抗高血压药的临床应用..ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,第,16,章 第,2,节 抗高血压药的临床应用,根据,1999,年,WHO,和国际高血压学会规定：,1,级高血压,(“,轻度”,),140,159/90,99mmHg,；,2,级高血压,(“,中度”,),160,179/100,109mmHg,；,3,级高血压,(“,重度”,),180/110mmHg,；,单纯收缩期高血压,SP,140mmHg,；,DP,90mmHg,成人血压,140/90 mmHg,18.7/12.0 kPa,1mmHg=0.133kPa 1kPa=7.5mmHg,概述,10,月,8,日，是全国高血压日，,2006,年,(9),的主题是,“,控制高血压,降压要达标,”,2007,年,(10),的主题是,“,健康膳食,健康血压,”,2008,年,(11),的主题是,“,家庭自测血压,”,。,2009,年,(12),的主题是,“,盐与高血压,”,。,2010,年,(13),的主题是,“,健康体重，健康血压,”,。,2011,年,(14),的主题是,“,知晓您的血压和控制目标,”,。,2012,年,(15),的主题是,“,健康生活方式，健康血压,”,。,高血压,分型,原发性高血压,发病机制不明,(95%,以上,),继发性高血压,疾病（如肾动脉狭窄、肾炎、嗜铬细胞瘤等）、妊娠、药物1%-5%,）,危害：,高血压可并发心肌肥厚和心力衰竭，最终导致脑、心、肾和眼底等靶器官的损害，为脑卒中和冠心病等的危险因素。,发病率,:,世界各国,15-20,最高,我国有,2,亿人患高血压。,高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据以下诸方面来考虑：,其他危险因素；,靶器官损害；,并存临床情况，如心、脑血管病，肾病及糖尿病；,患者个人情况及经济条件。,高血压,的危险分层,P282,表,16-8,、,16-9,高血压危象,(Hypertensive crisisHC),无论原发性高血压还是继发性高血压,因血压急速明显升高,严重威胁靶器官功能,如不立即进行降压治疗,将产生严重并发症或危及病人生命,称为高血压危象。此时收缩压大多超过,200mmHg,舒张压常超过,120-140mmHg,。,临床上主要表现,为血压的突然升高，以收缩压升高为主，同时伴有头痛、眩晕、烦躁、面色苍白、口干、心悸、耳鸣、多汗、恶心、呕吐、视力模糊或暂时失明、尿频、尿急等症状。严重者可出现心绞痛、脑水肿或肾功能障碍。上述症状一般持续时间较短。,诱发因素较多,，如精神刺激、情绪骤变、过度劳累、气候变化、内分泌失调等。高血压危象的死亡率极高，高血压危象主要死于高血压心脏病、急性心力衰竭或急性肾功能衰竭。,治疗,必须快速降压，将舒张压控制在,110mmHg,以下。,高血压脑病,是高血压危象发生在脑部的一组临床症候群，主要是在原有的高血压基础上血压突然升高，同时伴有短暂脑功能障碍，血压升高达,200-260,140-180mmHg,。,高血压脑病的发病机理,可能是脑动脉在强烈的痉挛之后发生扩张，脑血流量明显增加，脑组织产生过度的灌注，引起脑水肿和颅内压升高。,临床上主要表现,为血压的突然升高，以舒张压升高比较明显，同时出现脑水肿、颅内压升高和局限性脑损害等表现，如头痛、头晕、烦躁、心悸、恶心、呕吐，病情发展出现喷射性呕吐、心率过快、呼吸困难、视力障碍、意识模糊、昏迷等。,多在急进型高血压和严重的缓进型高血压患者身上发生，这类患者多有明显的脑动脉硬化，也可在妊娠高血压综合征、肾小球肾炎、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等继发性高血压患者身上发生。