淋巴增殖病理学.ppt

淋巴增殖性疾病病理学,淋巴增殖性疾病临床病理学基础,淋巴增殖性疾病的分子病理学基础,淋巴增殖性疾病的细胞生物学基础,淋巴增殖性疾病的基础与临床联系,一、淋巴增殖性疾病临床病理学基础,（一）淋巴组织结构和功能,淋巴结结构,生发中心：结构，功能，转化,淋巴滤泡的特点,淋巴滤泡最早可见于,16,周的胎儿,在滤泡树突细胞,(FDC,，,CD21,十,),构成的网架,由,CD5,十、,IgM,十、,IgD,十的,B,淋巴细胞构成,但出生后滤泡内,B,细胞即不再表达,CD5,(,表,1),初级滤泡,：末受到抗原刺激的淋巴滤泡称为初级滤泡，没有生发中心，除小,B,细,胞与,FDC,外，尚有少量,T,细胞。,次级滤泡,：经抗原刺激后出现生发中心，即有转化的淋巴细胞，包括中心细胞,明区,与中心母细胞，以及着色小体巨噬细胞，此称为,次级滤泡,。次级滤泡,暗区,的生发中心可以看到,明区,(,中心细胞,),与,暗区,(,中心母细胞,),。,脾脏与,Peyer,小结的淋巴滤泡,：明暗区不明显。在生发中心以外围绕着几层较致,套细胞,密的小淋巴细胞，称为,套细胞,，由初级滤泡内的,B,边缘区淋巴细胞,细胞转化而来。滤泡的套细胞外还可见几层较松,散的小淋巴细胞，称为,边缘区淋巴细胞,。,这些细胞都可发生恶变，但又都可具有滤泡生长方式。,上世纪七十年代的认识,上世纪八十年代的认识,淋巴滤泡发育模式的现代认识,H1317/01,CD79a,IgL,CD138,germinal center reaction,应用实例,:,淋巴瘤检测的免疫标记”套餐化”,1.,免疫标记套餐分型,GC,亚型,DLBCL,病例免疫组化分析,A.HE B.CD10(+),C.BCL-6(+)D.MUM1(-),HE,切片见瘤细胞弥漫分布，以中心母细胞为主，核膜厚，染色质粗。,400,2.,分子生物学分型,图,.,一例,GC,亚型,DLBCL,病例（,CASE1,）克隆内变异分析图,粘膜相关淋巴组织,1.,问题的由来：,结外淋巴瘤,可见于消化道、呼吸道、腮腺、甲状腺、口咽环、鼻腔、眼眶、脑、骨、生殖腺、软组织及皮肤等，其中消化道占首位，结外淋巴瘤中相当一部分与粘膜有关。,Freeman,等,(1972),报道，美国,NHL8767,例中有,2194,例,(,占,24,),原发于淋巴结外的部位。,胃占第一位，依次为,waldeyer,环、肠道、结缔组织、皮肤等，也有少数病例发生于骨、肺、甲状腺、乳腺、辜丸等。发生于中枢神经及软组织者亦有报道。结外原发性淋巴瘤大多为,NHL,，,HD,很少见。这些淋巴瘤的瘤细胞形态特征及分类标准与发生于淋巴结者相同，但也有一定的特殊性。其中将近一半发生在,粘膜相关淋巴组织,。主要见于,消化道、呼吸道。,消化道粘膜淋巴组织占全身淋巴组织总量之,70,，但其发生的淋巴瘤却远比淋巴结的淋巴瘤少。据统计，在消化道淋巴瘤中，胃占,48,，小肠,37,，阑尾,2,，大肠,13,。而胃肠道中，回肠末段的淋巴组织最丰富；而淋巴瘤却较少。,而胃在正常时几乎无淋巴滤泡，淋巴组织极少，但发生的淋巴瘤却比小肠多。,粘膜相关淋巴组织的（如消化道）淋巴瘤往往长期限于局部而不扩散，与预后良好密切相关。,2.,概念的形成：,粘膜相关淋巴组织最初指的是有粘膜附近的淋巴组织。在组织学和免疫学上有其独特的地方。,粘膜淋巴组织的典型组织结构可以回肠集合淋巴结,(Payer,s patch),为例说明：,（,1,）,.,粘膜淋巴组织中的滤泡的特点：,每个集合淋巴结中的滤泡数有,60,120(,范围,5,980),个。不论滤泡数目的多寡，滤泡均单层排列以保证与肠腔都密切接触。,滤泡结构和淋巴结的相同，分为生发中心,(GC),和外套,(MZ),。