新生儿输血.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,新生儿输血,1,一、输血特点,容易引起循环超负荷 新生儿心脏功能尚不健全，输血量计算不当或速度过快容易引起心衰。失血特别敏感 与新生儿失血其血容量的,10,(,失血,30,50ml),即可出现明显症状而需要输血。,2,能耐受低温血 新生体温调节功能差，心肺发育尚不成熟，输血时最好将血液加温至,32,。能耐受高血钾及低血钙 新生儿肾脏排钾和保钠及维持酸碱平衡功能差，输入保存时间过久的库血容易出现高血钾、低血钙和酸中毒。,3,Hb,需要维持在相对较高水平 红细胞与氧的亲和力大，,Hb,需维持在相对较高水平才能满足生理需要。为避免经输血传播,CMV,，最好输注去除白细胞的血液成分。红细胞上的血型抗原较弱，血清中抗体效价低，判定血型要用高效价标准血清。,3,个月内婴儿不需做反定型。,4,二、新生儿生理性贫血,足月儿生后,6,12,周,Hb,降至,95,110g/L,，早产儿生后,4,8,周,Hb,降至,65,90g/L,，新生儿能耐受而无症状。这种贫血呈自限性，一般不需治疗。,5,三、新生儿失血性贫血,病因,1,、宫内或产程中失血,(,经胎盘输血,)(1),胎,-,母之间,“,输血,”,妊娠后期，当胎盘表面因扩张而变薄或胎盘屏障出现小裂隙时，胎儿血即可经胎盘进入母体。此情况常发生于羊水穿刺术后，体外倒转术及分娩过程中。急性胎,母输血后，足月新生儿仅失血,30,50ml,即出现明显缺氧症状。出生时,Hb2,可确诊。,6,(2),胎儿,-,胎儿之间,“,输血,”,单卵双胞胎中，由于胎盘血管存在短路，一个胎儿的血可经胎盘进入另一胎儿，称为：,“,单卵双胎间输血综合征,”,。先娩出者为供血者。先娩出的胎儿苍白、瘦小，甚至有贫血性心力衰竭；后娩出的胎儿红润、发育良好，可有红细胞增多表现。双胎间,Hb,相差,33g,L,可确诊。,7,2,、产科意外 原因很多，如胎盘早剥、前置胎盘、羊膜穿刺时伤及胎盘、脐带过短以及产钳牵拉使脐带破裂、剖宫产时伤及胎盘等。,3,、产伤性内出血 表现为头颅血肿、颅内出血、肺出血、消化道出血、肝包膜下出血、脾包膜下出血等。,4,、医源性失血 多次化验，静脉取血量较多，超过总血量,10,，可引起失血性贫血。应建立床边卡，详细记录化验的项目及采集的血量。,8,临床表现,1,、出血后短时间内山现苍白或逐渐苍白；,2,、颅内出血有嗜睡、尖叫、昏迷、角弓反；,3,、肺出血有逐渐青紫、喘憋、鼻孔有血性泡沫液；,4,、腹腔内出血有腹水：,5,、失血量超过血容量的,20,时，出现休克症状和体征,9,输血治疗,1,、输血指征1),急性失血：,有血容量不足表现，如苍白、心率,160,次 分，收缩压,6,65kpa(50mmHg),，,HCT0,40,；,(2),慢性失血：,出生后一周内,HCT160,次分，心脏扩大。,10,2,、输血方法,(1),急性失血有休克表现可以输全血，每次输,20ml,kg,；,(2),急性失血无休克表现以及慢性失血以输红细胞为主，每次输,10ml,kg,；,(3),输血量计算：红细胞量,(ml)=,望,Hb,值,(g,L),实测,Hb,值,(g,L)3,体重,(kg)10,新生儿每,kg,体重输红细胞,10ml,可使,Hb,升高约,30g,L,。,11,(4),如有休克或病情危急来不及配血者，应先输,5,白蛋白,20ml,kg,补充血容量，然后再输红细胞；,(5),贫血什有心衰者，可在输血同时以快速利尿剂静注；输血同时给氧气吸入，以减少组织缺氧所带来的损害。