高血压脑病如不积极抢救，则患者极易导致死亡。,治疗,:,必须快速降压，制止抽搐，防止脑水肿，等。另外，尚需加强护理，保持呼吸道通畅等。,遗传,RAS,高钠,精神学说,血管内皮异常,胰岛素抵抗,原发性高血压的病因,高血压形成与调节机制,正常血压的形成和影响血压的因素,1.,形成血压的条件：,循环系统平均充盈压：其大小与血量和血容量有关。,心脏射血：心室收缩时所释放的能量，一部分用于推动血液流动，是血液的动能，另一部分形成对血管壁的侧压构成血流的势能。,外周阻力：指小动脉和微动脉对血流的阻力。,2.,生理条件下影响血压的因素：,心脏每搏输出量；心率；外周阻力,动脉血压的调节,血压的神经调节,（,1,）压力感受性反射：,（,2,）化学感受性反射：主动脉体和颈动脉体存在化学感受器，对血中氧、二氧化碳、氢离子等浓度敏感。,（,3,）中枢缺血反应：,抗高血压药：,通过调整神经、体液的紊乱，减少心排出量,/,和降低外周血管阻力而发挥作用。,高血压治疗目标：最大程度的降低长期心血管发病和死亡的总危险。,一般建议：普通高血压患者的血压均严格控制在,140/90mmHg,以下；糖尿病和肾功能不全患者的血压则应降至,130/80mmHg,以下；老年人收缩压降至,150mmHg,以下，如能耐受，还可以进一步降低。,治疗效果：,缓解症状；减轻病情；减少并发症；,延长生命提高生活质量。,抗高血压药分类,1.,利尿药,氢氯噻嗪,2.,肾素,-,血管紧张素系统抑制药,血管紧张素,转化酶抑制药,卡托普利,血管紧张素,受体阻断药,-,氯沙坦,肾素抑制药：雷米克林等,5.,交感神经抑制药,中枢性降压药,可乐定,神经节阻断药,美加明,影响交感神经递质药,利血平、胍乙啶,3.,钙通道阻滞药,硝苯地平、氨氯地平,6.,血管扩张药,肼屈嗪、硝普纳、吡那地尔,4.,肾上腺素受体阻断药：,普萘洛尔、哌唑嗪、拉贝洛尔,目前常用抗高血压药,*,中国高血压防治指南,2005,年版,其他降压药,6,血管紧张素,受体阻断药,4,1,受体阻断药,2,血管紧张素,转化酶抑制药,3,5,利尿药,钙通道阻滞药,一、,利尿药,(,一,),噻嗪类,氢氯噻嗪,(hydrochlorothiazide,双氢克尿噻,),药理作用,:,1.,利尿,2.,降压：作用温和、持久,降压机制：,1.,初期：,排钠利尿血容量,BP,2.,长期：,动脉壁细胞内,Na,+,，通过,Na,+,-Ca,2+,交换，使胞内,Ca,2+,；,血管平滑肌对血管收缩剂反应性；,诱导动脉壁产生扩血管物质，如缓激肽和前列腺素等。,临床应用,：,可用于各型高血压,（基础降压药）,单独,-,治疗轻度高血压,合用,-,治疗中、重度高血压,能使老年高血压患者并发脑卒中、左心衰竭的,发病率与死亡率；,小剂量（,12.5mg/,天）使用。尤其对,老年人和肥胖,的高血压效果更加明显。,不良反应,:,低血钾（,血,K,+,、,Na,+,、,Mg,2+,Ca,2+,）,高血糖（糖耐量）,高血脂（,血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白）,高尿酸血症（,血尿酸）,血肾素,长期应用,合用保钾利尿药、,受体阻断药,吲达帕胺,(Indapamide,，寿比山,),为新型非噻嗪类利尿药,，为强效、长效降压药；,直接扩张血管,(,阻滞钙离子内流,),；,利尿；,降低血管对缩血管物质的反应性而降压；,促进血管内皮产生,EDRF,抗心肌肥厚等；,p.o.,吸收完全,生物利用度较高；,不引起脂质代谢紊乱,，但可引起血糖和尿酸升高，也可引起血钾降低；,用于轻、中度高血压，,尤其伴高血脂者。