,外套层在肠腔侧往往较厚，滤泡与粘膜上皮间为混合细跑带。,（,2,）,.,粘膜淋巴组织的细胞特点：,a.,小淋巴细胞,:,约,80,一,99,为,T,细胞，而且绝大多数为,CD8,阳性，只有,10,一,20,是,CD4,阳性。,NK,细胞极少出现。,b.,浆细胞,:,多少不等,多为,IgA,、,IgG,阳性，少数,IgM,、,IgE,阳性。,c.,M,细胞,(microfold cell,，,MC),。,:,粘膜淋巴组织局部的表面粘膜,所谓,“,圆顶部,”,粘膜与其它部位的表面粘膜不同，它除了吸收上皮外还有少数微摺细胞（,M,细胞）是散在于圆顶部粘膜内的抗原递呈细胞，它从肠腔内摄取抗原，因其表面的绒毛比吸收上皮的短粗而得名。经过处理除去粘膜后可见基底膜呈筛状，筛孔相当于,M,细胞所在的位置；固有膜内的淋巴细胞通过基底膜的筛孔而穿入,M,细胞，以接受抗原刺激，激起粘膜免疫反应。,d.,上皮内淋巴细胞,（,LEL,）,：上皮内淋巴细胞主要为小淋巴细胞，但仅见于圆顶部粘膜内。,e.,中心细胞样细胞,(CCL),：,CCL,细胞来自生发中心，经混合细胞带,(MCZ),而到达粘膜上皮层内，其出现可能与组织损伤有关。,CCL,细胞大小约为小淋巴细胞的,1.5-2,倍核形不规则或折叠，或有切迹，染色质致密，核仁不明显。,CCL,细胞经抗原刺激离开淋巴滤泡经林巴管到局部淋巴结，再经胸导管进入血循环，最后这些细胞又定位到肠粘膜，即所谓,“,回归,”,现象,。此特点可能与由它发生的淋巴瘤往往长期限于胃肠道局部而不扩散，因而预后良好密切有关。,对肺和胃肠道淋巴组织的研究形成了,BALT(bronchial associated lymphoid tissue),GALT(gut associated lymphoid tissue),的概念。,两者合称粘膜淋巴组织,(mucosa associated lymphoid tissue,，,MALT),。,（二）常见的良性淋巴增殖性疾病,非特异性急性淋巴结炎,非特异性慢性淋巴结炎,KIKUCHI,病（菊池病）,淋巴结结核 典型 非典型,梅毒性淋巴结炎,腹股沟淋巴结炎,霉菌感染,病毒性淋巴结炎 与淋巴瘤鉴别,AIDS,相关淋巴结病,皮质，髓质滤泡增生,滤泡退变,滤泡及副皮质区结构消失,猫抓病,结节病,AILD,（血管免疫母细胞性淋巴结病）,反应性淋巴滤泡增生,(Reactive hyperplasia of lymphatic follicle),反应性淋巴滤泡增生,(Reactive hyperplasia of lymphatic follicle),过敏体质的反应性淋巴细胞增生,(Reactive hyperplasia of lymphatic follicle),巨大淋巴结增生症,(Giant lymph node hyperplasia),，,也称 血管滤泡性增生，,Castleman,病,淋巴结脂肪浸润,类风湿性淋巴结炎,(Rheumatoid lymphadenitis),嗜酸性淋巴结炎,(Eosinophilic lymphadenitis),也称 淋巴细胞增生性嗜酸性肉芽肿，金氏病，,木村病（,Kimura,）,急性淋巴结炎,(Acute lymphadenitis),组织细胞性坏死性淋巴结炎,(Histiocytosistic necrotizing lymphadenitis),也称菊池病（,Kikuchi,病）,反应性窦组织细胞增生,(Reactive sinus histiocytosis),窦性组织细胞增生性巨淋巴结,(Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy),结核性淋巴结炎,(Tuberculous lymphadenitis),结节病,(Sarcoidosis),（三）常见的恶性淋巴增殖性疾病,非霍杰金氏淋巴瘤（,NHL,）,霍杰金氏淋巴瘤（,HL,，,HD,）,各种滤泡状淋巴瘤,1.,滤泡性淋巴瘤（,FL,）,在我国，约,占,NHL,的,5,一,10,，,西方约,50,左右。