供血部门应提供小包装红细胞或全血，红细胞适应证,(,见表,1),。,12,四、新生儿出血症,(,低凝血酶原血症,),病因 由于维生素,K,依赖性凝血因子,(,、,、,和,),缺乏所致的出血症。,1,、新生儿肠道无菌，影响维生素,K,的合成,;2,、新生儿肝功能不成熟，缺乏合成上述凝血因子的能力,;3,、新生儿胆汁中胆酸的含量较低，影响维生素,K,的吸收,;4,、出生后从胎盘来的维生素,K,已停止供应，胎儿肝内贮存 量很快耗尽,;5,、母亲产前用过某些药物,(,如双香豆素,),，抑制维生素,K,依赖性凝血因子合成。,13,临床表现,1,、新生儿出生后,2,5,天内发生,“,自然,”,出血，如脐部渗血，重者渗血不止,;,分娩时受压部位出现瘀斑，甚至血肿；胃肠道出血，特别是便血较为常见；,2,、患儿逐渐出现苍白，软弱无力等贫血症状，失血过多可导致休克。,14,输血治疗,l,、出血轻者缓慢静脉注射维生素,K1 510mg,，常 在用药后,2-3,小时内止血，一般不需输血；维生素,K3,对新生儿有溶血作用，不宜应用。,2,、出血重者应在静注维生素,k1,的同时输新鲜冰冻血浆，每次,10,12ml,kg,；,3,、发生颅内出血,(,少见,),最好输注凝血酶原复合物,(50IU,kg),。,15,预防,1,、新生儿出生时肌注维生素,K1,；,3,、早产儿出生后常规每天肌注维生素,Kl,，连续,3,天；,3,、孕妇产前给维生素,K1,，新生儿出生后尽早喂奶。由于广泛采用维生素,Kl,预防，本病的发病率已显著降低。,16,五、新生儿溶血病,病因 本病是由于母亲与胎儿之间血型不合引起的同种免疫性溶血性疾病。在红细胞,23,个血型系统中，以,ABO,系统和,Rh,系统血型不合引起者最为常见。上海,18,年中共发现本病,835,例，其中,ABO,血型不合引起者,712,例,(85,3,),，,Rh,血型不合,122,例14,6,),，,MN,血刑不合仅,1,例,(0,1,),。,17,发病机制 胎儿红细胞所具有的抗原,(,来自父亲,),恰为母体所缺少,;,在妊娠期中,胎儿红细胞通过胎盘进入母体，刺激母体产生相应,IgG,血型抗体,;,母亲所产生的抗体又经胎盘进入胎儿血循环，引起抗原抗体反应，使胎儿红细胞破坏,(,溶血,),。,18,1,、,ABO,血型不合,(,占,2,3,以上,),患儿母亲常为,O,型,(94,),，患儿为,A,型,(50,),或,B,型,(35,),。尽管,ABO,血型不合的妊娠占,20,-25,但发生,ABO,溶血病者不足,10,原因是：,(1),胎儿红细胞,A,或,B,抗原位点少抗原性弱，结合抗体少，不引起溶血：,(2),胎儿体液中含有,A,或,B,血型物质，可与来自母亲的免疫抗体结合，阻止抗体对红细胞的作用：,(3),母亲血清中的,lgG,抗,A,或抗,B,量少，不引起溶血。,19,2,、,Rh,血型不合 母体多为,Rh(D),阴性，患儿为,Rh(D),阳性。理论上母亲为,Rh(D),阳性，也可发生,Rh,溶血病，原因是：,(1)Rh,系统除,D,抗原外，还有,E,、,e,、,C,、,c,；,(2),如果母亲,Rh(D),阳性，但,E,、,C,等阴性，而胎儿为阳性，也可在母体内产生抗,E,、抗,C,抗体，进入胎儿体内同样引起溶血。不过，我国汉人,Rh(D),阴性者只占,0,34,，其它抗原阴性者更少。,20,临床表现,1,、黄疸：最常见。