,（二）袢利尿药,代表药是呋塞米，作用时间短，利尿作用强，不良反应多，抗高血压作用于噻嗪类相仿。,主要用于高血压危象时，快速控制血压；,也可用于具有氮质血症的肾功能不全高血压患者。,（三）保钾利尿药,常用的保钾利尿药为螺内酯、氨苯蝶啶，降压作用与噻嗪类相似。,优点：降压不引起低血钾、高血糖与高尿酸血症，不影响血脂。但可致高血钾症，对肾功能受损者不宜使用，常用于对抗其他利尿药的失钾作用及发挥协同利尿作用。,利尿剂使用注意事项：,1.,临床治疗高血压以,噻嗪类利尿药为主,，但长期应用易致电解质及血脂代谢紊乱，增加尿酸及血浆肾素活性。,高效利尿药不作为轻症高血压的一线药，,而用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者。,2.,由于排,Na,+,是利尿药降压的重要原因，因此对于患者一般中度限钠，每天,5,8g,。适量补钾，每天,1,3g,。,3.,一般情况下利尿剂使用时，剂量宜小，不宜大，因其降压效应的曲线较平坦，而其副作用与剂量相关。,二、,受体阻断药,普萘洛尔（,propranolol,心得安，萘,心安,）,降压作用,:,温和、缓慢、持久，,长期用不引起水钠潴留,亦无明显的耐受性。,收缩压下降,15%-20%,舒张压下降,10%-15%,非选择性：普萘洛尔,1,受体阻断药：美托洛尔、阿替洛尔,减少心输出量，降低血压；,（阻断心脏,1,受体）,减少肾素分泌，降低血浆血管紧张素,水平，血容量降低；,（阻断肾脏,1,受体）,降低外周交感神经活性；,（阻断外周,NA,能神经末梢突触前膜,3,受体）,中枢降压作用：,阻断下丘脑、延髓的,受体，导致外周交感神经张力降低，血压下降；,改变压力感受器的敏感性；,促进前列环素的生成。,普萘洛尔,降压机制,：,临床应用,:,已广泛用于治疗轻、中度高血压，特别适用于,:,高血压合并,心绞痛、心律失常,高血压合并,心输出量及肾素偏高者,高血压合并,脑血管病变,者疗效较好,合用,利尿药氢氯噻嗪,时降压更明显。,个体差异大，逐渐增量，每日剂量,300mg,不良反应,:,支气管痉挛,心功能抑制,药物评价,:,新的荟萃分析和,2005,年,Lancet,上的汇总分析结果显示,:,受体阻断药在减少卒中方面不如其他降压药物，在同等降压的情况下，,受体阻断药组卒中发生率却增加,16%,以上。,在心肌梗死二级预防方面有效，但在一级预防方面不比其他药物更好。,另外还存在减少高血压患者运动耐量、增加代谢不良反应如降低,HDL,及胰岛素敏感性。,2006,年英国高血压指南不再将其作为高血压首选治疗药物，但在我国仍是目前常用药。,纳多洛尔（,nadolol,）,1.,别名萘羟心安，康加多尔。,2.,对,1,、,2,受体无选择性，也无内在拟交感活性。对,受体的阻断作用为普奈洛尔的,2-4,倍。,3.,主要呈现心肌收缩力减弱心率减慢，心输出量减少，血压降低和血浆肾素活性降低。,4.,无肝脏首过效应，生物利用度约,30,，,t,1/2,为,14-24,小时，,3-4,小时后达血药浓度峰值。,5.,不良反应及禁忌证与普萘洛尔相似。肾功能减退者慎用。,美托洛尔（,metoprolol,，倍他乐克）,阿替洛尔,(atenolol,，氨酰心安,),选择性,1,受体阻断药，无内在拟交感活性，降压作用优于心得安。,对伴有,阻塞性呼吸系统疾病患者,较安全,阿替洛尔（,atenolol,）,1.,阻断,受体作用强度为普萘洛尔的,0.5-1,倍。,2.,口服吸收率为,46,-62,，首过效应仅,0,-10,，生物利用度为,50,-60,。,t,1/2,为,6-8h,。,3.,对,1,受体有选择性阻断，对,2,受体作用较弱，但对哮喘病人仍需慎用。