医生培训讲稿-血管性痴呆的诊断和治疗.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,中医中药中国行社区医生培训,国家中医药管理局全国大型中医药科普宣传公益活动,血管性痴呆的诊断和治疗,中医中药中国行组委会,主讲：李巧兰教授,痴呆,(Dementia),是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性临床综合征，其认知损害的程度足以影响日常生活、社交或职业功能或与个人以前相比有显著下降。,DSM-,痴呆标准包容性最大,ICD-10,则最小。在大量老年人中，,13.7%,被,DSM-IV,标准鉴定为痴呆，,3.4%,被,ICD-10,标准鉴定为痴呆。,Erkinjuntti et al.1997.,American Psychiatric Association.1994.,什么是痴呆？,1,概述,变性性,阿尔茨海默病,(AD),路易体痴呆,(LBD),帕金森病痴呆,(PDD),血管性,额颞叶痴呆,(FTD),多发梗塞性痴呆,皮克病,(Pick),战略性部位的单个梗塞,亨廷顿病,(HD),皮质下动脉硬化性脑病,(BD),运动神经元病,低灌注性痴呆,多发性硬化,出血性痴呆,意外损伤,感染,肌萎缩侧索硬化,CADASIL,病,脑外伤,艾滋病合并痴呆,进行性核上麻痹,脑淀粉样血管病,拳击手痴呆,克,-,雅病,(CJD),中毒,代谢,/,内分泌,肝豆状核变性,伴脑血管病的,AD,脑缺氧,单纯疱疹性脑炎,酒精中毒,维生素,B12,缺乏,原发性丘脑变性,结节性动脉炎,蛛网膜下腔出血,脑膜炎,/,脑炎,重金属中毒,叶酸缺乏,原发性基底节钙化,颞动脉炎,一氧化碳中毒,神经梅毒,有机溶液中毒,甲状腺功能低下,痴呆的原因,血管性痴呆,人民卫生出版社,2003,；,PP59,2005,年阿尔茨海默病国际发表著名的 “德尔非共识研究报告”,65,岁及以上人群中不同痴呆比例,300%ratio,100%ratio,发达国家和发展中国家痴呆人数比例,今天全球有,2430,万人患痴呆，每年新增痴呆病例,460,万，平均每,7,秒钟新增,1,个病例。患病人数每,20,年增加,1,倍，到,2040,年，将达到,8110,万。其中,60%,的痴呆患者生活在发展中国家，到,2040,年将增加到,70%,。,Tian J.,Cambridge Handbook on Age and Ageing,2005;Zhang ZX et al.,Arch Neurol.2005.,到,2006,年，我国,65,岁及以上老年人口已达,1.34,亿。按,7.8%,患病率估计，我国痴呆人数已,800,万。,我国痴呆患病率将以,336%,比例增长，到本世纪中叶，我国老年人口将增加到,4,亿，痴呆患者也将超过,2000,万,。,国家,平均,(%),AD(%),VaD(%),其他类型,(%),VaD/AD,韩国,9.5,5.5,1.9,2.,8,0.4,中国,7.8,4.8,2.4,0.5,0.7,日本,6.,7,3.1,2.,1,1.,5,0.7,印度,2.4,1.2,2.0,0.0,1.4,世界,6.3,4.5,1.0,0.8,0.2,血管性痴呆,(Vascular dementia,VaD),：凡与血管性因素有关的痴呆，统称为血管性痴呆，即由于脑血管疾病和心血管病变的原因，因缺血性脑组织缺氧和出血性脑损害所导致的认知丧失较个人以前有显著性下降，足以影响日常生活或工作能力。,什么是血管性痴呆？