,Rh,溶血病生后,24,小时出现；,ABO,溶血病生后第二天出现：,2,、贫血：,Rh,溶血病贫血出现早而重；,ABO,溶血病出现迟而轻：,3,、胎儿水肿：主要见于,Rh,溶血病；,4,、肝脾肿大,(,髓外造血,),：,Rh,溶血病明显；,5,、胆红素脑病,(,核黄疸,)(,上海报道占,9,5,),。,21,诊断,1,、产妇既往分娩史,2,、产前诊断,(1)ABO,溶血病：母亲血清中,IgG A(,效价,1,：,64(2)Rh,溶血病：,Rh(D),阴性孕母在妊娠,28,、,32,、,36,周测,Rh(D),抗体，效价上升且,1,：,32,：,(3),妊娠,28-30,周作羊水胆红素测定，在波长,450nm,处光密度,(OD450)0,15,；,(4)B,超：胎儿及胎盘有无水肿。,22,3,、出生后诊断：有赖于血型抗体检测。三项试验,(,抗球蛋白试验，游离抗体试验，抗体释放试验,),阳性有助于诊断,(,见表,2),。鉴别诊断 要与新生儿生理性黄疸鉴别,自限性，不需治疗。此黄疸生后,2-3,天出现，,4-6,天达高峰，程度轻，进展慢，不伴贫血。,23,治疗,1,、产前用茵陈冲剂。,2,、产前血浆置换,(PE)Rh,溶血病抗,D,效价,1,：,64,可用,PE,治疗，使胎儿安全孕至,32-35,周。,3,、孕母免疫球蛋白输注：妊娠,10,周开始，每天,0,4g,kg,，连用,5,天，每,3,周,1,次：,24,4,、产前宫内输血,(1),适应证：,OD450,在,0,2-0,3,之间测定胎儿,HCT,和,Hb,；,HCT0,30,，,Hb100g,L,进行宫内输血：宫内输血于妊娠,24-26,周进行,(,胎儿过小，成活率低，无必要,),。,(2),途径与方法胎儿腹腔内输血,(,血液靠腹膜的淋巴管吸收，再经胸导管进入血循环,),；胎儿镜指导卜作脐血管内输血,(,胎儿丢失率高,),；经,B,超导向，穿刺脐静脉近胎盘的脐带部分，进行宫内胎儿血管内输血,(,现常用,),。,25,(3),血液的选择 选用,O,型,Rh,阴性少白细胞的红细胞，与母血交叉无凝集，,CMV,阴性，,HCT0.80,，需辐照，辐照血适应证,(,见表,3),。采用孕妇自身血液制成洗涤红细胞也能获得较好效果。,(4),输血量 按,(,妊娠周数,-20)10ml,计算；每隔,2-4,周输一次，直到分娩。,26,5,、光照疗法,(,光疗,),分解未结合的胆红素为水溶性异构物，经胆汁和尿液排出，从而使血中胆红素；此法简便、安全、副作用小，但不能移去抗体，也不能纠正贫血；光疗不能代替严重病例的换血疗法，但可减少换血次数。,27,6,、药物治疗白蛋白：每天,1g,kg,，结合过多的游离胆红素；肾上腺皮质激素：抑制抗原抗体反应；酶诱导剂：能诱导肝细胞增加葡萄糖醛酸转移酶的生成，加速未结合胆红素的结合,(,首选苯巴比妥和尼可刹米口服,),；活性炭和琼脂：可减少肠道对未结合胆红素的再吸收。,28,7,、换血治疗,(1),换血指征 新生儿出生时,Hb120g,L,，伴有水肿，肝脾肿大，心力衰竭等；出生后,24,小时内，血清胆红素达到,427,5mol,L(25mg,dl),或每小时胆红素上升,11,97mol,L(0,7mg,dl),者；有进行性核黄疸症状者；早产儿或前一胎病情重已夭折者，适当放宽换血指征。,29,(2),血液的选择,ABO,溶血病选用,O,型红细胞及,AB,型血浆或,5,白蛋白的混合血；,Rh,溶血病选用,ABO,血型同婴儿，,Rh,血型同母亲的血；由于,Rh(D),阴性血难找，现多采用冰冻血；,30,有人报告川母亲血液经生理盐水洗涤,3-6,次，去除血浆，最后用,AB,型血浆悬浮；无奈时采用,Rh(D),阳性血进行换血比不换血好。