,美托洛尔（,metoprolol,）,1.,无内在活性的,1,受体阻断药，对血管和支气管平滑肌的收缩作用较普奈洛尔弱。,2.,与其他,受体阻断药，中断治疗时一般应在,7-10d,内逐渐撤销，尤其对缺血性心脏病患者，骤然停药可使病情恶化。,3.,对肾脏没有保护作用。长期是使用可使肾功能快速的下降。,、,受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛,拉贝洛尔（,labetalol,，柳胺苄心定）,1.,拉贝洛尔对,1,和,1,受体均有竞争性阻断作用，其,中阻断,受体的作用较阻断,1,受体强,5,至,10,倍。,2.,本药降压作用温和。对心率减慢作用弱于普萘洛尔，,降压作用出现较快。使肾血流量增加。,3.,适用于治疗各型高血压，静脉注射可治疗高血压危象。,无严重不良反应。,、,受体阻断药,卡维地洛（,carvedilol,卡维地尔，络德）,对,、,受体,-,均有竞争性阻断作用,1.,阻断,1,受体和,受体的强度比为,1:100-1:10,，无内在拟交感活性。协同降压，起效快，作用强。,2.,阻断,受体作用约为拉贝洛尔的,1/2,。,3.,阻断,受体作用约为拉贝洛尔的,5,倍。,主要因外周血管阻力降低而降压，对心输出量及心率影响小。,适用于轻、中度高血压或伴有肾,功能不全、糖尿病的高血压的患者。,三、血管紧张素,转化酶抑制剂,(ACEI),(angiotensin converting enzyme,ACE),常用药物：,卡托普利,(captopril,，巯甲丙脯酸,甲巯丙脯酸,),依那普利,(enalapril,，恩纳普利、苯丁酯脯酸,),赖诺普利,(lisinopril),苯那普利,(benazepril,，贝那普利,),福辛普利,(fosinopril),雷米普利,(ramipril),培哚普利,(perindopril),ACEI,常用药物,化学结构与分类,1,、分类,（,1,）含有巯基（,-SH,）：卡托普利（开搏通）,（,2,）含有羧基（,-COOH,）：依那普利,(,悦宁定,),（,3,）含有磷酸基（,POO-,）：福辛普利,2,、活性药与前药 可与,Zn,2+,结合,依那普利依那普利酸,/,拉，,苯那普利苯那普利酸,/,拉，,福辛普利福辛普利酸，,肾素血管紧张素,-,醛固酮系统 激肽系统,(Renin-angiotensin-aldosterone system RAAS)(kinin system),血浆 组织,血管紧张素原,(,肝,),激肽原,肾素,(,肾,),激肽释放酶,血管紧张素,(,血浆,),缓激肽,(BK),心,血管的糜酶,ACE,(,肺,/,血浆,),ACE,血管紧张素,(Ang),肾,心,脑,血管分泌 失活,B,2,-R,PLC(),血管紧 多数,AT,1,-R,少数,AT,2,-R,张素,长期,NOS+,胞内钙,IP,3,醛固酮 心,+NA,心血管,细胞凋亡,NO,PLA,2,血管,+,CA,增生,水钠潴留 血管扩张,PGI,2,血压 血压,抗心,血管增生,ACEI,AT,1,-R,阻断剂,螺内酯,交感张力,肾内压力,Na,+,负反馈,胞内,cAMP,作用机制,:,抑制,ACE,活性，减少血管紧张素,的生成，血管张力降低；,缓解或逆转心血管重构：,AT,有生长因子的作用，促进心肌肥厚和血管增生。,醛固酮分泌减少，血容量减少。,抑制交感神经递质释放：,AT,可与突触前膜受体结合，促进,NA,的释放。,减少缓激肽水解，增强了舒血管作用。,ACEI,卡托普利（,captopril,巯甲丙脯酸,开搏通）,卡托普利（,captopril,巯甲丙脯酸,开搏通）,药理作用：,1.,降压作用：,舒张外周血管,体位性低血压，无心率加快；,肾血流量增加；,对脂质代谢无影响；,增强机体对胰岛素的敏感性；,不易产生耐受性。