胰腺癌和胰腺病理整理.doc

胰腺癌
主要是起源于胰外分泌腺系统的恶性肿瘤，只有约5~10%的胰腺肿瘤起源于胰腺内分泌细胞（胰岛细胞）
危险因素：生活习惯（吸烟）；激素分泌；化学致癌物；遗传因素；
疾病状态（肥胖、糖尿病、慢性胰腺炎、Hp感染、牙龈炎或牙周病）
可发生于胰腺任何部位：胰头癌约占60％，胰体尾癌约占20％，弥漫性的约占10％
临床表现：腹痛、黄疸、不典型症状
腹痛
1) 位于中上腹深处，胰头癌略偏右，体尾癌则偏左；
2) 常为持续性进行性加剧的钝痛或钻痛，可有阵发性绞痛，餐后加剧，用解痉止痛药难以奏效；
3) 夜间和(或)仰卧与脊柱伸展时加剧，俯卧、蹲位、弯腰坐位或蜷膝侧卧位可使腹痛减轻
4) 腹痛剧烈者常有持续腰背部剧痛
疼痛机制
a. 癌细胞浸润或侵犯血管、神经、其他内脏等，对其压迫或刺激，从而引起了疼痛
b. 癌瘤本身破溃，引起周围组织的炎症或坏死导致疼痛的发生
c. 肿瘤细胞生长过程中产生的一些化学致痛物质等，也可引起疼痛
黄疸：
1) 黄疸是胰头部癌的突出症状
2) 可与腹痛同时或在疼痛发生后不久出现
3) 因胰头癌压迫或浸润胆总管引起
其他症状：
1) 体重减轻：90％的患者有迅速而明显的体重减轻，部分患者可不伴腹痛和黄疸
2) 食欲不振和消化不良，与胆总管阻塞有关
3) 恶心、呕吐与腹胀
4) 腹泻：脂肪泻，因胰腺外分泌功能不全
5) 上消化道出血：病变侵及胃、十二指肠壁
6) 精神症状：忧郁、焦虑、个性改变等，可能与腹痛、失眠有关
7) 胰源性糖尿病
8) 血栓性静脉炎
不同部位胰腺癌的临床表现
1． 胰头癌：黄疸是胰头癌都突出症状。由于胰头癌容易压迫胆总管，阻塞胆汁排泄，最易引起黄疸、肝肿大，及大便颜色变浅，呈白陶土样，使胰头癌早期较容易被发现。
2． 胰体癌：以疼痛为主，因胰体与腹腔神经丛相邻，病变容易侵及神经，疼痛为间歇性或持续性，夜间加重。
3． 胰尾癌：较隐匿，疼痛不多见，除一般的消瘦、乏力、厌食、消化不良外，有时表现为腹部包块，容易被误诊为左肾疾病。
诊断：
² 实验室检查：胆红素↑，CA199↑
² 影像学检查：彩超、CT、MRI
a. 腹部彩超：首选筛查方法，可显示>2cm的胰腺肿瘤
b. CT：可显示<2cm的肿瘤，可见胰腺形态变异、局限性肿大、胰周脂肪消失、胰管扩张或狭窄、大血管受压、淋巴结或肝转移等，诊断准确率80％以上。
c. 磁共振胰胆管成像(MRCP) ：无创、无需造影剂即可显示胰胆系统，显示主胰管与胆总管病变的效果基本与ERCP相同，缺点是无法了解壶腹等病变
² 超声内镜检查：穿刺，
a. 胃内检查，超声腹腔镜的探头可置于肝左叶与胃小弯处或直接通过小网膜置于胰腺表面探查
b. 超声内镜+穿刺活检：胰腺癌检出率将近100％
40岁以上近期出现下列临床表现时应重视：
1) 持续性上腹不适，进餐后加重伴食欲下降；
2) 不能解释的进行性消瘦；
3) 不能解释的糖尿病或糖尿病突然加重；
4) 多发性深静脉血栓或游走性静脉炎；
5) 有胰腺癌家族史、大量吸烟、慢性胰腺炎者应密切随访检查。
出现典型的腹痛、黄疸、食欲明显下降、肿块时都已经是晚期，失去手术机会。
治疗：
1． 争取手术根治为主
2． 化学疗法
3． 放射治疗
4． 姑息性治疗：发现后已经失去手术机会的患者
5． 对症治疗
l 治疗手术及放化疗之后的并发症：出血、消化性溃疡、贫血、营养不良、糖尿病等
l 营养支持治疗
l 止痛治疗：止痛药物、硬膜外注药、腹腔神经丛的麻醉阻滞、腹腔神经切除术、放射治疗等
放化疗：辅助治疗
术前：使切除困难的肿瘤局限化，提高切除率
术后：约有50-80% 的胰腺癌患者术后在2年内局部复发或转移，需辅助放化疗，以减少复发和转移

