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述,疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪或心血管和呼吸方面的变化。它既是机体的一种保护机制，也是临床许多疾病的常见症状。,2,.,躯体性疼痛,急性痛,（锐痛）：尖锐而定位清楚,慢性痛,（钝痛）：强烈而定位模糊,内脏疼痛,神经性疼痛,疼痛的分类：,3,.,作用于,CNS,特定部位，在,不明显影响意识和其它感觉,的情况下，选择性地缓解或消除疼痛的药物。在镇痛的同时，使伴随着疼痛的不愉快情绪减轻，使疼痛易于耐受。（阿片类镇痛药、成瘾性镇痛药、麻醉性镇痛药）。,镇痛药的概念,4,.,注意：,对病因清楚、有用药指征的疼痛，应适当应用镇痛药；,在诊断尚未明确前，应慎用镇痛药，以免掩盖病情，延误诊断和治疗。,5,.,镇痛药,其他镇痛药,(,非依赖性镇痛药,):,罗通定,阿片受体激动药,:,吗啡，哌替啶,阿片受体部分激动药,:,喷他佐辛,分类,6,.,第三节 吗啡及相关阿片受体激动药,阿片（,opium,）生物碱类,来源,罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物。,菲类：吗啡、可待因,异喹啉类：罂粟碱（松弛平滑肌、舒张血管）,7,.,8,.,9,.,10,.,吗啡,morphine,来源占阿片生物碱的,10%,11,.,（一）,CNS,（,central nervous system,，,三镇一抑制,）,1,镇痛、镇静,:,m,d,k,-R,强大,钝痛效果最好，神经性疼痛效差,镇静,安定情绪，提高对疼痛耐受力,致欣快,2,抑制呼吸,:,持久，治疗剂量即可产生（激动延髓呼吸中枢阿片受体，,降低呼吸中枢对CO,2,的敏感性,，抑制脑桥呼吸调整中枢）。,3,镇咳,：抑制咳嗽中枢，强大，易成瘾，不用于临床,4,其他,CNS,作用：缩瞳（缩瞳核），催吐（,CTZ,），影响体温及内分泌。,药理作用,12,.,（二）,smooth muscle,（,兴奋）,兴奋,胃平滑肌张力，蠕动减弱,兴奋,肠平滑肌张力，推进性蠕动,提高,回盲瓣及肛门括约肌张力,抑制,消化腺分泌,中枢抑制减弱便意和排便反射,便秘、止泻,吗啡,13,.,兴奋,膀胱外括约肌,尿潴留,2,、,smooth muscle,（,兴奋）,大剂量兴奋,支气管平滑肌（促组胺释放所致）,诱发,/,加重哮喘,子宫对催产素敏感性，子宫张力,吗啡,产程延长兴奋,胆囊括约肌,胆囊压力,胆绞痛,14,.,（三）,cardiovascular system,不影响心率及心律,扩张血管，引起直立性低血压,（,释放组胺、激动孤束核阿片受体使中枢交感张力降低）,对心肌缺血性损伤的保护作用,，模拟缺血性预适应（,IPC,）保护心肌，减小梗死灶，减少心肌细胞死亡,药理作用,15,.,升高颅内压,：抑制呼吸，使体内,CO2,蓄积，引起脑血管扩张和阻力降低，导致脑血流增加和颅内压增高。,扩张皮肤血管,与促组胺释放有关,（三）,cardiovascular system,药理作用,16,.,（四）,immune system,免疫抑制作用,抑制淋巴细胞增殖，减少细胞因子分泌，减弱,NKC,的细胞毒作用，抑制人类免疫缺陷病毒蛋白诱导的免疫反应。,药理作用,17,.,机制,（,p156,）,1962,年,中国研究者邹刚、张昌绍首先提出吗啡镇痛作用部位在第三脑室及导水管周围灰质。,1973,年,Snyder,首先找到了阿片类药物能被特异性受体识别的证据。,体内主要由,、三类阿片受体介导阿片类药物的药理效应。,受体是否存在尚有争论。,（,1,、,2,）,（,1,、,2,）,（,1,、,2,、,3,）,18,.,吗啡,1803,年被分离,1962,年 邹冈证明镇痛部位在第三脑室周围灰质,1973,年,Snyder,等提出脑内存在阿片受体,1975,年,Hughes,等成功分离出脑啡肽,1992-1993,年 克隆出,阿片受体,19,.,阿片受体,Opioid receptors,各亚型间具有60%的同源性,G-,蛋白偶联受体,阿片受体,Opioid receptors,Extracellular,Cytoplasmic,NH,2,HOOC,20,.,内源性阿片样肽,:,脑啡肽（甲硫氨酸脑啡肽、亮氨酸脑啡肽）,内啡肽,强啡肽（,A,和,B,），,内吗啡肽,、,。