高尿酸血症和肾脏.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高尿酸血症和肾脏,胡岗,痛风历史,“,王者之疾,”,“,帝王病,”,“,富贵病,”,-病中之王,古代罗马、西班牙、法国、英国多位国王患病,名人：富兰克林 达.芬奇 伽利略,痛风历史,公元前2640年，埃及人发现有痛风导致大拇趾关节病变,医学之父-希波克拉底：痛风为,“,不能步行的病,”,，并指出痛风是富者的,关节炎,痛风概述,痛风,是一种尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与高尿酸血症直接相关，属于代谢性风湿病范畴。,痛风,特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损也常伴发肥胖、高脂血症、高血压、2型糖尿病以及心血管疾病。,嘌呤代谢和尿酸合成途径图,1-,焦磷酸,-5-,磷酸核糖（,PRPP,）合成酶（,PRS,）,次黄嘌呤,-,鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（,HGPRT,）,磷酸核糖焦磷酸酰胺移换酶（,APRT,）活性,黄嘌呤氧化酶,血液中,UA,（,PH7.4,，,37,）溶解度为,381,mol/l(6.4mg/dl),大于此值而呈饱和状态,影响,UA,溶解度的因素：浓度、雌激素、温度、,H,+,浓度,正常血尿酸浓度,男性,150420 umol,L(2.5 7 mg/dl),女性,100360 umol,L(1.7 6 mg/dl),血尿酸浓度,血尿酸变化情况,新生儿出生后,24h,内血中尿酸盐浓度上升，约,3,天后达稳态且一直持续至青春期,青春期以前的男子平均值约,3.3mg/dl,青春期后，男性血尿酸值增加较女性快，然后维持高峰恒态，其值约,5.2mg/dl,，至中年后，血尿酸值逐渐增高,青春期后，女性血尿酸值上升不明显，于更年期后迅速上升达到与男性相似的水平,这可能与雌激素的代谢有关,Annals of Internal Medicine 131(1):8,1999,男女血尿酸基线水平与年龄的关系,高尿酸血症,由遗传性或获得性病因所致嘌呤代谢障碍尿酸生成过多或排泄减少，导致血尿酸浓度增高,男性,420 umol,L(7mg/dl),女性,360 umol,L(6mg/dl),高尿酸血症流行病情况,高尿酸血症多见,台湾岛资料,男性,26.1%,女性,17.0%,汉族,22.0%,其中痛风发生率为,2.9%,山地民族,62.3%,其中痛风发生率为,5.3%,金门资料,男性,25.8%,女性,15.0%,上海资料,(1996.111997.3),男性,(420mol/L or 7mg/dl)14.2%,女性,(360mol/L or 6mg/dl)7.1%,南京资料,(2002.122003.3),男性,17.6%,其中痛风,1.98%,女性,9.3%,其中痛风,0.72%,杜蕙等：中华风湿病学杂志,1998,；,2,（,2,）邵继红等,疾病控制杂志,2003;7(4),高尿酸血症流行病情况,截止2004年，估计我国高尿酸血症1.2亿，痛风患者7500万（中国疾病与健康调查中心分析报告）,美国痛风患者830万，患病率3.9%,中国的尿酸流行病学研究,年代 样本 年龄范围,SUA,均值 高尿酸血症患病率,1980 502,2060,:4.4,1.0 1.4%,F:3.4,0.9 1.3%,1987-1988 3520 4058,:5.8,?,F:4.7,?,1997 