,肿瘤细胞,来源于滤泡中心的细胞,。,FL,见于,50,70,岁的老年人,，男性多见。极少见于,20,岁以下，曾诊断过,FL,的青年与儿童经复查切片后多为反应性增生，故诊断,20,岁以下的,FL,应慎重。,FL,进展缓慢,，可有,3,4,年的病史，突出表现为浅表淋巴结肿大，最常累及颈部与腹股沟淋巴结，其次为腋窝、锁上淋巴结。,病理形态,：,肿瘤细胞形成滤泡样结构，少数形成花环样，由中心细胞和,/,或中心母细胞构成。,肿瘤性滤泡内的细胞或以中心细胞为主，或以中心母细胞为主，没有生发中心的明,暗区区分，,滤泡内,FDC,增生，并有多少不一的,T,细胞。,肿瘤性滤泡可分布于整个淋巴结，大小不一，以圆形为主。光镜下滤泡的构型可分为以下,4,种：,(1),滤泡周围有套细胞围绕。,(2),滤泡周围无套细胞围绕。,(3),副皮质区滤泡由血管围绕。,(4),花纹状滤泡。,按最新的,WHO,分类，,中心母细胞,50,为,I,级，,中心母细胞,50,为,II,级。,FL,属于低度恶性的淋巴瘤，如早期诊断预后较好，但随细胞体积增大及中心母细胞增多，恶性程度会增加。,免疫表型,：,bc1-2+(,图,2),，,CDl0,十，,CD2l,十，,IgM,十，,IgD-,，,CD5-,，,cyc1inDl-,IgL,具有限制性，,遗传异常类型,：常有,t(14,：,18),2.,套细胞淋巴瘤,(MCL),人们对,MCL,的认识较晚，命名混乱而不规范，如中心中间细胞淋巴瘤、套区淋巴瘤等，发生在小肠粘膜者有称之为淋巴瘤样息肉病，而实际上该病包括了粘膜套细胞淋巴瘤,(MMCL),与粘膜滤泡性淋巴瘤,(MFL),，在,1994,年的,REAL,分类中才正式命名为,MCL,。,肿瘤细胞来源,：初级滤泡的前生发中心细胞或次级的,套区淋巴细胞,，具有一,过性的滤泡生长方式，易与,FL,或其它滤泡型淋巴瘤混淆。,MCL,平均,发病年龄,60,一,65,岁,，,男性多于女性,，,大部分病人就诊时处于,III-IV,期,，也常见淋巴结肿大，,MCL,可在淋巴结无肿大时出现孤立的脾脏肿大，瘤细胞易侵犯骨髓和外周血，,预后较差，属于中度恶性,，但,MCL,具有套区型和结节型者比弥漫型和母细胞样型预后好。,病理形态,：,淋巴结正常结构消失。,肿瘤细胞形成具有显著套细胞增生的滤泡或类似于初级滤泡的结节。,MCL,的,肿瘤细胞形态较单一，类似中心细胞，核仁不明显，胞质少，常伴有孤立的,上皮样组织细胞，小血管呈玻变样增厚。,套区型,MCL,中央为正常的生发中心，但一般较小或发生萎缩，周围为大片的肿瘤性套细,胞,(,图,),，临近的结节可相互融合。,结节型,MCL,套细胞侵人生发中心，完全由套细胞形成结节，并可演变成弥漫型或母细胞,样型。,免疫表型,：,IgD+,，,CD5+,，,cyclinD1+,，,IgM-,，,CDl0-,，,Bcl2-,。,遗传异常类型,：,t,（,11,；,14,）（,q13,；,q32,）,3.,结外边缘区淋巴瘤，粘膜相关型,(extranodular ML,，,MALT),extranodular ML,，,MALT,在,1983,年由,Isaacson,等首次报道，可见于全身各处。,MALT,是一种低度恶性淋巴瘤，在末认识到它是淋巴瘤以前，常称为假性淋巴瘤，预后较好，具有潜在的可治愈性。