病理部分
胰腺结构
被膜：结缔组织
实质：外分泌部 分泌胰液，含多种消化酶
内分泌部 分泌激素
间质：结缔组织、血管、神经等
（一）外分泌部(exocrine portion)
1.腺泡
浆液性复管泡状腺，无肌上皮细胞，腺细胞具有蛋白质合成细胞的超微结构。无肌上皮细胞
泡心细胞(centroacinar cell)：位于胰腺腺泡腔内，扁平或立方形，胞质染色浅，核圆形或卵圆形，是延伸到腺泡腔内的闰管上皮细胞。
2. 导管
闰管→小叶内导管→小叶间导管→主导管
（二）内分泌部(endocrine portion)
胰岛大小不等，直径75~500微米，散在于外分泌部之间，胰尾部居多。胰岛细胞多排成不规则索状，其间有丰富的有孔毛细血管，分泌的激素可直接入血。
胰腺炎pancreatitis
胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的炎性疾病，好发于中年男性暴饮暴食之后或胆道疾病后。
分类
急性胰腺炎；急性水肿型；急性出血型；慢性胰腺炎
急性水肿型胰腺炎
病变特点：
①　 较多见，病变多局限在胰尾
②　 胰腺肿大，变硬
③　 间质充血水肿伴中性粒细胞及单核细胞浸润，腺泡和导管基本正常
④　 间质可有轻度纤维化和轻度脂肪坏死
⑤　 预后较好。少数病例也可转变为急性出血性胰腺炎
急性出血性胰腺炎
发病急骤，病情危重。以广泛出血坏死为特征。
A 56 y/o man presented to the hospital with a gunshot wound to the left flank. Immediate surgical evaluation revealed injuries to the spleen, stomach, distal pancreas and descending colon. A splenectomy was performed as well as repair of internal injuries. One week later, he developed a marked increase in amylase and lipase with increasing mid-abdominal pain. Surgical exploration revealed pancreatitis and a distal pancreatectomy was performed.
病理变化
肉眼观
v 胰腺明显肿大、质软、呈无光泽暗红色

v 切面：小叶结构模糊，暗红和黄色相间
v 胰腺表面、大网膜和肠系膜均有散在灰白色脂肪坏死斑点
镜下观
v 胰腺组织中有大片凝固性坏死，细胞结构不清，间质小血管壁也有坏死，故有大量出血。坏死区周围有中性粒细胞及单核细胞浸润
v 胰腺内外脂肪组织 均有脂肪坏死
慢性胰腺炎
多以反复发作的轻度炎症、胰腺腺泡组织逐渐由纤维组织所取代为特征
分型（形态）：
ü 阻塞性胰腺炎（5％）
ü 慢性钙化性胰腺炎（95％）
病理变化
肉眼观
①　 胰腺呈结节状弥漫性变硬变细
②　 灰白色、质韧，与周围分界不清
③　 切面：分叶不清，大小导管均呈不同程度的扩张，腔内充满嗜酸性物质
④　 胰腺周围可有不同程度的纤维化
镜下观：
①　 腺泡不同程度萎缩，间质弥漫性纤维组织增生和炎细胞浸润
②　 大小导管不同程度扩张，内含嗜酸性物质或结石
③　 胰管的严重阻塞可形成较大的胰管囊肿
④　 内分泌部一般不受累，严重时可有胰岛的萎缩
胰腺癌carcinoma of pancreas
概述：胰外分泌腺发生的癌，发病率－全世界呈上升趋势
发生部位：胰头（60％－70％），胰体（20％－30％）；胰尾（5％－10％），全胰（5％）
临床特点：发病隐匿，诊治困难，预后不良，5年生存率2％
病理变化
肉眼观 胰腺癌大小和外形不一，有时肿瘤呈硬性结节突出于胰腺表面，有时瘤结节则埋藏于胰腺内，很难从胰腺外观上被发现，不深部取材难以确诊。癌周组织常见硬化，以致全腺变硬，甚至剖腹探查时都很难与慢性胰腺炎相鉴别
镜下－80％以上为腺癌。
常见组织学类型有导管腺癌、囊腺癌、粘液癌、实性癌。还可见未分化癌或多形性癌，少见类型有鳞状细胞癌或腺鳞癌
胰腺导管腺癌
特征：几乎完全发生于成人的肿瘤，可能来自胰腺导管上皮，可产生粘液。大约80％发生于60－80岁，低于40岁的病例很罕见，男性略高于女性。60－70％发生于胰头部
大体：质硬边界不清的肿块，切面黄白色，直径2.5-3.5cm
组织病理学：
1) 高分化：常见，形成较好的腺体结构。大导管样结构加上中等大小的肿瘤性腺体。腺管样结构和筛状结构为典型表现，也可见到不规则的小乳头状突起
2) 中分化：埋于纤维间质中的中等大小、形状各异的导管样结构及腺管样为主，结构不完整的腺体很常见
3) 低分化：不常见，由密集排列的小腺体及完全取代腺泡组织的实性癌细胞巣或是条索混合构成。典型的大导管样结构及导管内肿瘤成分消失
腺泡细胞癌
特征:发生于成人的癌，肿瘤细胞大小相对一致，排列成实性或腺泡状并分泌胰液。平均发病年龄62岁，40岁以下成人中罕见，男女比例约2：1
大体：边界清楚，可呈多结节状，质地软，黄色或棕色，可见坏死和囊性变
组织病理学：
肿瘤细胞被纤维条索分割成大结节状，缺乏间质反应。肿瘤细胞形成小的腺泡单位是最典型的排列方式。细胞团中可见众多小囊腔，呈筛状结构
扩散及转移
直接蔓延－至邻近组织和器官
淋巴道转移
l 胰头癌→胰头旁和胆总管旁LN血道转移－经门静脉至肝
l 胰尾癌→腹腔神经丛周淋巴间隙 肺、骨
临床病理联系
胰头癌的主要症状为无痛性黄疸
体尾部癌之主要症状则为因侵入腹腔神经丛而发生的深部刺痛，因侵入门静脉而产生的腹水以及压迫脾静脉而发生的脾肿大。此外并见贫血、呕血、便秘等症，但常无黄疸，而有广泛血栓形成。
如果不能早期发现确诊，则预后不佳，多在一年内死亡