1017 15,以上 ,:5.7,1.3 14.2%,F:4.4,1.1 7.1%,1999,810,2564,:5.9,1.7 17.7%,F:46,1.4 10.8%,高尿酸血症与年龄,北京地区人群,1999,年危险因素抽样调查结果,（年龄：,2564,岁）,患病率（,%,）,年龄,高尿酸血症的危害,血 尿 酸 升 高,沉积于关节,沉积于肾脏,刺激血管壁,损伤胰腺,B,细胞,痛风性关节炎,痛风性肾病,尿酸结石,动脉粥样硬化,诱发或加重,糖尿病,关节变形,尿 毒 症,加重冠心病,高血压,高尿酸诱发高血压,高尿酸血症时，肾单位近段小管重吸收钠增加,高尿酸水平可增强肾素,-,血管紧张素系统活性,高尿酸水平降低,NO,系统的表达,降低尿酸水平可抑制高血压进展,Mazzali M,et al.Hypertension 2001,高尿酸增强血小板聚集力和活性,高尿酸诱发高血压,高尿酸对血管内皮的影响,尿酸在肾脏沉积，导致肾小管间质损伤,高尿酸血症是心血管肾脏病变的促发因素,高尿酸血症对血管内皮的影响,导致血管内皮局部炎症反应 尿酸盐结晶沉积在血管内皮，刺激中性粒细胞和巨噬细胞，活化血小板及其凝集级联反应，同时趋化炎症介质，通过经典途径和替代途径激活补体，引发局部的炎症反应,高尿酸血症与肾脏关系密切,发病机制密切相关,对肾脏影响大,尿酸的体内转运,外源性尿酸,肾脏排泄,600mg/,日,内源性尿酸,80%,20%,每天产生,750mg,尿酸池,(1200mg),肠内分解,200mg/,日,进入尿酸池,60%,参与代谢,（每天排泄约,5001000mg),2/3,1/3,尿酸的肾脏排泄,尿酸,肾小球,近曲小管,S1,S2,S3,100%,0%-2%,98%-100%,肾小球滤过,重吸收,40%-48%,重吸收,8%-12%,50%,分泌,排泄,高尿酸血症原因分析,尿酸生成过多,10%,特发性；遗传性酶缺陷；药物；溶血；骨髓增生性疾病；,横纹肌溶解；剧烈运动；高嘌呤饮食；饮酒等,尿酸排出减少,70%,原发性（不明原因的分子缺陷导致肾脏排,UA,）；,肾功不全；代谢综合征（肥胖）；乳酸中毒；甲亢/减,药物,混合因素,20%,影响肾脏对尿酸排泄的因素,水、钠平衡状态,血容量不足,UA,重吸收,SUA,血容量扩张,UA,重吸收,SUA,代谢产物,如乳酸、酮体,药物,如阿司匹林、丙磺舒、吡嗪酰胺、利尿剂等,其它,如乙醇、肾脏疾病、尿,pH,值、尿量、肾脏血流量、尿酸合成量、高血糖等,药物与高尿酸血症的关系,降压药：硝苯地平、普萘洛尔、ACEI、寿比山,利尿剂：呋塞米、利尿酸、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶,降血糖药：磺脲类、双胍类、胰岛素,维生素：维生素B1、烟酸类、叶酸、维生素B12、维 生素C,抗排斥药：环孢素、MMF,抗结核药：吡嗪酰胺、乙胺丁醇,阿司匹林,高尿酸相关肾损害,尿酸性肾病,尿酸性肾病临床表现,急性尿酸性肾病,短期内出现血,UA,浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾衰竭，死亡,慢性尿酸性肾病,早期表现为轻到中度蛋白尿，有或无镜下血尿，血尿酸增高,肾功能正常时,尿中尿酸排出量增多,肾功能衰竭时排出量减少,早期肾功能变化仅为浓缩功能减退，出现夜尿增多；以后逐渐影响肾小球滤过功能，血肌酐升高,痛风患者，约,90%,有肾功能不全,高尿酸相关肾损害,尿酸性肾病,尿路结石,梗阻性肾病,尿路结石临床表现,20,25,高尿酸血症并发,多数患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状,高尿酸相关肾损害,尿酸性肾病,尿路结石,梗阻性肾病,药物相关性肾病,急性间质性肾炎,慢性间质性肾炎,镇痛剂肾病 等,通过影响血压和血糖等导致肾损伤,当前大量研究提示血尿酸水平升高是慢性肾脏病发生和进展的重要因素之一,-,动物研究,-,临床研究,痛风的影像学诊断,1.