肝脏神经内分泌肿瘤案例分析-PPT.pptx

肝脏神经内分泌肿瘤（癌）,1,例,1,病史资料,季某，女，,54,岁，温州青田人，务农。,主诉,：因“右上腹胀痛1周”入院。,既往史,：,5,年前行,“,腹腔镜胆囊切除术,”,，,”II,型糖尿病,“,病史,8,年，,20,年前行,“,阑尾切除术,”,，余无特殊。,专科体检,：皮肤、巩膜无黄染，腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝区叩击痛（,-,），未及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音约,3,次,/,分。,2,实验学数据,肝功能：,谷丙转氨酶,14U/L,，谷草转氨酶,16U/L,碱性磷酸酶,112U/L,，谷氨酰转肽酶,307U/L,总胆红素,6.6mol/L,直接胆红素,1.6mol/L,间接胆红素,5.0mol/L,肿瘤指标：,AFP:,4.16ng/ml,CEA,5.85,ng/ml,CA,12-5 12.81U/ml,CA,19-9,37.23,U/ml,CA,72-4,12.41,U/ml,感染性指标：乙肝（,-,）丙肝（,-,）,HIV,（,-,）,梅毒（,+,）,3,影像学资料,腹部,CT,3,影像学资料,肝脏,MR,4,手术资料,麻醉方式：全麻,+,硬膜外麻醉,术中探查,：腹腔内无腹水；右上腹粘连致密右半肝萎缩，左半肝代偿增大；右肝后叶可触及6*5cm大小肿块，质硬，肿瘤侵犯右肝管达肝总管，左肝管未累及，盆腔、肠系膜未及明显转移结节。,手术方式,：,右半肝切除、胆总管切除肝总管切除、左肝管空肠Roux-en-Y吻合、腹腔粘连松解术。,4,手术资料,标本,5,术后病理,常规病理,：肿瘤呈巢状、团块状、菊型团样排列，细胞大小相对一致，核大深染，可见病理性核分裂像，肿瘤大片坏死。,免疫组化,：CD34(部分+);,CD56(部分+),;CEA(部分+);,CgA(,-,),;CK18(+);CK19(+);CK20(-);CK7(大部分+);CK-L(+);Glypican-3(+);Hepatocyte(-);,Ki-67,(80%+),;,Syn(,部分+,),结论,：符合,神经内分泌癌,，,G3,，肿块大小6cm5.5cm5cm，包膜未累及，手术切缘未见癌累及。,6,讨论,原发性肝脏神经内分泌肿瘤,流行病学特点,神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor，NET）好发于胃肠道、胰腺、肺等脏器，而肝脏则是最常见的转移脏器1，,对于肝脏原发性神经内分泌肿瘤（PHNET)甚是少见。,1958年Edmondson 报道了第1例,PHNET,，而真正原发于肝脏的大约有,150,例左右,2,。,中国数据：In China,only 47 PHNET cases were reported between 1994 and 2010,3,.,报道此病,男女发病比例无明显差异,，男女比例约为58.5%:41.5%4，任何年龄都可发病。,1VINIK A I,CHAYA C.Clinical presentation and diagnosis of neuroendocrine tumors J.Hematol Oncol Clin North Am,2016,30(1):21-48.,2PARK C H,CHUNG J W,JANG S J,et al.Clinical features and outcomes of primary hepatic neuroendocrine carcinomas J.Gastroenterol Hepatol,2012,27(8):1306-1311.,3Xu hui Hu,Zhen Huanget al.Primary hepatic neuroendocrine tumor:report of one case.Transl Gastroenterol Hepatol 2016;1:82.,4LIN C W,LAI C H,HSU C C,et al.Primary hepatic carcinoid tumor:a case report and review of the literature J.Cases J,2009,2(1):90,6,讨论,原发性肝脏神经内分泌肿瘤,诊断,1,、发病率低，大部分无症状，影像学检查无特异性，与传统意义肝癌（肝细胞癌、胆管细胞癌）鉴别困难。,2,、诊断仍然依赖于病理学和免疫组化染色（,IHC,）。,神经元特异性烯醇化酶（NSE）,突触素（Syn）,嗜铬粒蛋白A,（Cg A）,其中PHNET的首选检测指标应是CgA，因其敏感性和特异性都很高（敏感性51%54%，特异性79%87%）,5,-,6,远远高于其他免疫组化标记物，而且对于肿瘤患者的预后及长期监测有一定的指导作用,7,。