,血管性痴呆,人民卫生出版社,2003,；,PP59,卒中后血管性痴呆,25%-41%,卒中存活者,3,个月内发生血管性痴呆,心源性血管性痴呆,40%,接受,冠状动脉旁路移植术,(CABG),的患者,5,年后有血管性认知损害,26%,住院和接受治疗的充血性心力衰竭,(CHF),有血管性认知损害,2,危险因素,人数百分比,100%,19.3%,71%,9.7%,64.3%,27.2%,8.4%,Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry,2004,4 Died,18 Lost,5 Died,5 Lost,9.7%,59.0%,31.3%,卒中后一年仍有,68.7%,的患者存在认知障碍,卒中后认知功能损害发生率明显增高,76%VaD,和,57%CIND,患者有卒中史,76%,有卒中史,57%,有卒中史,VaD,CIND,无卒中史,有卒中史,Neurology.2000;54(2):447-448.,10,253,例随机选择的社区居民和住院患者,腔隙性脑梗死,1-2,个腔隙性梗死灶即可使痴呆风险增加,20,倍,JAMA.1997 Mar 12;277(10):813-817,痴呆,OR,20.7,(OR 20.7,95%CI 1.5-288.0),JAMANun,研究,短暂性脑缺血发作,(TIA),44%,的,TIA,患者,弥散加权成像,(DWI),在早期可显示梗死灶,Neurology.2004 Feb 10;62(3):376-80;,中国全科医学,.2001:4(3):185-186,Neurology,国内研究,TIA,患者智能障碍的发生率为,23%,TIA,患者记忆障碍的发生率为,54%,脑梗塞,脑出血,腔隙状态,白质疏松,(Leukoaraiosis),脑动脉粥样硬化,3,病理特征,卒中引起认知损害的可能机制,卒中,缺血缺氧,兴奋性神经毒作用,氧自由基,损伤,细胞凋亡,脑组织损伤,坏死、软化,慢性缺血,致白质损伤,认知障碍,卒中患者认知功能的下降,与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切,组织功能,丢失和损伤,轴突运输受损,信息传递损害,4,发病机理,大血管疾病,关键部位的皮层梗塞,额叶,角回,失语、失用 去抑制、淡漠,记忆减退,结构能力减退,皮质型痴呆,顶叶,失读、失写,海马、前脑底部,大面积皮质皮质下病变,小血管疾病,关键部位的皮质下梗塞,破坏,特异性的额叶皮质下通路或者丘脑与皮质间的非特异性联系,丘脑,尾状核,内囊,人格改变,注意力减退,淡漠,执行功能障碍,皮质下痴呆,皮质下小血管疾病,痴呆的诊断方法,1,诊断痴呆,3,鉴别原因,神经精神系统检查,基本的实验室检查,神经影像学检查,神经心理学检查,病史与临床表现,2,确认程度,4,亚型分类,5,诊断,急性期，阶梯样加重,有卒中史，症状突然出现，阶梯样加重,无卒中史，症状隐袭起病，逐渐进展,皮质性,皮质下,血管性痴呆,病史与临床表现,认知功能损害,C,ognition,行为精神障碍,B,ehaviour,日常生活能力减退,A,bility of daily living,记忆,抑郁,工具性：,使用电话,定向,焦虑,购物,做饭,主持家务,计算,幻觉,洗,衣,乘车,理财,对,逻辑推理,妄想,自己医疗的责任心,抽象思维,徘徊,躯体性：,吃饭,穿衣,语言能力,人格改变,疏头,洗澡,排便,步行,视空间能力,攻击或敌意,执行功能,睡眠障碍,临床症状,(ABC),执行功能,不能计划、组织和,排列复杂的事务,记忆和认知,能力减退,早期尿频,尿急或失禁,行为改变,情绪不稳,易怒、抑郁,情感淡漠,步态障碍,摇摆、跌倒,方向不定,精神运动,表现损害,记忆和认知损害,记忆丧失并非总是显著的特征,认知损害是斑片状的,执行功能障碍,执行功能障碍是显著的特征,执行功能障碍与降低的日常生活能力有关,如处理财务、使用电话、下棋,常有神经功能缺损体征,常无神经功能缺损体征,神经精神系统检查,皮质性,皮质下,血管性痴呆,神经影像