双能 CT（DECT）（利用不同物质在不同能量下X线衰减值不同的原理，通过计算机将不同组织用不同颜色标记出来，使不同的组织呈现出不同的颜色，使躯体组织区分定性）,2.超声（US）,痛风的诊断,2014年新的痛风分类标准（ACR）,1.临床表现（受累关节、症状特征数目、发病病程、痛风石）,2.实验室指标（血清尿酸）,3.影像学（超声或双能CT、X线示痛风侵袭表现）,.,总分大于等于,8,分可诊断痛风,痛风的诊断,标准,分类,得分,临床表现,受累关节,踝关节,/,足中段,1,第一跖趾关节,2,症状特征数,目（个）,1,1,2,2,3,3,发病病程,单次典型发作,1,反复发作,2,痛风石,存在,4,实验室指标,血清尿酸,6-8mg/dL,2,8-10 mg/dL,3,10 mg/dL,4,影像学,超声或双能,CT,存在,4,X,线示痛风侵袭表现,存在,4,高尿酸血症的治疗,1.,非药物治疗,2.,药物治疗,高尿酸血症的治疗,-,非药物治疗,避免过劳,避免关节受伤,避免受凉,戒烟,多饮水,2000ml/d,以上,减肥,限制高嘌呤食物摄入-传统痛风饮食治疗,饮食治疗,限制高嘌呤食物摄入-传统痛风饮食治疗,碳水化合物代谢综合征、蛋白质不足,依从性？,当前不提倡严格嘌呤限制,病人难以接受,血尿酸降低程度有限 不超过,15%20%,饮食治疗,含糖饮料和果汁引起痛风的风险与啤酒相当,动物嘌呤与植物嘌呤对痛风的影响不同,-,豆制品,不同的肉类对痛风的影响不同,选择果糖含量较低的新鲜水果,注意不仅控制饮食种类，还需注意热量的控制,推荐：地中海饮食,服用碱性药物，避免尿酸盐沉积,尿,pH,由,56.5,，尿酸溶解度可,10,倍,不宜使尿,pH6.5,，因此时钙盐溶解度下降，易形成结石,方 法,晚上口服乙酰唑胺,250mg,碳酸氢钠口服,36g/d,枸橼酸钠,枸橼酸,70g+,枸橼酸钠,49g,溶于,500ml,水，,50,100ml/,次,tid,避免长期应用利尿药等影响肾脏排泄尿酸的药物,痛风急性期治疗,NSAIDs COX-2,抑制剂 依托考昔秋水仙碱,糖皮质激素,生物制剂,降尿酸治疗,抑制尿酸合成,-,黄嘌呤氧化酶抑制剂,(,别嘌醇、非布司他,),促进尿酸排泄,-,丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马隆、非诺贝特、,氯沙坦,尿酸酶,抑制尿酸合成药物,主要应用别嘌醇,适应征：尿酸合成过多者，或不能应用促尿酸排泄药者,用法：,0.10.3g tid,可与促尿酸排泄药物合用,肾功能不全患者应进行药物剂量调整,GFR 15ml/min 50mg/d,GFR 20,40ml/min 100mg/d,GFR 40,60ml/min 200mg/d,GFR 60,80ml/min 300mg/d,别嘌醇,【,功效主治,】,原发性和继发性高尿酸血症，尤其是尿酸生成过多而引起的高尿酸血症；反复发作或慢性痛风患者；痛风石；尿酸性肾结石和或尿酸性肾病；有肾功能不全的高尿酸血症。,【,化学成分,】,本品主要成分为别嘌醇，其化学名为,1H-,吡唑并,3,，,4-d,嘧啶,-4,醇。,别嘌醇,【,药理作用,】,本品是抑制尿酸合成的药物。