有心衰者可用血浆减半的少浆血,;,注入血以,5,天内的,CPD,新鲜血为好,;,血温以室温为佳，但应,37;,血液需要用,射线照射。,31,(3),换血途径的选择 多数采用脐静脉，如脐静脉插管失败，可用大隐静脉。,(4),换血量 换血量为患儿血容量的,2,倍,(,新生儿血容量为,85ml,kg);,每换,100ml,血后，应用,10,葡萄糖酸钙,1ml,加葡萄糖慢注。,32,(5),换血方法 由甲、乙两个人负责，在手术室进行。进出血量相对平衡，先抽后注；以每分钟,10ml,的速度注入预温的合适血液,5,15ml,，经,3,5,次抽注后，出入差达,20ml,，以后就改为等量交替进行；每换,100ml,血，即测静脉压一次，一般维持静脉压为,0,78kpa(8cmH2O),左右；如在换血前,1,2,小时静注白蛋白，可使胆红素换出量增加,(,贫血、水肿严重者禁用,),。换血过程中要防止血栓、气栓、心衰、心脏停搏、低钙惊厥；换血后要注意高血钾、酸碱失衡、低血糖、感染、,TA-GVHD,等；换血程序、注意事项及并发症,(,见表,4,、,5),33,六、新生儿免疫性血小板减少性紫癜,本病为胎儿血液内有从母体带来的血小板抗体，引起胎儿的血小板破坏。病因,1,、同种免疫性：患儿父母血小板抗原不同,(,如：父为,PIA1,阳性，母为,PIA1,阴性,),；,2,、被动免疫性：患儿母亲为,ITP,或,SLE,患者。临床表现出生后,24,小时内皮肤有广泛出血点及瘀斑，伴有黑便、血尿、脐部出血等。同种免疫性病情重，被动免疫性相对轻。,34,治疗 轻型病例不需治疗，因患儿本身不产生抗体，可自然痊愈。重症者需要治疗。,1,、换血：目的是清除或降低抗体水平，用于出血重或其它治疗无效者。,2,、血小板输注 只起临时止血作用，输注后第,2,天血小板又下降，最好输注移除大部分血浆的血小板，制备方法,(,见表,6),：同种免疫性最好输洗涤的母体血小板，制备方法,(,见表,7),，但需辐照；输注指征：血小板,20X109,L(,早产儿,50X109,L),。,35,3,、肾上腺皮质激素或免疫球蛋白,4,、控制感染。,36,表,1,新生儿小容量红细胞输注的适应证,(10,20ml,kg),1.,与急性出血相关的休克；,2.,抽血使患病婴儿失血总量占血容量,10,以上；,3.,有心肺疾患的婴儿,Hb120,130g,L,；,4.Hb70,80g,L,伴有贫血的临床征象。,37,表,2,新生儿溶血病,(HDN),三项试验诊断意义,直抗 游离试验 释放试验 结论,-,不能证实为,HDN可疑为,HDN,可疑为,HDN,可以证实为,HDN,可以证实为,HDN,可以证实为,HDN,可以证实为,HDN,可以证实为,HDN,38,表,3,新生儿输注辐照血的适应证,(,细胞成分,),1,充分确定的适应证,(1).,已知或怀疑有严重先天性免疫缺陷症候群；,(2).,输用一级亲属或二级亲属的血液；,(3).,子宫内输血；,(4).,造血干细胞移植的受血者。,2,可考虑辐照适应证,(1).,先前己接受子宫内输血的婴儿换血：,(2).,富含淋巴细胞的成分,(,如血小板、浓缩白细胞,),：,(3).,接受癌症化疗的患儿。,3,未经证实的适应证,(1).,早产儿；,(2).,先天性艾滋病病毒感染者,39,表,4,换血程序及注意事项,换血程序,-1.,在换血疗法期间和换血疗法后至少,4,小时内给婴儿禁食，如在,4,小时内婴儿已喂食，应将胃排空。,2.,密切监测生命体征、血糖和体温。准备好复苏的设备。