学检查,皮质性,皮质下,血管性痴呆,筛选病例,认知功能,(,简易精神状态检查,MMSE),精神行为,(,神经精神调查,NPI,；,AD,行为量表,BEHAV-AD),日常生活能力,(ADL:,工具性,IADL;,躯体性,PSM),判定程度,MMSE,；临床痴呆评定,CDR,；总体衰退量表,GDS,神经心理学检查,除外病例,抑郁症量表,(,哈密顿抑郁量表HDS),【,诊断标准研究,】,中医诊断标准,/,证类诊断标准,由于在老年呆病中主要以血管性痴呆和老年性痴呆等两种疾病为主，其中关于血管性痴呆的评价，现根据美国加洲,Alzheimer,s Disease,诊断治疗中心和英国国家神经病学障碍与中风研究所提出诊断血管性痴呆的条件是在中风病后,3,个月，并观察智力减退,3,个月者，方可考虑诊断。着表明血管性痴呆诊断的时间上，可以在中风的,6,个月内或者更短时间内，具体时间视患者的病情而异。此外，在诊断痴呆时，还应参考有关痴呆量表进行。这样的诊断才能够准确，并达到客观化、规范化、也有利于评价和交流,。,【,诊断标准研究,】,西医诊断标准：,1,、发生多方面认知缺陷，表现为以下二者：,1,）、记忆缺损：学习新信息的能力缺损或不能回忆以前学到的信息；,【,诊断标准研究,】,西医诊断标准：,2,）、至少有下列认知障碍之一：失语（语言障碍），失用（虽然运动功能没问题，但不能执行动作）；失认（虽然感觉功能没问题，但不能认识或识别物体）；执行管理功能障碍（即：计划、组织、安排次序、抽象）。,【,诊断标准研究,】,西医诊断标准：,2,、符合认识缺陷导致社交或职业功能的缺损，并发现这些功能明显不如以前。,【,诊断标准研究,】,西医诊断标准：,3,、局灶性的神经系统体征与症状（为深腱反射亢进、假性球麻痹、步态异常、某一肢体软弱），或有提示脑血管疾病的实验依据（如涉及皮层和白质的多发性梗塞）并可被认为是此障碍的病因。,【,诊断标准研究,】,西医诊断标准：,4,、这些缺陷并非由于谵妄所致。,以上是用,DSM-IV,标准确定痴呆存在。在临床中，如果确定系血管性痴呆、除具脑血管病的证据外，应该是在脑血管病发生后,3,个月发病，并痴呆的出现持续,3,个月以上者。,评分方法,一、记忆力：,正常,10,分；近事有时忘,8,分；近事易忘，远事记忆正确,6,分；近事记忆困难，远事记忆不全,4,分；近事记忆丧失，偶尔保留远事记忆,2,分；记忆力丧失,0,分。,二、识别力：,正常,10,分；不能正确判断时间,8,分；不能辨认场所,6,分；对年龄、地点、时间、说不清4,分；能认识家人亲友、但说不出名称,2,分；识别力丧失,0,分。,三、理解力：,正常,10,分；讲话理解但迟缓,8,分；讲话多次，重点可理解,6,分；对讲话、手势反复作，尚可理解,4,分；对讲话、手势失去理解,2,分；理解力丧失,0,分。,四、语言：,正常,10,分；一般会话尚可、复杂会话欠流畅,8,分；能说简单话,6,分；只能讲极简单的话，无逻辑性,4,分；语言交流困难,2,分；语言能力丧失,0,分。,五、行动：,正常,10,分；能短时间走路,8,分；行走笨拙,6,分；扶持下座卧,4,分；多卧床，不能坐起或尚能坐,2,分；行动不能,0,分。,六、进餐：,正常,10,分；基本自理,8,分；一切准备好后，可以自己进餐,6,分；部分照顾下用餐，但不知饥饱,4,分；饮水呛咳，可进流质饮食、需人照顾,2,分；不能进食,0,分。,七、二便：,正常,10,分；排便不爽,8,分；偶尔失禁,6,分；经常失禁,4,分；二便失禁,2,分；二便不知,0,分。,八、生活自理能力：,正常,10,分；可干复杂家务，但不很好,8,分；可干简单家务,6,分；干极简单家务也有困难,4,分；几乎不能自理,2,分；生活不能自理,0,分。,疗效评定：,满分,80,分，病例选择起点,68,分。