,2.,保护心肌作用：,抑制心肌、血管平滑肌细胞的肥大和增生。,3.,改善心功能：,降低心脏前后负荷、扩张冠状血管。,临床应用,:,1.,高血压：用于各型高血压，单独用于轻、中度原发性或,肾性高血压,特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳,；,长期应用,对心、脑、肾等器官有保护作用。,2.,慢性心功能不全：扩张血管减轻心脏前、后负荷，增加心排出量，逆转心肌重构等，改善心功能。,不良反应：,低血压：,2%,，应从小量开始；,咳嗽：,5%,20%,，无痰干咳；,高血钾；,青霉胺样反应：味觉异常、皮疹、中性粒细胞减少、血管神经性水肿，应补,Zn,2+,。,致畸性，胎儿生长迟缓，羊水过少，新生儿肾衰：妊娠期禁用、哺乳期慎用。,依那普利,(enalapril,，,恩纳普利、苯丁酯脯酸、苯酯丙脯酸、悦宁定、怡那林,),特点：,3,效,长效：,24h,，日服一次,强效：抑制,ACE,是卡托普利,5,10,倍,缓效：起效缓慢,(1,2h),不良反应少（不含巯基），急性肾功能损害。,药物评价,过去,10,年，大量循证医学证据奠定了,ACEI,在心血管疾病治疗领域的重要地位,:,ACEI,被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗以及高危人群的二级预防，在各个领域广泛应用，并被写入各国相关指南。,2007.3.17,，由中华医学会心血管病学分会和,中华心血管病杂志,编辑委员会组织专家编写的,中国,ACEI,类药物共识,正式发布，该共识将对规范,ACEI,在我国的临床应用、提高,ACEI,使用率及靶剂量达标率产生具体的指导作用。,四、血管紧张素,（,AT,）受体阻断药,氯沙坦（,losartan,洛沙坦）,拮抗,AT,与,AT,1,受体结合，使血管扩张；,并可阻止或逆转心血管重构作用，改善心功能；,增加肾血流量和肾小球滤过率，保护肾脏,。,口服易吸收，每日,50mg,，作用维持,24h,。,临床应用,原发性高血压及合并肾病,/,糖尿病肾病,不良反应,较少，头痛、头晕，低血压，血钾升高，罕见血管性水肿，,不引起咳嗽。,致畸性，胎儿生长迟缓，羊水过少，新生儿肾衰：妊娠期禁用、哺乳期慎用。,缬沙坦（,valsatan,代文）,作用与氯沙坦相似，对,AT,1,受体有高亲和力；,口服,2h,起效，,4-6h,达高峰，作用维持,24h,；,用于高血压的治疗；,不良反应与氯沙坦相似,药物评价,临床试验结果显示，,ARB,通过降低,RAAS,活性，可以逆转左室肥厚，减轻早期动脉粥样硬化病变，改善充血性心力衰竭症状，降低非致命性脑卒中危险，减少心血管并发症的发生。,并对,2,型糖尿病及肾功能不全患者有益，可延缓糖尿病肾病进展。,常用药物：,二氢吡啶类（硝苯地平、,尼群地平,、,氨氯地平,）,苯烷胺类（维拉帕米）,地尔硫卓类（地尔硫卓）,药理作用：,选择性抑制,Ca,2+,经钙通道进入细胞,扩张血管,心肌收缩力减弱,五、钙拮抗剂（钙通道阻滞药）,血压下降,钙通道阻滞药,作用机制,:,阻滞,L,型电压依赖性钙通道胞内,Ca,2+,舒张小,A,；,明显抑制血管对,NA,及,Ang,的反应性（高血压大鼠）；,抑制内皮素诱导的肾血管的收缩；,逆转左心室肥厚。,硝苯地平,（,nifedipine,，硝苯吡啶，心痛定）,降压作用：,1.,抑制,Ca,2+,内流，舒张血管平滑肌，降低血压；,2.,可反射性,引起心肌收缩力、心率、肾素,（,加用,受体阻断药,）。