,肿瘤细胞来源,边缘区,B,细胞,病理特点,：,形态学上，常形成,Peyer,s,小结样结构，肿瘤细胞浸润上皮内形成淋巴上皮病变,（,LEL,），具有正常反应性滤泡。,MALT,也具有一过性滤泡生长方式。肿瘤细胞可植入反应性淋巴滤泡，形成,滤泡,植入,，是,MALT-ML,的一个重要特征。侵犯滤泡或将滤泡替代，形成,滤泡植入化,。,肿瘤细胞包括,CCL,、,MBC,、小淋巴细胞、浆细胞和散在的转化母细胞。,大体 多见于胃窦呈境界不清的增厚、溃疡或肿块，少数可以病变多发。,光镜 具有,4,个特点,：,1,CCL,细胞,肿瘤性浸润以,CCL,细胞为主要成分。,CCIJ,细胞除前述基本形态外，可以变化多，表现,为透明细胞样,胞浆透明有如单核样,B,细胞，多数肿瘤以小细胞为主，一部分可以混有大,细胞,(,常是灶性,),，也可以大细胞为主，大小两种细胞成份经免疫组化证实带有同一种单克,隆,Ig,。也可有带有核仁的转化淋巴细胞样,(,中心母细胞,),和,R-S,样细胞。,2,滤泡结构,在肿瘤浸润内常常可见。其形态改变的范围从显然是反应性滤泡至滤泡中一些,CCL,细胞浸,润，直至几乎全为,CCL,细胞所构成，,滤泡克隆化,。由于滤泡结构的存在结合,“,主要为小细胞,成份,”,以及切除后不再复发，故过去常常在胃肠道作出假淋巴瘤的诊断。它与早期淋巴瘤的,区别从,CCl,细胞和淋巴上皮病变可能得到一些线索。,3,淋巴上皮病变,（,LEL,）,CCL,细胞侵入粘膜上皮和腺体是其一大特点，侵入上皮者主要是经典形态的,CCL,细胞，转化的大细胞以及浆细胞少有侵入者。,4,浆样分化和浆细胞浸润,大的转化细胞常常可见嗜碱性胞浆呈浆样分化，以及形态上成熟的浆细胞浸,润，多见于表面粘膜下。它们中一部分是肿瘤性成份，免疫组化表明与,CCL,细胞呈现相同,的轻链限制性。,本病诊断：根据形态特点，结合免疫组化及基因重组研究可以作出判断。,免疫表型：,MALT-ML,没有特异性的抗体来标记，,CD5,、,CDl0,、,cyclidDl,一般均为阴性，,CD43,可阳性，,IgM+,。,遗传异常类型：,t(11,；,18)(q21,；,q21),，有,/,无三体,3,，缺乏,bcl-l,、,bcl-2,基因重排。,临床特点：,临床上，,MALT-ML,通常发生在结外,(,不一定必须有粘膜存在,),，发现时常较局限且肿瘤表现为,“,惰性,”,。,病人一般具有慢性炎症（胃幽门螺旋杆菌感染）或自身免疫性疾病的病史，后者如取胃炎、干燥综合征、淋巴性甲状腺炎等，抗菌或抗炎治疗效果较好。,可发生于胃肠道任何部位，多数发生于老年。临床和体征与胃癌无法区别，早期者则与胃炎或溃疡病没有明显不同。胃镜活检中因取材浅表的局限性往往得不到明确结论，不乏多次取材仍无法确定诊断的例子。,MALT-ML,诊断常常需要临床资料及独特的形态学特点。,本类型的预后主要取决于病期，组织类型的影响较小。少数病例，累及局部淋巴结。彻底切除并放化疗后可以不复发，存活期长，预后较好。,4.,淋巴结边缘区,B,细胞淋巴瘤,(LN-MZL),LN-MZL,是,1986,年由,Sheibani,等首先报道，称之为,单核样,B,细胞淋巴瘤,。,1987,年,Cousar,等又报道了类似病例，称之为,滤泡旁,B,细胞淋巴瘤,。,由于淋巴结不存在,MALT,，,WHO,新分类作为独立亚型称之为,LN-MZL,。,病理形态：,其病理形态及免疫表型都类似于,MALT-ML,，但,t(11,；,18),转位不常见。由于淋巴结缺乏粘膜及腺体，不会形成,LEL,，而在滤泡旁、血管旁和窦旁增生浸润，使索增宽或窦扩张。形成边缘区增生型或结节型,(,图,5),。