,含阿片样肽神经元、内源性阿片样肽和阿片受体共同组成机体的镇痛系统。,内源性阿片样物质,21,.,内源性抗痛系统,抑制,源自脊髓背角的痛觉上行传入通路,激活,源自中脑的痛觉下行控制环路,22,.内源性抗痛系统,痛觉传入神经末梢通过释放谷氨酸、,P,物质等递质而将痛觉传向中枢，内源性阿片肽由特定的神经元释放后可激动感觉神经突触前、后膜上的阿片受体,促进,K,+,外流、减少,Ca,2+,内流，使突触前递质释放减少、突触后膜超极化，最终减弱或阻滞痛觉信号的传递，产生镇痛作用。,激活抑制性,G-,蛋白（）,AC,K,+,通道激活,Ca,2+,通道失活,23,.,p,177,24,.,冲动,含脑啡肽的神经元,P,物质,痛觉感受,神经元,镇痛药,作用机制示意图,P,物质受体,向中枢,传入,接受神经元,25,.,THANK YOU,SUCCESS,2025/8/31 周日,26,.,内源性抗痛系统,脑啡肽,N,元 阿片肽 阿片受体,【,作用机制,】,机 制：,吗啡与不同脑区的阿片受体,(,受体,),结合，,模拟内阿片肽,，阻断痛觉冲动的传导，产生中枢性镇痛作用。,释放,（）,27,.,（,+,）,脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质,阿片,R,（,受体）,（,+,）,边缘系统、蓝斑核,阿片,R,镇痛,镇静、欣快,(+),中脑盖前核,阿片,R,缩瞳,(+),延脑孤束核,阿片,R,镇咳、呼吸抑制,28,.,体内过程,吸收：口服首关效应明显，,F,低；常注,射给药,血浆蛋白结合率：,30%,分布：脂溶性低，仅少量透过血脑屏障,代谢：经肝脏生成活性代谢产物,排泄：主经肾脏，少量经乳汁、胆汁,半衰期：,2,3,小时,吗啡,morphine,29,.,镇痛：各种剧痛,急性锐痛：严重创伤，烧伤，手术，,晚期癌症（长期应用）,胆、肾绞痛，须与,解痉药阿托品,合用,血压正常的心梗引起的心绞痛（缓解疼,痛，减轻焦虑，扩血管，减轻心脏负担）,临床应用,30,.,心源性哮喘（左心衰竭突发肺水肿所致呼吸困难）：强心苷,+,氨茶碱,+,吗啡,(1),扩张外周血管,减低外周阻力，减轻心脏前、后负荷，消除肺水肿,(2),降低呼吸中枢对,CO,2,的敏感性，减弱过度的反射性呼吸兴奋，缓解急促浅表的呼吸,(3),中枢镇静作用利于消除紧张焦虑情绪。,（休克、昏迷、严重肺部疾患、痰液过多者禁用）,3,止泻急、慢性消耗性腹泻 阿片酊及复方樟脑酊常用，细菌感染时应同服抗菌药,临床应用,31,.,病例,患者，男，,54,岁，急诊入院，有剑突下绞痛，并向右背部放射，墨氏征（,+,），伴有恶心、呕吐，经,B,超检查，诊断为胆结石引起胆绞痛，予以皮下注射吗啡,10mg,和肌注阿托品,1mg,治疗后疼痛缓解。,问题：,1.,是否可用阿司匹林代替吗啡用于胆绞痛治疗？,2.,吗啡治疗胆绞痛时为何与阿托品合用？,32,.,1,副作用：眩晕，恶心，呕吐，便秘、排尿困难，胆绞痛，呼吸抑制，,体位性低血压,。,2,耐受和成瘾 停药致戒断综合征,3,急性中毒：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔极度缩小，,Bp,。呼吸麻痹是主要致死原因。,解救：,用含,5%CO,2,的氧气吸氧、静脉注射纳络酮、使用中枢兴奋药尼可刹米等。,不良反应,一朝吸毒，十年戒毒，终身想毒！,33,.,不良反应,吗啡的药理作用与戒断症状,药理作用,戒断症状,镇痛,疼痛敏感性,欣快感,烦躁不安，焦虑,镇静,兴奋，失眠,便秘,腹泻,呼吸抑制,过度换气,34,.,35,.,36,.,不良反应,成瘾治疗,:,替代疗法,单用美沙酮,67,天脱瘾,美沙酮和二氢埃托啡序贯交替使用,67,天脱瘾,37,.,不良反应,戒毒,戒毒第一步：,脱毒治疗,戒毒第二步：,康复治疗,国内脱毒治疗后半年内,复吸率高达,95%,以上，如何防止戒毒后复吸是科学界尚未解决的难题。,戒毒第三步：回归社会,38,.,禁忌症,分娩止痛，哺乳妇女止痛；,支气管哮喘和肺心病；,颅内压增高；,严重肝功能严重减退；,新生儿和婴儿。,39,.,可待因,(Codeine),又称甲基吗啡。