,别嘌醇及其代谢产物氧嘌呤醇均能抑制黄嘌呤氧化酶，阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少了尿酸的生成。,使血和尿中的尿酸含量降低到溶解度以下水平，防止尿酸形成结晶沉积在关节及其他组织内，也有助于痛风病人组织内的尿酸结晶重新溶解。,别嘌醇亦通过对次黄嘌呤,-,鸟嘌呤磷酸核酸转换酶的作用抑制体内新的嘌呤的合成。,本品口服后,24,小时血尿酸浓度就开始下降，而在,2,4,周时下降最为明显。,别嘌醇,【,不良反应,】,胃肠道反应：可能会引起消化功能失调，如上腹痛、恶心、腹泻，很少因此而停药，饭后用药可减轻或避免消化系统的副作用。,皮疹：一般为丘疹样红斑、湿疹或痒疹。如皮疹广泛而持久，经对症处理无效并有加重趋势时必须停药。,罕见有白细胞减少，血小板减少，贫血，骨髓抑制，主要发生在肾功能不全病人中，如发生此类不良反应，均应考虑停药。,其他有脱发、发热、淋巴结肿大、肝毒性、间质性肾炎及过敏性血管炎等。,上述不良反应一般在停药后,别嘌醇,【,禁忌症,】,对本品过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者禁用。,别嘌醇,【,用法用量成人常用量：初始剂量一次,50mg,，一日,1,2,次，每周可递增,50,100mg,，至一日,200,300mg,，分,2,3,次服。,每,2,周测血和尿尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量，如仍高可再递增。但一日最大量不得大于,600mg,。,治疗继发性高尿酸血症常用量：,6,岁以内每次,50mg,，一日,1,3,次；,6,10,岁，一次,100mg,，一日,1,3,次。剂量可酌情调整。,别嘌醇,【,注意事项,】,本品不能控制痛风性关节炎的急性炎症症状，不能作为抗炎药使用。因为本品促使尿酸结晶重新溶解时可再次诱发并加重关节炎急性期症状。本品必须在痛风性关节炎的急性炎症症状消失后（一般在发作后两周左右）方开始应用。,服药期间应多饮水，并使尿液呈中性或碱性以利尿酸排泄。,本品用于血尿酸和,24,小时尿尿酸过多、或有痛风石、或有泌尿系统结石以及不宜用促尿酸排除药者。,与排尿酸药合用可加强疗效，不宜与铁剂同服。,别嘌醇,超敏反应与白细胞抗原HLA-B5801基因密切相关,中国汉族、泰国基因阳性率6-10%，朝鲜族12%，白人2%,最严重剥脱性皮炎，死亡率20-25%,使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素,别嘌醇,初始剂量必须不超过100 mg/d，中重度CKD，初始剂量应小于50mg/d，然后逐渐增加剂量,别嘌醇的维持剂量可以超过300mg/d，包括CKD患者,对高危人群(汉人、泰国人、CKD3期以上的韩国人)进行快速PCR筛查HLA-B5801基因,标准的别嘌呤醇脱敏方案,每日剂量,治疗天数（大约）,50,g,1-3,100,g,4-6,200,g,7-9,500,g,10-12,1mg,13-15,5mg,16-18,10mg,19-21,25mg,22-24,50mg,25-27,100mg,28+,促进尿酸排泄药物,丙磺舒,苯磺唑酮,苯溴马隆,注意点：,Ccr20ml/min,时无效,用药期间需多饮水，尿量保持在,2,3L/d,促进尿酸排泄药物,氯沙坦和非诺贝特：降低血尿酸,15%-30%,阿托伐他丁：降低血尿酸,6.4%-8.2%,急性痛风性肾病的治疗,积极治疗原发病，纠正诱发尿酸急剧增高因素,大剂量别嘌醇,600,800mg/d,增加尿量、碱化尿液，使尿,pH,接近,6.5,应用甘露醇利尿,静脉滴注碳酸氢钠,对不能应用别嘌醇者可应用尿酸酶氧化酶,目的：使尿酸分解为尿囊素,方法：,1000u/d,静脉或肌肉注射,对于持续无尿型急性肾衰竭者可选择透析治疗,尿酸达标目标值,目标值要求至少,6 