,也可有滤泡克隆化形成，在结节内出现,CCL,、,SL,及灶性的,MBC,区域，或在滤泡内出现浆细胞或淋巴浆细胞，具有重要的诊断价值。,因其具有一过性滤泡生长方式，与,FL,和其它滤泡型淋巴瘤易混淆。,临床特点：,发病年龄平均,60,岁，病程长，往往有,56,年，生长缓慢，临床常呈,良性经过,，适时手术切除加化疗，预后较好。,4.,脾脏边缘区,B,细胞琳巴瘤,(SMZL),SMZL,也是近年新认识的特殊类型,B,细胞淋巴瘤，,WHO,分类已作为一种独 立类型。,SMZL,较少见，诊断相当困难。,病理形态：,SMZL,起源于脾脏白髓淋巴滤泡的边缘区，,1980,年由,Cousar,等首次报道，细胞类型与,MALT-ML,和,LN-MZL,有相似之处，也缺乏,t(11,；,18),转位，并且肿瘤细胞常表达,IgD,，与,MALT-ML,常表达,IgM,不同。,肿瘤细胞浸润白髓和红髓，破坏滤泡的套区，可分为结节型或弥漫型，并可向滤泡内植入形成肿瘤性结节，形似滤泡样结构，也具有滤泡性生长方式,(,图,6),。,易侵犯骨髓与外周血是,SMZL,的特征之一。,临床特点：,临床上常见巨脾，但脾脏切除后加正规化疗，预后良好。,5.,结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤,(NLP-HL),目前对,NLP-HL,的细胞起源已经清楚，它属于,B,细胞起源的低度恶性淋巴瘤。,发病高峰在,40,岁左右。,病理形态：,组织学主要以小淋巴细胞形成结节样结构，结节内可见单核的,Hodgkin,细胞或多叶核的,“爆米花”L,H),细胞,，诊断性,R-S,细胞很少见。,肿瘤细胞可表达,CD30,或,EMA,，但多表达,B,细胞相关抗原，不表达,CDl5,，小淋巴细胞多为,B,细胞，且为多克隆性，有散在的,T,小淋巴细胞，多为辅助性,T,细胞，在肿瘤细胞周围分布。此外，还有大量,CD57,阳性细胞，也是,NLP-HL,的一个特点。,临床特点：,常表现为单个淋巴结肿大，少数病例淋巴结肿大可超过,10,年。,临床,I,期多见，很少累及骨髓与外周血。,6.,具有显著反应性滤泡增生的,T,细胞淋巴瘤,如：,血管免疫母细胞性,T,细胞淋巴瘤,（,AILD-ML,）：,可出现大量显著反应性增生的淋巴滤泡，易误诊为反应性增生或滤泡性淋巴瘤。该反应,性增生的滤泡生发中心增大，形态不规则。,着色小体巨噬细胞增多，体积变大，吞噬活性增强。,滤泡界限不清，缺乏套区，滤泡间,T,淋巴细胞增生明显，可见散在的,T,免疫母细胞，灶,性透明及中扭核,T,细胞,(,图）。,毛细血管短，管壁玻变。,免疫表型：反应性淋巴滤泡,bcl-2-,、,bcl-6+,、,CDl0-,，,T,细胞显示,CD3(,图,),、,CD45RO,单克,隆性，,PCR,显示具有,TCR,基因重排。,一般反应性增生的淋巴滤泡生发中心增大，滤泡形态规则，套区明显呈轨道样排列，因此滤泡界限清晰。着色小体巨噬细胞吞噬活性增强，但体积及数量增加不明显。,二、淋巴增殖性疾病的分子病理学基础,淋巴瘤的诊断和分类是诊断病理学中最困难和最有争议的领域之一,原因在于,:,依靠经典病理学，在光镜下确认正常淋巴细胞和肿瘤性淋巴细胞，也不能完全区别不同状态、不同功能的淋巴细胞。这与上皮细胞性肿瘤有很大的不同。,对各种淋巴细胞,各人确认不一,且研究手段不多,长期以来淋巴瘤品种繁多,分类林立,。,基层病理工作者无所适从,但有离不开分类。临床医生不了解淋巴瘤分类要如此复杂。,希望有一个简单易行的确认淋巴瘤的手段和一个重复性好的分类系统,好的淋巴瘤分类系统是建立在对淋巴细胞的遗传学、免疫学、发育生物学有完整、深入地了解基础上。