危重患者评估.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,危重症患者评估,急诊救治中心,吕海燕,教学目标,阐述持续和系统评估危重病人及其家属的重要性,掌握不同阶段危重病人的评估原则,入院前评估,入院快速评估,全身系统评估,持续评估,描述对病情变化的评估,危重病人评估的标准方法,从头到脚法,Head-to-toe approach,系统法,Systems approach,危重病人评估的阶段,入院前,入院时,综合,持续,入院前评估,病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；已完成的化验或检查等,标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；,ECG,导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；手套；清洁用物；护理病历,危重病患者转运途中监护,原则：,需要持续监护或治疗的重症监护病人,及,需要诊断性检查或治疗,禁止转运的情况：,心跳、呼吸停止,有紧急插管指征但未插管,血流动力学极不稳定，但未使用药物,院内转运能增加监护病人的并发症,神经系统：,ICP,增高、脑缺氧,呼吸系统：过度通气、低通气、气道阻塞、误吸、气胸、血气改变,心血管系统：血压升高或下降、心律失常、心肌缺血,胃肠系统：恶心、呕吐,转运病人的程序,决定：转运前评估、转运前准备、焦虑和疼痛的评估与处理,计划：与接收部门的联系、选择转运仪器、选择合适运送人员、选择特殊仪器或药物、充分估计途中可能的并发症,实施：转运前确认、转运途中监测,转运中注意事项,解释，焦虑与疼痛的处理,气道管理,颈椎固定,清理呼吸道,纠正异常,ABG,，处理气胸,失血病人两路静脉，备血先提,微泵用药要充分,有创测压管的管理,明显标记血管活性药物,整床转运,引流管管理,(,胸管不要夹闭,各类引流管妥善固定,(,与病人的双手分隔,),生命体征的记录,(,每,15,分钟要有记录,),其它安全措施,床栏的使用：所有,ICU,病人均须使用床栏,轮椅病人：不要前倾，须有工作人员陪同,平车病人：床栏、转运板,轮椅运送安全,将轮椅推至病人床旁与床尾平齐，面向床头。,翻起脚踏板,将闸制动,将病人扶入轮椅,站在轮椅背后，用两手臂压住椅背，一只脚踏住椅背下面的横挡，以固定轮椅。,翻下脚踏板，让病人双脚置于其上。,天冷需用毛毯保暖,在推送过程中注意观察病人情况，下坡应减速,过门槛时，翘起前轮，避免过大的震动。,平车运送安全,使用转运板,车速适宜,上下坡时，患者头部位于高处,进出门时，不能用车撞门,入院时快速评估,遵循,A-B-C-D-E,顺序,一般状况,A-,气道评估,B-,呼吸评估,C-,循环和脑灌注的评估,C-,主诉,D-,药物和诊断性检查,E-,仪器和监测管道,一般状况的评估,病人是否清醒,是否已连接必要的监护设备（呼吸机、监护仪）,紧急药物是否已使用？,重要化验有无采集？,气道和呼吸的评估,-A,和,B,病人是否能交谈或者是否有胸部起伏？,如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用,观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变,有无气道异物梗阻？,已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？,听诊两肺呼吸音,观察自主呼吸情况,指脉搏氧饱和度监测,循环和脑灌注的评估,-C,脉搏的评估,床边监护仪,血压和体温,皮肤颜色和毛细血管充盈,病人是否清醒？,病人的反应,:,”,请将手放至胸前,”,主诉,-C,关注出现致命症状的脏器,关注伴随症状,体检,判断入院可能原因,药物和诊断性检查,-D,尽快建立静脉通路,开始记录出入量,如果已用药，检查药物剂量和输注速度,重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、,CT,快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告,仪器和监测管道,-E,快速评估各类管道的部位和是否通畅,观察引流量、颜色和气味,确定所有仪器在工作状态并有标记,入院时快速评估,G-,一般状况的评估,是否清醒？