,（一）判断轻、中、重（分三类）,1,、轻度：,49,68,分。,2,、中度：,23,48,分。,3,、重度：,0,23,分。,4,、基本痊愈：积分达,64,分以上者。（,68,分）,6,、有效：积分增加,9,分者。,5,、显效：积分增加,16,分者。,7,、无效：积分增加不足,8,分者。,8,、恶化：病情加重，积分减少或死亡者,。,Cornell,痴呆中的抑郁症量表,=8,分,抑郁性假性痴呆与痴呆的鉴别,痴呆与抑郁症的鉴别,6,鉴别诊断,谵妄与痴呆的鉴别,痴呆与谵妄的鉴别,AD,AD with CVD,VaD,血管事件和危险因素,有,有,常有,发生和进展,隐匿起病，逐渐加重,隐匿起病，逐渐加重,突然起病，阶梯样加重,脑血管病影像,无,有,有,精神症状,可能出现,可能出现,经常出现,执行功能障碍,无或轻,有,有,局灶神经体征,无,可能出现,有,记忆损害,常有,常有,不显著,步态障碍,无,可能出现,有,情绪不稳,无,可能出现,有,尿频,无,可能出现,有,诊断标准,DSM-IV,NINCDS-ADRDA,目前没有,DSM-IV,NINDS-AIREN,VaD,与,AD,的临床鉴别,痴呆的诊断流程,简易精神状态检查,(MMSE),26,26,评估抑郁,:HAMD,12/17,项,或,DSM-IV,诊断标准,评估,MCI,：延迟故事回忆,16,阳性的,治疗抑郁；,3,到,6,个月后再测评,MMSE 12/8,项,正常,或海马,/,内侧颞叶,/,广泛皮层萎缩,记忆减退 执行障碍,阴性,阳性,MMSE,和认知正常,MCI,诊断确立,CDR=0.5,HIS7,ADL,16/14,项,控制血管性危险因素,治疗血管性危险因素,减低脑血管事件的危险,1,稳定脑血管病,治疗血管性危险因素,治疗脑血管病,减低血管性痴呆的危险,2,治疗血管性痴呆,延缓血管性痴呆进展和改善生活质量,治疗继发性抑郁和行为问题,3,治疗策略,7,治疗,控制危险因素,人口学因素,年龄、性别、家族史等,遗传学因素,载脂蛋白,E 4,、早老素,1,、早老素,2,、,tau,蛋白、,淀粉样肽前体及,Notch3,基因等,可干预因素,不可干预因素,生活习惯,吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等,个人史,教育水平低下、头部创伤、精神疾病等,血管性危险因素,动脉粥样硬化,脑卒中,高血压,冠心病,血脂异常,糖尿病,促智类药物,胆碱酯酶抑制剂,:,多奈哌齐,(Donepezil-ChEI)510mg/d,加兰他敏,(Galantamine-ChEI)1545mg/d,利伐斯的明,(Rivastigmine-ChEI)612mg/d,石杉碱甲,(Huperzine A)0.40.6mg/d,谷氨酸受体拮抗剂,:,美金刚,(Memantine)1020mg/d,抗氧化剂,:,司来吉兰,(Selegiline HCI)510mg/d,脑代谢赋活剂：,尼麦角林,(Nicergoline)3060mg/d,吡啦西坦,(Piracetam)12004800mg/d,钙拮抗剂：,尼膜地平,(Nimodipine)90120mg/d,抗缺氧类：,都可喜,(Duxil)12,片,/d,中 药：,天智颗粒（仲景牌）,23,袋,/d,兴奋性氨基酸拮抗剂,具有循证医学证据,胆碱酯酶抑制剂,钙拮抗剂,临床常用药物,（暂无充分循证医学支持）,麦角碱类,抗氧化剂,雌激素替代疗法,多奈哌齐,卡巴拉汀,加兰他敏,美金刚,尼莫地平,他汀类药物,非甾体抗炎药,中药如天智颗粒,促智类药物研究现状,多奈哌齐治疗,VaD,患者,IADL,积分,多奈哌齐治疗,VaD,患者,ADAS-cog,积分,美金刚认知方面的疗效,ADAS-Cog,评分,LOCF,分析,*,恶化,19,20,21,22,23,24,0,4,8,12,16,20,24,28,周,平均,ADAS-cog,评分,安慰剂,美金刚,(20 