,现代病理学（分子病理学）就是建立在对各类细胞的遗传学、免疫学、发育生物学有完整、深入地了解基础上。,淋巴细胞分子生物学和遗传学研究进展,（一）抗原受体分子的分子生物学和分子病理学,细胞和细胞受体的多肽链及其相关基因,2.,淋巴细胞抗原受体基因的结构和重排,生殖细胞和所有的体细胞（除,B,和,T,细胞除外）内有全套完整,IgH,、,IgL,和,TCR,、,、,、,基因群。通常为未活化的构型，与胚胎发育早期相应的基因群一致。称之为,胚系构型,（,germline configuration,）,。,IgH,基因由三组不连锁的胚系构型的基因群组成，分别为：,IgH,定位于染色体,14q32,Ig,定位于染色体,2p22,Ig,定位于染色体,22q11-12,TCR,基因由四组胚系构型的基因群组成，其中两组相互连锁：,TCR,和,TCR,基因，分别定位于染色体,14q11.2,和,14q11,上。,TCR,基因 定位于染色体,7q35,上,TCR,基因 定位于染色体,7q15,上,淋巴细胞抗原受体基因的结构和重排,的机理,淋巴细胞抗原受体基因重排,的多样性,抗原受体基因重排的一般规律,:,IgH,基因重排,:,先是,DH-JH,重排连接,再为,VH,与,DH-JH,重排连接。重排后形成一个新的,V,H,-D,H,-J,H,序列构型。转录成,mRNA,，经剪切、加工产生免疫球蛋白重链。,IgL,基因重排,:,轻链基因没有,D,片段，在人体中一般先选择,IgK,基因重排。,V,H,-K,H,重排，形成功能性,IgK,多肽分子，与重链多肽链一起参与免疫球蛋白的合成。如果,IgK,基因重排失败，则由另一轻链,Ig,替代，再行重排。,TCR,基因重排,:,也与类似方式重排。,TCR,基因重排遵循下列规律：,（,1,）,TCR,的四个基因群发生重排的顺序是：,-,-,-,在,-,重排不成功的条件下，再行,-,重排。,（,2,）,基因、,基因与,IgH,基因类似，由,V-D-J-C,构成，而,和,基因中无,D,片段，这与,IgL,链结构相似。,（,3,）一旦,基因重排成功，就不再发生,TCR,-,重排,抗原受体基因重排,的意义,:,、,通常情况下，淋巴结、血液和骨髓中每一个淋巴细胞基因型是不一样的。如果来自某一分化阶段的单个淋巴细胞发生变异，同时失去正常的免疫监视，形成,单克隆性增生,，克隆性扩张的细胞基因型是一致的，这就是淋巴瘤形成的遗传学基础，也是淋巴瘤分子病理学诊断的理论基础。,抗原受体基因单克隆性增生也已成为淋巴细胞源性肿瘤的分子生物学标记，已用于这类肿瘤的良、恶性肿瘤的判断。目前认为，淋巴结中只要有的细胞是同一抗原受体基因，就可以用,PCR,方法测出来，这已成为淋巴瘤早期诊断和疗效评价的基本方法。,三、淋巴增殖性疾病的细胞生物学基础,、对淋巴细胞早期分化发育的认识,B,细胞的早期阶段,(1),Pro-B-cell,可译为,原细胞或前前细胞,，是造血干细胞间细,胞分化的最早期。,遗传学标记,是,IgH,开始重排，常为不完全重排，即,D-J,重排，此期,是分子生物学方法能最早确认细胞的阶段。,免疫标记,是,CD22+,、,CD19+,、,CALLA+,、,TdT+,。,该阶段发生的肿瘤相应的为急性淋巴细胞性白血病和淋巴母细胞性,淋巴瘤。,(2),Pre-B-cell,可译为,前细胞,。,遗传学标记,是完成了,IgH,的,VH,DH,JH,重排。此时，胞浆出现,IgM,（,CIgM,）；该阶段,IgL,开始重排，先后,链。,免疫标记,为,CALLA+,，,TdT+,。,此阶段易发生的相应肿瘤同上类似。,(3),Early-B-cell,可译为,早期细胞,。,遗传学和免疫特点,是,IgH,IgL,重排完成并表达完整的,IgM,，可位于细胞膜表面,称为,SIgM,。