,可口服、舌下含服，起效快，持效,6-8h,；（,短效,）,降压同时不降低重要器官血流量；,可逆转高血压患者心肌肥厚，对缺血心肌有保护作用；,不引起脂质代谢与葡萄糖耐量改变，对尿酸及电解质代谢无明显影响。,不良反应,：,头痛、头晕、心悸,(,降压时伴反射性心率,和心搏出量,，血浆肾素活性,，,合用,受体阻断药,可减轻此反应而增强其降压作用,),；,踝部水肿。,临床应用,：,治疗原发性或肾性高血压，对重症、恶性高血压或高血压脑病亦有效。,与利尿药、,受体阻断药、,ACEI,合用可增强疗效。,起效快,降压急剧,用缓释制剂,减轻反射性交感活性增加,并不是药物对肾脏的损伤，而是药物扩张动脉作用强于静脉，造成降压时静脉回流差，以致身体最低部位（脚踝部）皮下水分增多，加服,ACEI,类可增强静脉回流从而抵消。,尼群地平,(nitrendipine,硝苯甲乙吡啶,),选择性作用于血管平滑肌，以对冠状动脉的选择作用明显；,扩血管作用较硝苯地平强，降压温和而持久；,（,中效,）,临床应用：适用于各型高血压；,不良反应：同硝苯地平，肝功不良者宜慎用,/,减量，,可升高地高辛血药浓度。,氨氯地平（,amlodipine,阿莫洛地平,安洛地平,）,第二代二氢吡啶类药物；,对血管平滑肌较高选择性；,负性肌力作用弱，对心率、房室传导无明显影响；,降压作用缓慢温和（,口服,1,2W,起效，,6,8W,效显，,t,1/2,35-50h,，,qd,可持续降压,24h,）；（,长效,）,合用利尿药、,受体阻断药、,ACEI,类疗效更好；,不,肾血流，无水钠潴留，无耐受性，不,血脂。,1.,高血压病。可单独使用本品治疗，也可与其它抗高血压药物合用。,2.,慢性稳定性心绞痛及变异型心绞痛。可单独使用本品治疗，也可与其它抗心绞痛药物合用。,络活喜（苯磺酸氨氯地平片）,患者对本品能很好地耐受。,较常见的：头痛、水肿、疲劳、失眠、恶心、腹痛、面红、心悸和头晕较为少见的：瘙痒、皮疹、呼吸困难、无力、肌肉痉挛和消化不良。,与其他钙拮抗相似，极少有心肌梗塞和胸痛的不良反应报道，,非洛地平（,felodipine,）,二氢吡啶类药物；,选择性钙拮抗药，主要抑制小动脉平滑肌细胞外钙的内流，选择性扩张小动脉，对静脉无此作用，不引起直立性低血压；对心肌亦无明显抑制作用。,可增加心输出量和心脏指数，显著降低后负荷，而对心脏收缩功能负性肌力作用弱，对心率、房室传导无明显影响；,用于治疗高血压、缺血性心脏病和心绞痛。,合用利尿药、,受体阻断药、,ACEI,类疗效更好；,剂量依赖性不良反应：面色潮红、头痛、头晕、心悸和疲劳，踝肿、牙龈炎。极少数会引起显著的低血压伴心动过速。,药理作用,：,选择性阻断血管平滑肌突触后膜,1,受体，舒张血管，降低血压；,降压时不加快心率、不增加血浆肾素活性；,改善前列腺肥大者排尿困难症状。,临床应用,：各型高血压,(,伴,前列腺肥大者,),、,慢性充血性心力衰竭。,不良反应,：,首剂现象,（严重体位性低血压）,晕厥、心悸、意识丧失等。,六其他：,1,受体阻断药,哌唑嗪（,prazosin,脉宁平,哌唑静）,1,受体阻断药 哌唑嗪（,prazosin,）,1.,近几年被推为第一线降压药物。,1,受体阻滞剂通过选择性作用于突触,1,受体，使阻力血管和容量血管都扩张，降低心脏前、后负荷，血压下降。,2.,1,受体阻滞剂降压显著。可用于各种病因、不同严重程度高血压的初次治疗。,3.,不良反应可出现头痛、口干、周围性水肿和体重增加，并且首次给药时可出现明显的首剂现象，即体位性低血压。,作用与哌唑嗪相似，弱；,t,1/2,长，可每日给药一次；,单独或合用其它降压药治疗轻、中度高血压,对伴高血脂症或前列腺肥大患者有较好疗效；,不良反应少。