,A-,气道评估,是否通畅？人工气道的位置,B-,呼吸评估,呼吸深度和质量的评估；呼吸音；自主呼吸情况,C-,循环和脑灌注的评估,EKG,；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病人清醒程度和反应,C-,主诉,关注相关系统；关注伴随症状,D-,药物和诊断性检查,入院前用药；现用药；化验和检查结果,E-,仪器和监测管道,各类管道是否通畅？是否有明显标记,入院后综合评估,获得病人基础资料,了解病人发病前病史,评估病情危重程度,过去史,神经系统,：是否有抽搐史？晕厥或黑蒙史？有无肢体麻木、刺痛或无力史？有无发生过听力、视力或语言障碍？,心血管系统,：有无心绞痛或心梗史？是否经常乏力？有过脉搏不齐吗？有无高血压？有无安装起博器或,ICD,？,呼吸系统,：是否有呼吸困难史？呼吸时有无疼痛？经常咳嗽吗？有无咳痰？有无暴露在有害工作环境史？,肾脏系统,：排尿次数有无改变？排尿时有无伴随疼痛、异常分泌物或者存在排尿困难？有无尿中带血？,胃肠系统,：最近有无体重增加或减少？有无食欲改变？有无恶心呕吐？有无排便规律改变？有无便中带血？,内分泌、血液和免疫系统,：有无出血不止现象？是否有慢性感染？有无交流障碍（耳聋、视力障碍、语言不通）？文化程度怎样？是否能够清楚获得护士提供的资料？通常对付压力或疼痛的方法？最亲近的人是谁？是否有重大疾病史？家属的反应？,社会史,/,家族史,年龄，性别,身高，体重,学历，职业,婚姻状况,最亲近的人,宗教信仰,家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史,心理,-,社会评估,意识状况,有无交流障碍？,应付能力？,对疾病的态度和期望,对监护室的了解程度,家属需求,对生活的态度,信念和信仰,关键家属,?,各系统体检,从头到脚法和系统法相结合,望、触、叩、听,疼痛评估应伴随所有系统的评估,与病史采集同时进行,神经系统评估,中枢神经系统评估：,GCS,评分；瞳孔评估；肢体运动评估；神经反射（吞咽反射、角膜反射、巴氏征）,疑有脑外伤者，评估有无脑脊液漏,评估颅神经受损情况：脊柱损伤,-,评估感觉平面；,化验：血尿电解质、渗透压；尿比重；药物或酒精浓度,有颅内压监测者观察波形和引流性质,呼吸形态观察,神经系统评估,GCS,评分,GCS,评分注意点：,1.,应记录最好的评分,2.,总分,3-15,分，如前后评分变化大于,2,分，应引起重视,3.,语言反应定向力的评估分,3,方面,人物：能说出自己的名字，并能认出家人,地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点,时间：能说出今年是几几年,4.,疼痛刺激的方法：中枢：挤捏斜方肌,压迫上眼眶,以指关节摩擦胸骨,外周：压迫甲床（适用于评估偏瘫）,注意：疼痛刺激应持续,20-30,秒,如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法,如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法,心血管系统,血压、心率、心律,ECG,监测：观察,ST,段、,QT,、,PR,、,QRS,观察脉压差变化。