,此时发生的肿瘤，如,Burkitt,淋巴瘤。,(4),Virgin-B-cell,又称,处女细胞,，,童贞细胞,或,成熟细胞,。,遗传学,上呈完全重排的基因构型，可表达,IgM,、,IgD,并进入外周淋巴细胞器,官，经接触抗原后转化为活化细胞，形成滤泡相关细胞。如进入滤泡边缘区，,则为边缘区细胞。,（,5,）,1,细胞,现代研究表明，细胞在胚胎早期发育分化中，有一支不经过骨,髓发育，而进入外周淋巴器官分化成熟为,1,细胞。而经上述各阶段发育的,细胞称为,2,细胞。,1,细胞形态上与,2,的成熟细胞不易区别。,遗传特特点,，在,VDJ,重排中，对片段选择有倾向性，重排后基因与胚系基,因相比变异小。,免疫标记,上为,CD5+,、,CD23-,。,与部分慢性淋巴细胞性白血病,/,小细胞性淋巴瘤及套细胞淋巴瘤有关。,细胞的早期阶段：,(1),Prothymocyte,：译为,前胸腺细胞,，亦称,中央性淋巴细,胞,，是最早的细胞性细胞，来自骨髓。,遗传标记：一般认为是,和重排。,此阶段相应的肿瘤为急性细胞性白血病。,(2),Prethymic cell,：称,早期胸腺细胞,，指的是初进胸腺的,淋巴细胞，占胸腺淋巴细胞的,10%,。如果此时某些细胞,TCR r,重排成功，就此离开胸腺，不经胸腺（皮质髓,质）发育。如果,TCRr,重排不成功，则接着进行,TCR,重排，经历胸腺中分化发育。,此阶段相应的肿瘤为淋巴母细胞性淋巴瘤和急性淋巴,细胞性白血病。,(3),Cortical thymic cell,皮质胸腺细胞,，占胸腺淋巴细胞,的,75%,，完成,TCR,重排，经胸腺的阴性、阳性选择，进,入骨髓。,(4),Medullar thymic cell,髓质胸腺细胞,，进入外周血成为,成熟,T,细胞。,成熟的细胞,在外周血中，,95%,为,TCR,，,5%,为,TCRr,。成熟的细胞,按抗原受体基因的类型分为,TCR,，和,TCRr二型。前者结合免疫标记,又分为,CD3+CD4+CD8-,，,CD3+CD4-CD8+,，,CD3+CD4+CD8+,及,CD3+CD4-CD8-,四种,亚型，后者又分为,CD3+CD4-CD8-,CD3+CD30+,另外现在还认为,NK,细胞是,CD3-,CD56+,的细胞，发生于细胞的干细胞阶段。,它们相应的肿瘤品种复杂，从外周细胞肿瘤到胃肠道，皮肤及大细胞间变性淋巴瘤等。,(,幻灯,),四、淋巴增殖性疾病的基础与临床联系,一、新药开发集中针对淋巴瘤细胞的各种靶点,抗,CD20,单克隆抗体,非靶向,CD20,的抗体,蛋白酶体抑制剂,组蛋白脱乙酰化酶抑制剂,mTOR,抑制剂,其他抑制剂,微环境调节物,双特异性,T,细胞应答剂,抗肿瘤血管生成治疗,造血干细胞移植治疗淋巴瘤,异基因干细胞移植（,AlloSCT,）,ASCT,恶性淋巴瘤治疗新药研发,近年来，随着对恶性淋巴瘤生物学本质研究的深入，研究者发现了许多淋巴瘤治疗相关的靶点、通路，也相应地研制出了许多针对相应靶点和通路的药物。包括：,（,1,）抗,CD20,单克隆抗体：,(,R,ituximab,，美罗华,），,Atumumab,，,Ofatumumab,，,AME-133,（,2,）非靶向,CD20,的抗体：,依帕珠单抗,（,Epratuzumab,），,SGN-40,（,3,）组蛋白去乙酰化酶抑制剂，,MGCD103,、,Zolinza,；,（,4,）,mTOR,抑制剂，,Temsirolimus,、,Everolimus,、,HSP-90,抑制剂,17AAG,；,（,5,）,SYK,抑制剂，,R788,；,（,6,）微环境调节物，雷利度胺；,（,7,）新的抑制剂，,CMC-544,（,anti-CD22,）、,SAR-3419,（,anti-CD19,）、,SGN-35,（,anti-CD30,）；,（,8,）双特异性,T,细胞应答剂（,Engager,）。