弥漫性大B细胞淋巴瘤--副本.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,非霍奇金淋巴瘤,1,例,Case Report,年龄：,52,岁 性别：男,主诉：发现双侧颈部多枚肿物十年。,病历介绍,现病史,十年前发现双侧颈部多枚肿物，最大者约鸽卵大小，质韧，活动度可。于当地医院取淋巴结活检，病理经北京大学医学部病理系会诊,（,2004-06-18,）结合免疫组化结果回报非特异性外周,T,细胞性淋巴瘤。未系统诊治。自行间断服用中药（具体不详），未见缩小、减少。,两年半前颈部肿物有所增大、增多，于吉林省肿瘤医院再次行淋巴结活检，病理（,2010-11-05,）回报形态学考虑为霍奇金淋巴瘤但免疫组化结果不完全支持，建议进一步会诊及做基因重排明确诊断，但未行进一步检查及治疗。,现肿物逐渐增大、增多，而来就诊。,既往史,既往体健，无乙肝、丙肝、结核等病史；无高血压、糖尿病、冠心病等病史。,个人史,生于原籍，久居当地，无吸烟、饮酒史。,家族史,否认家族性遗传病史,查 体,双侧颈部均可触及多枚肿大淋巴结，最大者,4.03.0cm,，质韧，活动度可，无压痛；左腋下肿大淋巴结，直径约,3.0cm,，性质同前。其余查体未见明显异常。,病理,-,1,（北京大学第三医院病理科,2004-06-18,病理号：,15247,）,（淋巴结）,免疫组化：,CD45RO+,，,CD3+,，,CD20-,CD79a-,，,CD68+,，,CD21-,，,CD30-,，,Ki,67 20%,阳性。,病理诊断：,非特异性外周,T,细胞性淋巴瘤,辅 助 检 查,病理,-,2,（吉林省肿瘤医院,2010-11-05,病理号：,B0088209,）,（左锁骨上淋巴结）,免疫组化：,结果不完全支持，建议进一步会诊及做基因重排明确诊断。其免疫组化结果：,LCA+,CD3T,细胞,+,CD20+,，,CD5T,细胞,+,，,CD79a+,，,CD30-,，,CD15-,，,ALK-,，,CD57-,，,bcl-2-,CD2T,细胞,+,，,CD43,灶,+,，,GranzymeB+,，,Ki,67 40%,。病理诊断：,病理形态学考虑为霍奇金淋巴瘤,辅 助 检 查,辅 助 检 查,乳酸脱氢酶（,LDH,）,：,340IU/L,B2,微球蛋白：,4560ug/L,其余正常,（血常规、肝功、肾功、离子、常规免疫等未见明显异常）,入院后完善相关检查如下,(,初治,),：,辅 助 检 查,全身浅表淋巴结彩超,：,双侧耳下、双颈部至锁骨上窝可见数十个异常淋巴结，左侧较大者约,4.2,*,2.1cm,右侧较大者约,4.4,*,2.7cm,。左腋下可见,4-5,个异常淋巴结，较大者约,3.7,*,1.8cm,；左侧腹股沟可见,4-5,个髓质消失淋巴结，较大者,1.2,*,0.8cm,；右侧腹股沟可见,7-8,个髓质消失淋巴结，较大者,2.2,*,1.2cm,。,提示,：,双侧耳下、双颈部至锁骨上窝、左腋下及双侧腹股沟多发异常肿大淋巴结。,辅 助 检 查,腹部彩超,：,脾厚,4.8cm,，长径约,12.1cm,，脾内可见多个低回声团，较大者,4.0cm,。,腹主动脉周围可见,5-6,个低回声团，较大者约,3.5,*,2.4cm,；左侧髂血管周围可见,5-6,个低回声团，较大者约,3.4,*,1.8cm,，右侧髂血管处可见,5-6,个低回声团，较大者约,1.4,*,1.2cm,。,提示：脾略大；脾内多发占位；腹主动脉周围、双侧髂血管周围多发异常肿大淋巴结。,辅 助 检 查,头部,CT,：,未见明显异常胸部,CT,：,右肺下叶近肺门团块状高密度影，大小约,4.1*3.1cm,；右肺门、纵膈内、双侧腋窝可见多个团块状软组织密度影，部分相互融合；胸,10-12,椎体旁可见软组织密度影，边界不清临近骨皮质密度不均匀。双侧胸腔少量积液。,胸部,CT(2013-4-3),骨扫描,：胸骨，双侧肋骨，胸、腰椎多个椎体，骨盆骨及右侧股骨上端骨盐代谢异常活跃，不除外其为多发骨转移可能。,骨髓穿刺,：骨髓象未见明显异常。,辅 助 检 查,再次病理,-3,（我院,2013-4-11,病理号：,381674,）,（左锁骨上淋巴结）,免疫组化：,CD20+,，,EMA+,、,MUM-1+,、,bcl-2-,、,CD21-,、,ALK-,、,CD30-,、,CD15-,，,CD3-,、,CD4-,、,CD81-,、,CD5-,、,CD7-,、,CD56-,、,Ki,67 40%+,检验诊断：,形态符合恶性淋巴瘤，倾向,B,细胞性。,。,辅 助 检 查,病理,-,4,（首都医科大学附属北京友谊医院,2013-4-17,病理号：会,014431,）,（左颈部淋巴结）,免疫组化：,CD30,大细胞阴性；,CD20+,、,PAX-5,大细胞强阳性；,OCT-2,大细胞阳性；,CD10,阴性；,Mum-1,、,BCL-6,部分大细胞阳性；,LCA-/+,Ki,67,大细胞阳性。