不如不用）,手术时间超过,3,小时，术中可给予第二剂（头孢曲松、急诊手术除外）,失血量大于,1500ml,，术中给予第二剂,（二）手术预防用药,-,给药时机,剖宫产术，钳夹脐带后给药,结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前,1,天给，不宜连用,3,天,54,55,Scher,观察801例,清洁,-,污染手术，发现若手术时间长于,3hr,，追加,1,个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（,Am Surg,1997,63:59,）,手术时间长短与用药对,SSI,的影响,手术持续时间,头孢唑啉,头孢唑啉,头孢替坦,1g iv,单次,1g iv,2,次,1g iv,单次,3hr,6.1%*,1.3%,1.3%,Am Surg,1997,63:59,56,57,58,59,应,参照原药品说明书,(,根据药物,PK/PD,特征,),预防手术部位感染,:,一般治疗量即可,（三）手术预防用药,-,给药剂量,59,60,应,参照原药品说明书,(,根据药物,PK/PD,特征,),时间依赖型 头孢类 青霉素类,浓度依赖型 氨基糖苷类 喹诺酮类,（四）手术预防用药,-,给药频次60,61,（五）手术预防用药,-,给药途径,以静脉给药为主（眼科除外）,肌注、口服给药,-,个体吸收差异性,-,影响药物吸收的因素多,-,顺产口服抗菌药物不合理,61,62,（六）手术预防用药,-,溶媒选择,溶媒选择,溶媒剂量,0.9%,氯化钠注射液,葡萄糖注射液,葡萄糖氯化钠注射液,溶媒剂量,100ml,溶媒剂量,=100ml,溶媒剂量,=500ml,62,63,（七）手术预防用药,-,术前术后一致,急诊手术,缺药,63,换药依据,64,（八）手术预防用药,-,联合用药,头孢菌素,+,甲硝唑,克林霉素,+,氨曲南,64,65,（八）手术预防用药,-,预防用药时间,类切口,一般不用药，少数可用药至,24h,内停药,类切口,需要用药，但,24h,内停药，少数可用药至,48h,内,类切口,需要用药，,但,24h,48h,内停药，少数可用药,3,7,天,参照,抗菌药物临床应用指导原则,制订,65,66,248,例开放性骨折随机双盲研究（,Dellinger.Arch Surg,1988,123:339,）,表明，用药5天并不比单次用药好,抗生素,用药期限,感染发生率,头孢尼西,单次,14%,头孢尼西,5,天,14%,头孢孟多,5,天,11%,67,Song,等综合近,10,年来,147,篇有关抗生素预防切口感染的研究发现,:,预防性抗生素的应用能有效降低结直肠手术,SSI,的发生率,术前单次给药与术后多次给药的结果相同,Song F.Glenny AM.Antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery:a systemetic review of randomized trials.Br J Surg.1998.85:1232-1241,68,1977,年,Strachan,等,J,的研究就第一次表明在胆囊切除术中术后持续,5d,的长期用药组的术后感染率,(6,),比单次用药组的感染率,(3,),高,但无显著性意义。,Strachin CJ:Black J,、,SJ,et al.Prophyloctic use of cophanolin against wound sepeis after Cholecystectomy.Br.Med J:1977,1:1254-1256,69,731,例腹部外科手术患者被随机分为,2,组,:,围手术期短程用药组,(,术后用药,1d),及长程用药组,(,术后用药,3d),预防手术区感染。,2,组患者在年龄、性别及手术种类等方面均无差异,预防用抗生素为奈替米星或者合并使用甲硝唑。,结果 短程用药组感染率为,0.84,(3,358),长程用药组感染率为,2.68,(10,373),2,组差异无显著性意义,(P0.O5),腹部手术应用短程抗生素预防手术区感染的疗效分析 短程应用抗生素预防手术区感染研究协作组 中华外科杂志,2001,年,10,月第,39,卷第,10,期,70,抗菌药物整治不是整人,改变临床用药习惯,71,把习惯变成标准,让标准成为习惯,72,感谢您的聍听,