,3.,用无菌操作为新生儿插入的脐和静脉导管都可应用,(,血由动脉导管抽出和经静脉导管输入,),。或者使用两条外周通路。,4.,只有当你们有质量控制的血液加温器时才能预温血。不能临时用水池加温血液。,40,5.,足月婴儿换血增加,15ml,，较小的和较不稳定的婴儿用较小的容量。不要让血袋中的细胞形成沉淀。,6.,抽出和输入血的速度为每分钟,2,3ml,kg,以避免对病人和献血者细胞造成机械性损伤。,41,7.,心电图证明低血钙症的病人,(QT,间期延长,),，缓慢地静脉注射,1-2ml 10,葡萄糖酸钙溶液。在钙输注之前和以后用生理盐水冲洗输液管，输注时观察有无心动过缓。,8.,完成两倍容量交换时，足月婴儿输血量为,170ml,kg,，早产婴儿输血量为,170-200ml,kg,。,9.,抽血完成时留血样送实验室测定血红蛋白或红细胞比容、血涂片、血糖、胆红素、血钾、血钙和血型及交配试验，,10,继续输注含葡萄糖的晶体液预防换血疗法后的低血糖。,-,42,注童事项,-1,、当实施换血疗法治疗新生儿溶血性疾病时,输入的红细胞必须与母亲的血清相配合,因溶血是由于：母亲的,IgG,抗体引起，抗体通过胎盘并破坏胎儿的红细胞。所以采用能检出,IgG,抗体的抗球蛋白法对输入的血液和母亲的血清作交叉配血。,2,、不需要调整输入全血的血细胞比容。,43,表,5,换血疗法的并发症,换血疗法的并发症,-1,、心血管方面 血栓栓塞或空气栓塞 门静脉血栓形成 心律紊乱 血容量超负荷 心脏呼吸停止,44,2,、液体和电解质紊乱 高钾血症 高钠血症 低钙血症 低血糖 酸中毒,45,3,、血液学方面 血小板减少 弥散性血管内凝血 过度肝素化,(,在输入血液单位中每,100,单位的肝素可以用,lmg,鱼精蛋白,),输血反应,46,4,、感染 肝炎 艾滋病 败血症,5,、机械方而 血细胞的损伤,(,特别是因过热所致,),血管的损伤 失血,47,表,6,移除大部分血浆的血小板制备方法,1,在,580g,离心浓缩血小板,20min,或,2000g,离心,10min,；,2,采用分浆夹移去血浆，只保留血浆,1015ml,；,3,静置血小板,20min(580g,离心,),或,lh(2000g,离心,),；,4,轻摇血袋，混匀，置于血小板振荡器上,1h,；,5,4-6h,内输注。,-,全部处理程序皆在,22,进行。,48,表,7,洗涤的母体血小板制备方法,1,用,2,联袋自母体采集抗凝全血,400ml,；,2,在,1000g,离心全血,9min,；,3,压挤富含血小板的血浆,(PRP),于转移血袋内4,把红细胞输回给母亲；,5.,在,300g,离心,PRP20min,；,6,移出血浆并加入,100ml,无菌生理盐水；,7,使血小板徐徐与生理盐水混合；,8.,在,3080g,离心,20min,，使血小板沉降成团；,49,9.,移出生理盐水并废弃,;10,加,10,20ml,无菌生理盐水至血小板团；,11,静置血小板,1h,；,12,徐徐重悬血小板，置于血小板振荡器上,1h,；,13,射线照射血小板，并于,4h,内输注。,50,参考文献,1,、方建培，田兆嵩新生儿溶血病的输血治疗。中国输血杂志，,1999,，,12(3),：,20ll,、赖文玉，田兆嵩婴儿输血 中国输血杂志，,2002,，,15(1),：,702,、方建培 儿科输血见：田兆嵩主编临床输血学第二版北京：人民卫生出版社，,2002,，,195,2114,、世界卫生组织编高峰主译 临床用血人民卫生出版社，,2003,，,186,188,51,