,5,HIJIOKA M,ITO T,IGARASHI H,et al.Serum chromo-granin A is a useful marker for Japanese patients with pancreatic neuroendocrine tumors J.Cancer Sci,2014,105(11):1464-1471.,6,MASSIRONI S,ROSSI R E,CASAZZA G,et al.Chromo-granin A in diagnosing and monitoring patients with gastroen-teropancreatic neuroendocrine neoplasms:a large series from a single institution J.Neuroendocrinology,2014,100(2-3):240-249.,7,YALAV O,LK A,AKCAM T A,et al.Primary hepatic neuroendocrine tumor:Five cases with different preoperative diagnoses J.Turk J Gastroenterol,2012,23(3):272-278.,6,讨论,原发性肝脏神经内分泌肿瘤,分类及分级,分类,：,WHO-NEN并未对PHNET作出明确的分类标准。,有学者提出，对于的PHNET的分类可以借鉴2011年WHO对GEPNENs的方法,8,，而对PHNET的分级可以参考欧洲神经内分泌肿瘤体系（ENETS）的标准,9,。,分级,：当核分裂象与,Ki-67,增殖指数不一致时，要以高级别的分级为准，而Ki-67增殖指数越高提示肿瘤的恶性程度越高，预后越差。目前“中国共识（2013版）”对于在分级上达到G3水平，Ki-67增殖指数在（20%60%）之间，但肿瘤在细胞形态学上分化良好，将这部分肿瘤命名为“高增殖,活性的NET”，来区别NEC（neuroendocrine carcinoma，NEC）G3,1,0,。,8SCOAZEC J Y,COUVELARD A.The new WHO classification of digestive neuroendocrine tumors J.Ann Pathol,2011,31(2):88-92.,9 OTOOLE D,KIANMANESH R,CAPLIN M.ENETS 2016 consensus guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine tumors:an update J.Neuroendocrinology,2016,103(2):117-118.,10 盛伟琪.胃肠胰神经内分泌肿瘤病理诊断的规范和进展 J.中国癌症杂志,2013,23(6):401-407.,6,讨论,原发性肝脏神经内分泌肿瘤,分类及分级,分类,分级,神经内分泌,瘤,/,低度恶性,G1,级,核分裂象,2,个,/Ki-67,增殖指数,3%,神经内分泌,瘤,/,中度恶性,G2,级,核分裂象为,2-20,个,/Ki-67,增殖指数,3%,20%,神经内分泌,癌,/,高度恶性,G3,级,核分裂象,20,个,/Ki-67,增殖指数,20%,混合性腺神经内分泌癌,有外分泌和神经内分泌细胞组成，各自在肿瘤中所占的比例不小于,30%,6,讨论,原发性肝脏神经内分泌肿瘤,治疗,手术治疗,:,首选方法,。,栓塞术（embolization）,包括,肝动脉灌注化疗栓塞术（transcatheter arterial-chemoembolization，TACE）,和,放射性栓,塞,（radioembolization，RE）,生长抑素类似物治疗,SST通过与生长抑素受体（SSTRs）相结合来发挥生物学作用，生长抑素及其类似物通常用于减少患者血清中激素的含量，从而达到减轻症状的目的，但目前研究其可通过结合肿瘤细胞表面的SSTRs发挥抗肿瘤效应，在神经内分泌肿瘤的治疗中占据重要地位。对于PHNET临床上最常用的生长抑素类似物是：,长效奥曲肽和兰瑞肽。,靶向药物治疗,和,血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）相关的抑制剂,肝移植（liver transplantation）,6,讨论,原发性肝脏神经内分泌肿瘤,影响预后,国外：,Frilling,11,适合手术的PHNET 的中位生存时间为：1年，3年，5年，10年分别为：94%（79100%），83%（63100%），70.5%（31100%），42%（0100%）。,中国数据,：,我国学者研究表明适合手术的PHNET术后1、3、5年生存率为,944%、75%、50%,12,.,预后因素：（,1,）,能否行根治性手术,，,（2）病理分级。,同时还需要结合患者肿瘤大小、子灶的多少、患者年龄，是否有远处转移等因素进行综合评估。,通常情况下G1级和G2级术后患者生存率较高，而G3级属于高度恶性常需要辅以药物和其他的治疗模式来改善预后。,11FRILLING A,CLIFT A K.Therapeutic strategies for neuro-endocrine liver metastases J.Cancer,2015,121(8):1172-1186.,12施长鹰,杨甲梅,赵骞,等.原发性肝脏神经内分泌肿瘤的诊断与手术切除治疗 J.腹部外科,2015,2:78-81.,谢 谢 大 家！,