mg/,天,),*p=0.01,在,28,周美金刚组,ADAS-Cog,评分和安慰剂组相比平均相差,2,分,24,25,26,27,28,29,0,4,8,12,16,20,24,28,周,平均,ADAS-Cog,评分,*,恶化,*p=0.0005,在,28,周美金刚组,ADAS-Cog,评分和安慰剂组相比平均相差,1.75,分,M300,M500,尼莫地平延缓认知功能下降,44%,*,MMSE,评分恶化至少,3,分的患者（,%,）,P0.01,尼莫地平延缓总体衰退评分下降,46%,GDS,下降患者所占的百分率（,%,）,*,尼莫地平延缓认知功能下降,P0.01,我国第一个血管性痴呆治疗中药,基本概念,批准文号,:,国药准字,Z20040041,主要成分,:,天麻、钩藤、石决明、杜仲等,功能主治,:,平肝潜阳、补益肝肾、益智安神。用于肝阳上亢的中风引起的智能减退，记忆力差，思维迟缓，定向力差，计算力差，理解多误，伴头晕目眩、头痛，烦燥易怒、失眠、口苦咽干、腰膝酸软等，即肝阳上亢的轻中度血管性痴呆属上述证候者,用法用量：,口服，一次,1,袋，一日,3,次,/d,禁 忌：,低血压者禁服,不良反应：,个别患者服药期间可出现腹泻、腹痛、恶心、心慌等症状,有效期限：,暂定二年,天智颗粒对血管性痴呆大鼠行为学及脑内,AchE,、,ChAT,活性的影响,Effect of Tianzhi Particle on Ethology,and Intracerebral AchE and ChAT Activity in Rat with Vascular Dementia,2006,年,02,期,张博爱,高林,陈烈冉,李文涛,刘艳茹,贾延劼,吴卫平,目的观察天智颗粒对血管性痴呆大鼠行为学习记忆能力和乙酰胆碱代谢酶活性的影响,从而探讨天智颗粒改善记忆的机制,.,方法采用双侧颈总动脉结扎法建立血管性痴呆模型,治疗组用天智颗粒,(5 g/kg),灌胃,模型组和假手术组用同体积的蒸馏水代替灌胃,1,次,/,天,对照组未做任何处理,.30 d,后,采用三等分,Y,型电迷宫和比色法分别测定皮质、海马区乙酰胆碱脂酶,(AchE),活性和基底前脑区胆碱乙酰转移酶,(ChaT),活性,.,观察、比较各组大鼠行为学和乙酰胆碱代谢酶的变化规律和差异,.,结果治疗,30d,后,治疗组与模型组相比,学习记忆能力和基底前脑,ChaT,活性明显提高,(P,0.05),但皮质和海马区,AchE,活性变化无统计学意义,.,结论天智颗粒能明显促进血管性痴呆大鼠学习记忆能力和基底前脑区,ChAT,活性,其药理机制可能和改变乙酰胆碱代谢酶活性有关,.,作用机理研究,天智颗粒脑保护机制,杜贵友等中国中药杂志,2001.4(26):269,天智中大剂量均可抑制反复脑缺血再灌皮层,NMDA,受体结合数的增高，提示天智的脑保护与降低,NMDA,受体活性，抑制兴奋性氨基酸神经毒性有关,；,天智颗粒对大鼠慢性脑缺血神经元特异性烯醇化酶表达的影响,张博爱等，神经病学与神经康复学杂志,2006 2(3),92,可提高慢性缺血大鼠学习记忆能力，并可减弱慢性脑缺血诱发的经元特异性烯醇化酶（,NSE,）表达，这是天智颗粒治疗血管性痴呆和慢性脑缺血的一种可能,；,中成药天智颗粒对血管性痴呆大鼠脑内神经细胞增殖的影响张博爱等，中国现代神经疾病杂志,2006,第,5,期,可通过促进神经前体细胞的增殖而抑制星形胶质细胞的增殖,从而改善血管性痴呆大鼠的学习记忆能力（见下图）,。,大鼠海马区,GFAP,阳性细胞数,光学显微镜下观察，对照组有少量的,GFAP,阳性的星形胶质细胞，模型组海马区星形胶质细胞增生明显，胞体肿胀，突触增粗，天智颗粒治疗后，可以减少胶质细胞的增生。