,特拉唑嗪（,terazosin,四喃唑嗪,高特灵）,交感神经抑制药,中枢性降压药,可乐定,神经节阻断药,美加明,影响交感神经递质药,利血平、胍乙啶,-,甲基多巴,胍法新,胍那苄,莫索尼定,利美尼定,可乐定,延髓嘴端腹外侧区,I,1,-,咪唑啉受体,降血压,（）交感,N,活性,（）,NA,释放,（）血管收缩,延髓 背侧,孤束核,2,受体,唾液腺,口干,蓝斑核,嗜睡,中枢降压药,中枢降压药 可乐定,(clonidine,可乐宁,),药理作用,：,1.,降压作用中等偏强，伴心率减慢和心输出量减少；,2.,镇静、镇痛作用；,3.,抑制胃肠运动和分泌。,临床应用：,1.,中度高血压（伴消化性溃疡病患者）；,2.,镇痛药成瘾者的戒毒。,不良反应：,口干、嗜睡、眩晕、便秘，水钠潴留；久用停药可有反跳现象。,甲基多巴（,methyldopa,）,作用与可乐定相似；,不影响肾血流量、肾小球滤过率；,适用于中度高血压、特别是肾功能不良的高血压患者。,莫索尼定,(moxonidine),激动延髓,I1,咪唑啉受体,-,降压；,治疗轻、中度高血压；,不良反应少。,神经节阻滞药,降压作用强,不良反应多，严重，少用,代表药,:,美加明（,mecamylamine,）,樟磺咪芬（,trimetaphan camsilate,，阿方那特）,NA,能神经末梢阻滞药,利血平（,reserpine,利舍平,血安平,蛇根碱）,抑制,NA,能神经末梢囊泡膜上的胺泵活性，抑制囊泡摄取、贮存，也影响递质的合成，使囊泡内的递质耗竭，降低血压；,降压作用缓慢、温和、持久、有限；,不良反应多，多制成复方制剂（复方降压片等）,。,胍乙啶（,guanethidine,，依斯迈林）,抑制,NA,能神经末梢递质的释放；,降压作用迅速、强大而持久；,仅用于舒张压较高的中、重度高血压；,不良反应多见，体位性低血压，伴有动脉粥样硬化，心、脑、肾供血不足者禁用。,1.,直接舒张血管平滑肌药,药理作用,：,直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，降压；,反射性加快心率，增加心排出量；,促进肾素分泌，引起水、钠潴留。,血管扩张药,硝普钠（,sodium nitroprusside,）,快速、强效、短效血管扩张药；,释放,NO,，激活腺苷酸环化酶，使细胞内,cAMP,升高，松弛血管平滑肌；,亚硝基铁氰化钠，静滴时应避光；,用于高血压危象（首选）、难治性心衰、手术麻醉时控制降压。,肼屈嗪（,hydralazine,肼苯哒嗪）,降压作用快而强；,适用于中度高血压，多与利尿剂和,受体阻断剂合用,；,不良反应为头痛、心悸、胃肠功能紊乱,；,长期应用可引起红斑狼疮样综合征,；,禁用于冠心病、心绞痛。,药理作用：,促进血管平滑肌细胞,K,+,通道开放,K,+,外流，细胞膜超极化,Ca,2+,通道难激活,Ca,2+,内流 细胞内,Ca,2+,减少,血管平滑肌松弛 血管扩张,血压,。,2.,钾通道开放药,吡那地尔（,pinacidil,）,p.o.,易吸收，,1-3h,达峰，维持,6h;,降压作用强于哌唑嗪,用于轻、中度高血压,;,不良反应：,水肿、头痛、嗜睡乏力、心悸、多毛症。,米诺地尔（,minoxidil,，长压定）,维持,24h,用于重度原发性和肾性高血压。,二氮嗪（,diazoxide,，氯苯甲噻嗪）,强效、速效降压药，静注治疗高血压危象及高血压脑病，被硝普钠取代。