,（,9,）,抗肿瘤血管生成治疗：,贝伐单抗,（,Bevacizumab,）是第一个抗,VEGF,的单克隆抗体,这些药物将来可能成为联合用药的重要组成部分靶向治疗举例,:,抗,CD20,抗体,R,ituximab,，美罗华,位点,:Ig-Fc,段缺点,:,Ig-Fc,段的多态性带来了副作用和不良药效,新一代抗,CD20,抗体,11,年来，,100,多万患者接受了利妥昔单抗治疗并临床获益。目前，新一代抗,CD20,的单克隆抗体正在进行临床前期的研究，它将进一步改善利妥昔单抗的疗效，并克服其耐药性：,Ocrelizumab,（,2H7,）和,Ofatumumab,是人源化单克隆抗体。目前，正在进行,期临床研究，主要用于复发,NHL,、,CLL,和自身免疫性疾病。,GA101,是另一种新型的抗,CD20,的单克隆抗体，与,Ocrelizumab,Ofatumumab,和利妥昔单抗相比，其,ADCC,、,CDC,作用明显提高，并增加了直接杀伤肿瘤细胞的作用。在体内、体外研究中，,GA101,较利妥昔单抗疗效更好，尤其是对利妥昔单抗耐药细胞有效。,一项,GA101,治疗,CD20+,淋巴瘤的,期临床研究正在法国进行以了解其有效性和安全性。,BCL-6,基因包含,10,个外显子，编码,3.8kb mRNA,，翻译为一含,706,氨基酸的蛋白质。,BCL-6,蛋白是一个转录抑制因子，有两个主要的功能区：锌指蛋白功能区和,BTB/POZ,功能区。锌指蛋白功能区位于羧基端，含,6,个锌指基序，,为,DNA,结合区,；,BTB/POZ,功能区位于氨基端，是疏水区，为,蛋白与蛋白结合区,。,BCL6,转录抑制因子在,DLBCL,的致病机理中扮演着中心角色，,DLBCL,中最常见的易位往往涉及,BCL-6,基因，在这种易位中，通常累及免疫球蛋白位点如,14q32,、,2q12,或,22q11,，分别对应于,IGH,、,轻链和,链基因。,BCL6,转录抑制因子还控制着包括,p53,抑癌基因在内的多个下游位点。,组蛋白脱乙酰基酶抑制剂可以消除,BCL6,转录抑制作用,组蛋白脱乙酰基酶抑制剂,:,MGCD103,、,Zolinza,能阻碍,BCL6,蛋白表达，解除了,BCL6,蛋白对靶基因,P53,等的抑制作用，从而破坏,DLBCL,肿瘤细胞的异常生存，杀死淋巴瘤细胞。,为此，研究人员针对,BCL6,蛋白,BTB/POZ,结构域（蛋白与蛋白相互作用表面）的,侧沟,，设计了一种抑制性多肽，能很快杀死,DLBCL,细胞。在一定剂量下，这一多肽使因受,BCL6,作用而转录抑制的重要靶基因,P53,重新激活。,将这种多肽注射入小鼠体内后，,生发中心无法形成,，,相当于建立了一个,BCL6,基因敲除的动物模型,。,BCL6,阳性的,DLBCL,细胞系经过这一多肽处理后，发生细胞周期停滞和凋亡。,问题是,:,正常,B,细胞怎么办,?,副作用的来源,二、,2009,年,NHL,治疗指南（,2009NCCN,）,2008,年,WHO,将,NHL,分出,80,多种亚型使得血液病医生和肿瘤科医生面临困境。,Lymphomania,临床常见的,DLBCL,，,FL,，,MCL,，,PTCL,，,NK-TL,2009NCCN,简化诊断标准：细胞大小、形态特点、免疫表型、,遗传特点,复习题,淋巴滤泡发育模式的现代认识,粘膜相关淋巴组织,/,肿瘤,淋巴细胞克隆性增生,淋巴瘤检测的免疫标记”套餐化”,良恶性形态学鉴别要点,淋巴瘤细胞的各种分子靶点,