统计学结果显示：大鼠海马区,GFAP,阳性细胞数比有显著减少，但同样治疗组与相比仍有统计学意义，未完全恢复至对照组水平。,天智组,正常组,模型组,安全性研究,III,期临床试验,2,例在服药后出现轻度腹痛、腹泻；,1,例服药,1,月，出现恶心心慌，以上,3,例均继续完成治疗,II,期临床试验,天智受试者血、尿、便常规及肝、肾、心电图、基本体征的检测未发现正常转为异常或异常加重与试验药物明显相关者,动物试验结果,人体试验结果,长期毒性试验,对血液常规，血液生化，,ECG,及各器官组织没有显著影响,急性毒性试验,最大耐受量大于,212g,生药,/kg,未查出半数致死量,大剂量对动物体重生长有抑制,结论,本药的安全性良好,试验时间,：,1999.10-2002.5,参加医院：,北京中医药大学东直门医院、中国中医研究院西苑医院、上海中医药大学曙光医院、长春中医学院附属医院、黑龙江中医药大学第二附属医院、安徽中医学院第一附属医院、天津中医学院第二附属医院,试验设计：,多中心、随机双盲双模拟平行对照试验，,3,次,/,日，治疗,14,周试验病例：,II,期完成,200,例，,III,期完成,473,例,天智颗粒临床试验,MMSE,量表测试：可明显改善记忆力，定向力，计算力，语言理解、复述、书写、阅读能力及命名能力，总有效率,50.41%,。,Blessed-,行为量表测试：可以明显改善生活能力、日常习惯、个性，总有效率,60.98%,。,Tianzhi,Control,P0.05,P0.05,P0.01,天智颗粒对,VaD,患者认知功能的影响,(MMSE17.893.44,纳入,),Tian J,Zhu AH,Gu XH,Shi J,Zhong J,Wang YY.A randomized,double-blind controlled study on the effectiveness of compound of,TIANZHI,granule,elderly with cognitive impairment after stroke in a community,Beijing,China.,Circulation,2003;107:178,for,The 2nd Asia Pacific Scientific Forum,at Honolulu,Hawaii,USA for June 8-10.(ISI Document Delivery No.:681AU),朱爱华,田金洲,钟剑,等,.,天麻促智颗粒治疗血管性痴呆的临床研究,.,中国中药杂志,2006;31(20):1722-5.,杜贵友,陈楷,周文泉,等,.,天麻促智颗粒治疗老年期血管性痴呆的临床效果,.,中国中药杂志,1998;23(11):695-8.,*,*,*,*,临床应用,轻、中度血管性痴呆属肝阳上亢证的患者,中风后引起的智能减退，记忆力差，思维迟缓，定向力差，计算力差，理解多误；,轻度血管性认知功能障碍（,VCI,）,记忆力，,判断力、定向力、计算力、综合理解力等,轻度降低。,中风后属肝阳上亢证改善如下症状,头晕目眩、头痛，烦燥易怒、失眠、口苦咽干、腰膝酸软等。,可用于,VD,的预防,有效干预,VD,及血管病的危险因素，如降低血压、血脂，改善血液流变学指标等。,已获国家科研资助项目及荣誉,1997,年,-,国家新药基金滚动资助计划,969010571,）,2001,年,-,国家自然科学基金资助项目,（,3017185,）,2001,年,-,北京市自然基金资助项目,（,701233,）,2001,年,-,河南省重大科技项目,2002,年,-,国家发改委国家中药产业现代化专项及科技部中小企业创新基金资助,2003,年,-,美国卒中学会推荐为亚洲及太平洋地区科学论坛大会新闻中第一个防治血管性痴呆的草药成果。,谢谢！,