如果两侧肢体血压相差超过,10-15,mmHg,，使用同一侧肢体,观察皮肤颜色和温度，关注口唇、黏膜和末梢肢体；,评估指甲颜色和毛细血管充盈,评估水肿程度,检查颈静脉充盈,触模脉搏强度,化验和检查：电解质、血常规、凝血检查；胸痛心肌酶谱和,12-,导联,ECG,、药物史（如服地高辛）,-,药物浓度,检查静脉通路，确保血管活性药物正确输注,检查所有监测管道，确保各监测数据报警范围合适；保证监测数据准确；分析获得波形,凹陷性水肿程度评分,0 =no edema +1=trace,+2=moderate +3=deep +4=very deep,颈静脉充盈,head up 30,0,Jugular vein enlargement(+),脉搏强度评分,0/A-,脉搏缺失,1-,脉搏难以触及,2-,脉搏可及但很微弱，轻压不可及,3-,正常,4-,水肿脉,D-,多普勒,呼吸系统评估,呼吸频率和深浅，胸部起伏,呼吸道分泌物量与性状,气管有无移位,胸廓前后径，胸部畸形,给氧方式和氧浓度,呼吸音听诊,血气分析、,HB,、,SvO,2,插管病人观察插管型号和深度及固定,呼吸机病人观察呼吸机设置参数，人机协调,置胸管的病人观察皮下气肿，胸管引流情况,肾脏系统评估,尿液性质和尿量,血电解质检查（,Bun,、,Cr,）,尿常规检查（糖、蛋白、血）、尿比重,观察有无尿路感染,胃肠系统评估,观察病人营养状况（身高，体重，皮肤弹性，白蛋白，转铁蛋白,肠鸣音评估,腹部触诊,观察腹部引流管部位和引流性质,胃肠,PH,，潜血,内分泌、血液、免疫系统评估,常与其它系统异常伴随,内分泌系统：水电解质失衡，代谢紊乱，意识改变等,凝血系统：,RBC,，凝血检查,免疫系统：,WBC,，体温,皮肤评估,Braden(,压疮预测量表,),危险因素评估,皮肤完整性,皮肤颜色，温度和弹性,记录皮肤擦伤，和破损,记录伤口大小，深度，有无分泌物,BRADEN SCALE,感觉,潮湿,活动方式,活动能力,营养,摩擦,/,剪力,1,完全受限,2,极度受限,3,轻度受限,4,没有改变,1,一直浸湿,2,潮湿,3,偶而浸湿,4,很少浸湿,1,卧床,2,轮椅,3,偶而行走,4,经常行走,1,完全不能移动,2,重度受限,3,轻度受限,4,没有改变,1,非常差,2,可能不足,3,充足,4,营养摄入极佳,1,已存在问题,2,潜在问题,3,没有明显问题,15-16=,低危,13-14=,中危 小于等于,12=,高危,当总分小于,16,分时，需在护理计划上记录；小于,12,分时，,90%-100%,可能发生压疮,活动方式和活动状态,活动受限是引起压疮的最危险因素,骨突出部位的受压情况与位置相关,如果,BRADEN SCALE,评分示活动受限，护士应做到帮助病人移动,(,翻身,),正确的翻身方法,:,病人的体位放置,-30,度倾斜,尽量避免,90,度角,侧卧位,体表支持物,(,气垫床,),入院后综合评估,过去史,：药物史、手术史、住院史、各系统病史,社会史,：年龄，性别；身高，体重；学历，职业；婚姻状况；最亲近的人；宗教信仰；家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史,心理,-,社会评估,：意识状况；有无交流障碍；应付能力；对疾病的态度和期望；对监护室的了解程度；家属需求；对生活的态度；信念和信仰,各系统体检,：神经系统；心血管系统；呼吸系统；肾脏系统；胃肠系统；内分泌、血液、免疫系统；皮肤,持续评估,持续评估用于了解病情发展趋势，评估病人对治疗的反应及判断新出现问题,持续评估根据个体所定，但仍需要常规评估,以下情况需做额外评估：交接班；重大操作前后（如气管插管、胸管置入等）；转运前后；意识改变,持续评估的内容,神经系统,：意识、瞳孔、反射,心血管系统,：血压、心率、心律、毛细血管充盈、脉搏、静脉输液通畅、药物剂量和浓度、血流动力学数据,呼吸系统,：呼吸频率和节律、呼吸音、分泌物颜色和量、,SpO,2,、,呼吸机参数、血气分析,肾脏系统,：进出量、尿量和尿色、,BUN/Cr,胃肠系统,：肠鸣音、引流管位置、引流量和颜色、胆红素和白蛋白数值,内分泌、血液、免疫系统,：出入量、电解质和血糖、血常规、凝血检查、体温、白细胞计数和分类,皮肤,：颜色和温度、完整性、压疮部位,疼痛,：伴随各系统评估,心理,-,社会,：意识和反应、对疾病的反应、有无抑郁谵妄、家属需求和支持度、有无交流困难、睡眠状况,病情变化时的评估,永远记得,A-B-C,心跳呼吸骤停,生命体征恶化,关注病人的主诉,关注病人家属提供的信息,关注同事的评判,关注医生的查房,感,谢,您,聆听！,