,病理诊断,：,（颈部淋巴结）非霍奇金弥漫大,B,细胞淋巴瘤，伴大量,T,细胞反应。,辅 助 检 查,临床分期和分组,期,病变仅局限于一个淋巴结区,(),或单个结外器官局限受累,(E),。,期,病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴结区,(),，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧一个以上的淋巴结区,(E),。,1,横膈上下均有淋巴结病变,(),，可伴脾累及,(S),，结外器官局限受累,(E),，或脾与局限性结外器官受累,(SE),。,期,一个或多个,结外器官,受到广泛性或播散性侵犯，,伴,或不伴,淋巴结肿大,。如肝或骨髓受累，即使局限性也属,期。,非霍奇金淋巴瘤,-,弥漫大,B,细胞型,期,SO,B,组,临床诊断,国际预后指数（,IPI,）,参数,风险因子定义,年龄,60,岁,疾病分期,期,/,期,LDH,水平,正常上限值,体能状态评分,=2,分,结外受累位点,=2,处,风险等级：低危（,0-1,）、低中危（,2,）、,高中危（,3,）、高危（,4-5,）,IPI,指数,3,分，高中危组,CD10,GCB,BCL-6,NON-GCB,GCB,MUM1,NON-GCB,治 疗 经 过,化疗方案如下：,R-CHOP,方案：,利妥昔单抗,600mg,化疗前,1,天,(CD20,单抗,),环磷酰胺,1000mg d1,，,qd,，,iv,表柔比星,60mg d1-2,，,qd,，,iv,长春新碱,2mg d1,，,qd,，,iv,泼尼松,100mg po d1-5,第一周期：,2013-04-18,至,2013-04-22,第二周期：,2013-05-10,至,2013-05-14,第,1,疗程化疗后肝功示：,AST:187IU/L;ALT:92IU/L(,肝毒性,2,度,),复查浅表淋巴结彩超：,左耳下、颈部至锁骨上窝可见,20,个左右（,数十个,）异常淋巴结，较大者,3.0,*,1.4cm,（,4.2,*,2.1cm,）,;,右耳下、颈部至锁骨上窝可见,20,个左右异常淋巴结，较大者约,2.9,*,1.3cm(,4.4*2.7cm,),。左腋下可见,3-4,个,(,4-5,个,),异常淋巴结，较大者,2.4,*1.0cm,（,3.7,*,1.8cm,）。右侧腹股沟可见,4-5,个,(,7-8,个,),髓质消失淋巴结，较大者,1.5,*,0.7cm,（,2.2,*,1.2cm),。,乳酸脱氢酶（,LDH,）,：,209IU/L,B2,微球蛋白：,2776ug/L,疗效：接近,PR,第一疗程后（,2013,年,5,月,9,日）,辅 助 检 查,新情况：高热,1,天。,体温最高达,39,度，无明显规律性，偶有咳嗽、少量白痰。,自带血常规：,WBC2.0,*,109/L,。余无特殊。,第二疗程化疗间歇第,8,天（,2013,年,5,月,23,日）,：,病情发展及诊治,病情发展及诊治,辅助检查,：,急检心电图：,avF,ST,段抬高。,急检离子、肾功能：,Na131.2mmol/L,K3.7mmol/L,CO2CP15.8,BUN9.1mmol/,，肌酐,179.9umol/L,。,心肌酶：,CK 1185U/L,CK-MB 55U/L,AST 95IU/L,，,LDH 544IU/L,肌钙蛋白,0.168ng/ml,，脑钠肽,35000pg/ml.,痰培养：肺炎克雷伯杆菌，,ESBL,阳性。,病情发展及诊治,辅助检查,：,肺,CT,（,2013-05-24,）：右肺中叶及双肺下叶片状高密度影，提示双肺炎症；与,2013-04-23,比较，胸椎旁软组织影消失；双侧胸腔积液增多；部分淋巴结略减小。胸部,CT(2013-5-24),病情发展及诊治经过,查体：,体温：,39,脉搏：,113,次,/,分,呼吸,23,次,/,分 血压：,90-60/60-40mmHg,意识不清。双肺可可闻及明显湿啰音。,病情发展及诊治经过,治疗：,给予亚胺培南抗感染及粒细胞集落刺激因子治疗。逐渐出现意识不清，血压下降。经纠正离子紊乱、酸碱平衡及升压等对症治疗，意识逐渐恢复，血压逐渐上升。后转入,ICU,继续抗感染、营养心肌、对症治疗，复查心电图提示下壁心肌梗死，心肌酶增高，而入心内科继续抗感染、营养心肌、扩冠、对症等治疗。复查痰涂片检查见真菌孢子，加用大扶康抗真菌治疗。病情逐渐稳定，出院。,随访,出院后，体温逐渐回落至正常，咳嗽、咯痰好转。心肌酶、脑钠肽均恢复正常。未复查肺,CT,。,会 诊 目 的,病理回报多样性，三次回报病理类型均不同，是否属于转化型淋巴瘤，如何解释？,最近一次病理回报为弥漫大,B,细胞淋巴瘤伴大量,T,细胞反应，此型淋巴瘤应用,R-CHOP,方案是否影响疗效？,患者化疗后出现严重感染及心肌损害，是否可以继续,R-CHOP,方案及后续治疗方案？,Thank You!,