,作用特点：,(1),在体内有,10%,转变为吗啡；,(2),镇痛作用为吗啡的,1/101/12,，镇咳作用为,1/4,；,(3),镇静作用不明显，呼吸抑制轻微；,(4),欣快症及成瘾性也弱于吗啡；,(6),用于中等程度的镇痛和严重干咳。,40,.,人工合成镇痛药,哌替啶,(pethidine),又名度冷丁,(dolantin),。是临床常用的人工合成镇痛药。,体内过程,吸收：口服易吸收，常注射给药。,代谢：肝脏内代谢为,哌替啶酸,和,去甲哌替啶,，后者有中枢兴奋作用。,排泄：主经肾脏,血浆蛋白结合率：,60%,半衰期：,3,小时,41,.,主要激动,型,阿片受体，,作用,与吗啡相似但较弱,。,1.,中枢神经系统：镇痛强度为吗啡的,1/10 1/7,，有镇静作用和欣快感，持续时间短；成瘾性轻，产生也较慢。,不镇咳,。,2.,抑制呼吸，对,CTZ,有兴奋作用,3.,平滑肌：,不引起便秘,，,不止泻,。大剂量兴奋支气管平滑肌；不对抗催产素的作用，,不延缓产程,。,4.,心血管系统：与吗啡相似（体位性低血压、颅内压升高）,药理作用,42,.,临床应用,1.,镇痛替代吗啡，目前最常用的镇痛药。可用于分娩止痛,(,分娩前,4h,禁用,),。,2.,心源性哮喘辅助治疗：用于代替吗啡。,3.,麻醉前给药：消除患者手术前的紧张、恐惧情绪，减少麻醉药的用量。缺点为呼吸抑制、低血压。,4.,人工冬眠：常与氯丙嗪、异丙嗪等组成冬眠合剂，用于冬眠疗法。,43,.,哌替啶,(pethidine),不良反应,似吗啡,1.,副反应：与吗啡相似。,2.,耐受性及成瘾性比吗啡轻，久用也可成瘾。,3.,偶致震颤、瞳孔散大、肌肉痉挛、反射亢进、兴奋甚至惊厥，然后转入抑制（系因代谢物去甲哌替啶所致）。中毒时纳洛酮能解救其呼吸抑制作用，但不能对抗其中枢兴奋症状，反可加重。,4.,急性中毒 昏迷、呼吸抑制。,禁忌症同吗啡。,44其它人工合成镇痛药,美沙酮：,激动,受体，镇痛强度与吗啡相当，戒断症状轻，用于各种剧痛及吗啡、海洛因成瘾的脱毒治疗。,芬太尼及其同系物：,镇痛作用强于吗啡，主要用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉等，也可用于剧痛。,0.1mg fentanyl=10mg morphine=100mg pethidine,45,.,第四节 阿片受体部分激动剂,喷他佐辛,(pentazocine),又名镇痛新。为阿片受体的激动拮抗剂，又称部分激动剂，可以,激动,受体,，同时有弱,受体拮抗和部分激动,作用。,46,.,喷他佐辛,(pentazocine),药理作用,作用与吗啡相似但较弱,镇痛：吗啡的,1/3,，,呼吸抑制：吗啡的,1/2,。,成瘾性小，戒断症状轻。属非麻醉药品的管理范围。,减弱吗啡的镇痛作用，对吗啡产生耐受性的患者，可促进戒断症状的产生。对心血管系统不同于吗啡，大剂量可加快心率，升高血压。,主要用于慢性疼痛。,精神症状：剂量过大引起烦躁、幻觉、恶梦等，纳洛酮对抗,47,.,阿片受体部分激动药,丁丙诺啡,(buprenorphine,，布诺啡,),是受体部分激动剂，主要用于癌症疼痛及各种剧痛。有耐受性及成瘾性。,烯丙吗啡,(nalorphine,，纳洛芬,),是最早发现的吗啡拮抗剂，阻断,受体，部分激动、受体。有镇痛作用，目前基本不用。,48,.,第五节 其他镇痛药,镇痛机制与阿片受体无关镇痛作用较弱，无依赖性，为,非依赖性镇痛药,。,延胡索乙素及罗通定,特点：,镇痛、安定、镇静、中枢肌松,1.,镇痛作用较弱，对慢性钝痛和内脏绞痛效果好，对创伤、手术后疼痛、晚期癌症的止痛效果差。,2.,用于胃肠、肝胆等内科疾病所引起的钝痛，也可用于头痛、痛经及分娩止痛等。,49,.,第六节 阿片受体拮抗药,纳洛酮（,naloxone),化学结构与吗啡相似，对阿片受体的亲和力比吗啡强，但,无内在活性,。对阿片受体拮抗作用强度依次为,。,本身无药理活性，但可拮抗吗啡的作用，诱导吗啡成瘾者出现戒断症状。,临床用于,1.,解救吗啡类镇痛药的急性中毒；,2.,解除阿片类药物麻醉的术后呼吸抑制及其他中枢抑制症状；,3.,诊断阿片类药物依赖性；,4.,试用于急性酒精中毒、休克、脑外伤；,5.,作为研究镇痛药的工具药。,半衰期短（,1h),，抢救吗啡中毒时需多次给药。,50,.,THANK YOU,SUCCESS,2025/8/31 周日,51,.,