,作用于血管平滑肌的新型的血管扩张药,钾通道开放药,前列环素合成促进药,沙克太宁,(cicletanine,西氯他宁,),肾素抑制药,依那克林、雷米克林,5-HT,受体阻断药,酮色林,(ketanserin),内皮素,(ET),受体阻断药,波生坦,(bosentan,Ro47-0203),3.,其他舒张血管平滑肌药,抗高血压药的合理应用,联合用,个体化治疗,平稳降压,持之以恒,避免 减少不良反应,保护靶器官,有效治疗,+,终生治疗,防治高血压的非药物措施,措施,目 标,减体重,减少热量,膳食平衡,增加运动,BMI=20-24,膳食限盐,人均食盐摄入北方,8g,，南方,6g,减少膳食脂肪,肉,50-100g,鱼,50g,蛋,3-4,个,/,周,奶,250g,，食油,20-50g,蔬菜,500g,水果,100g,适当运动,自我感觉良好，保持理想体重,保持乐观心态,提高应激能力,提高人群自我防病能力，提倡适合个体的体育运动、绘画等文化活动，增加社交机会，提高生活质量,戒烟、限酒,不吸烟；少饮酒，男,20-30g,，女,15-20g,，孕妇不饮酒,BMI,（体重指数，,kg/m,2,）,远离高血压的,8,字方针：,低盐、减肥、减压、限酒,高血压并发症,宜用,不用,消化性溃疡,可乐定,利血平,心衰,利尿剂、硝苯地平、卡托普利,心绞痛,硝苯地平、,受体阻断药,肼屈嗪,窦性心动过速、,50,岁,受体阻断药,肾功不全,卡托普利、硝苯地平、甲基多巴,支哮、慢性阻塞性肺病,利尿剂、硝苯地平、,1,受体阻断药,受体阻断药,糖尿病,ACEI,、硝苯地平,利尿剂、,受体阻断药,高脂血症,硝苯地平,降压药的联合应用,利尿药和,受体阻断剂；,利尿药和,ACEI,或,ARB,；,钙拮抗剂和,受体阻断剂；,钙拮抗剂,ACEI,或,ARB,；,利尿药和钙拮抗剂；,受体阻断剂和,受体阻断剂；,必要时中枢降压药和,ACEI,或,ARB,。,老年人高血压,目前,5,类基本降压药均可用于老年高血压。,大量随机化的临床试验均已证明，无论是收缩期和舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压，降压治疗均可获益，减少心脑血管病及死亡。,但由于老年人肾脏变化特点，肾单位减少，水钠容量增加，血浆肾素活性减低，首选利尿药或钙拮抗剂会更好。,由于老年人动脉压力感受器功能下降，故本来就未列入高血压治疗的基本药物,1,受体阻断药,必须慎用。,老年人易抑郁、多梦等，具有较多副作用的中枢神经系统降压药最好不用。,目标为,150/90mmHg,以下；,特殊人群高血压的药物治疗,适合老年患者的降压药,长效钙拮抗剂（,CCB,）,老年收缩期高血压首选,利尿剂,ACEI,高血压伴糖尿病及蛋白尿,血管紧张素,受体拮抗药,（,ARB,）,联合用药、阶梯式治疗,CCB+,ACEI,；,CCB+,ARB,；,CCB+,利尿剂；,ACEI,+,利尿剂；,ARB,+,利尿剂,妊娠高血压,常用紧急降压药：,硝苯地平、拉贝洛尔、肼屈嗪；,常用缓慢降压的药物：,阿替洛尔、甲基多巴、肼屈嗪、伊拉地平,不宜使用：,ACEI ARB,可致胎儿畸形，生长迟缓，羊水过少，新生儿肾衰。,利尿药：,使血容量进一步减少，加重胎儿缺氧。除非存在少尿，否则不宜使用利尿药。,特殊人群高血压的药物治疗,高血压合并糖尿病,首选：,ACEI ARB,若需,2,种或,2,种以上药物联合降压治疗，应以其中一种为基础。,循证医学：,1,型糖尿病联合应用,ACEI,，,2,型联用,ARB,，,均有肾脏保护作用。,慎用利尿药。,糖尿病患者的降压目标为,130/80mmHg,以下。,特殊人群高血压的药物治疗,常见降压中成药所含西药成分,复方罗布麻,胍乙啶、肼苯哒嗪、双氢克尿噻,(1.6mg),珍菊降压片,可乐定、双氢克尿噻（,5mg,）,山绿茶降压片,ACEI,高血压伴有糖尿病，,珍菊降压片慎用,老年高血压合并糖尿病，复方罗布麻慎用,（神经调节功能弱，易发生起床直立后低血压）,Thank You!,