mg/dl,症状长期不缓解或有痛风石，目标值通常在,5 mg/dl,何时开始降尿酸治疗,急性关节炎症状缓解后,2,周开始降尿酸治疗,在有效的抗炎治疗开始后开始降尿酸治疗,预防痛风复发,治疗,首选秋水仙碱,0.5mg,，,qd,或,bid,小剂量,NSAIDs,，并合用质子泵抑制剂,上述药物无效时，可以采用小剂量糖皮质激素，泼尼松,10mg/d,预防痛风复发,治疗,疗程,持续用药至血尿酸达标后,3,个月（无痛风石者）,或,6,个月（有痛风石者）,2014,痛风诊断与管理的多国证据推荐意见,2014,国外指南,痛风诊断与管理十条推荐建议,为确定诊断痛风，应对尿酸钠结晶进行鉴别；当无法鉴别时，若患者存在典型临床表现（如足痛风、痛风石、对秋水仙碱治疗反应快）和（或）特征性影像学发现时，也可支待痛风的诊断,对于痛风和（或）高尿酸血症患者，推荐检测其肾功能和评估其心血管危险因素,根据合并症情况及不良反应风险，使用低剂量秋水仙碱（最大剂量为,2mg/d非类固醇类抗炎药（,NSAID,）和（或）糖皮质激素（关节内、口服或肌注）治疗急性痛风,建议患者采取健康的生活方式，包括减肥、规律锻炼、戒烟、避免大量饮酒和含糖饮料,别嘌醇应为一线降尿酸治疗药物；当无法使用别嘌醇时的替代方案有促尿酸排泄药物（如苯溴马隆、丙磺舒）或非布司他；仅当患者存在严重痛风且其他药物治疗失败或存在使用禁忌时，可考虑使用尿酸酶单药治疗。降尿酸治疗（尿酸酶除外）应从低剂量开始并逐渐加量，以达到血清尿酸靶目标。,痛风诊断与管理十条推荐建议,在使用降尿酸药物治疗时，须对患者进行有关痛风复发风险和管理的教育；可考虑使用秋水仙碱（最大剂量为,1.2mg/d,）预防复发，若存在使用禁忌或不耐受，可考虑使用,NSAID,或低剂量糖皮质激素。预防治疗时长根据患者个人情况而定。,对存在轻中度肾损伤的患者，可在严密监测下使用别嘌醇，以低剂量（,50100mg,）起始逐渐增加剂量，以使血清尿酸达到靶目标；非布司他和苯溴马隆可作为替代治疗药物且无须剂量调整。,治疗的靶目标是血清尿酸低于,36,0,mmol/lL(6mg/L),、无痛风发作和痛风石溶解；监测血清尿酸水平、痛风发作次数和痛风石大小。,应通过持续降低血清尿酸水平,最好低于,3,0,0mmol/L(5mg/L),治疗痛风石；仅在特定病例中（如神经受压、感染等）可施行手术治疗。,对无症状高尿酸血症，不推荐进行药物治疗以预防痛风关节炎、肾病或心血管事件。,国内专家解读,推荐选择别嘌呤醇或非布索坦（非布司他）这两种黄嘌呤氧化酶抑制剂作为降尿酸治疗的一线药物。,任何痛风患者接受别嘌呤醇治疗时，起始剂量均不应,100 mg/d,，对于合并慢性肾脏病,4,期或肾功能更差的患者起始剂量则不应,50 mg/d,，此后每,2,5,周可以增加,1,次剂量，直至血尿酸水平达到预期目标。即使在有肾功能损害的患者中使用别嘌呤醇，每日剂量可以增加至,300 mg,以上，但需要严密监测可能出现的不良反应，如皮疹、瘙痒、肝功能异常等。,由于部分汉族人群对别嘌呤醇过敏，因此在起始别嘌呤醇治疗前可以考虑行,HLA-B*5801,检测。,对于轻中度肾功能受损的痛风患者使用非布索坦不需要调整药物剂量。,超敏反应,谢谢,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,