临床培训资料市公开课一等奖省优质课赛课一等奖课件.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,临床表现,潜伏期：3-7天,急性起病，约半数人发烧,皮疹表现：口腔出现较早，舌下、两颊、唇齿侧多见。手掌或脚掌出现斑丘疹和疱疹，臀部或膝盖也可出现皮疹,第1页,临床表现,皮疹特点：早期平，疱疹周围可有炎症红晕，疱内液体较少；5天左右变暗、消退；离心性分布，极少融合，疹壁较厚。,疹子四不像：1、不像蚊子叮；2、不像药疹；3、不像口唇疱疹；4、不像水痘。,四不：1、不疼；2、不痒；3、不结痂；4不留痕。,第2页,第3页,第4页,第5页,第1期（手足口出疹期）,主要表现为发烧，手、足、口、臀部部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。,部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。,此病例属于手足口病普遍病例，绝大多数百分比在此期痊愈。,第6页,EV71感染皮疹特点,小、厚、硬、少,第7页,第2期（神经系统受累期）,少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内,表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征,脑脊液检验为无菌性脑膜炎改变,脑脊髓CT扫描可无阳性发觉，MRI检验可见异常,此病病例属于手足口病重症病例重型。,第8页,第3期（心肺功效衰竭前期）,多发在病程,5天内,主要是交感神经亢奋表现。,发病机制,可能与脑干炎症后植物神经功效失调或交感神经功效亢奋相关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是原因之一。,临床表现,为心率、呼吸增快、出冷汗、皮肤发花、四肢发凉、血压升高、血糖升高、外周血白细胞（WBC）升高。,此期病例属于手足口病重症病例危重型。,及时发觉上述表现并正确治疗，是降低死亡率关键,第9页,第4期（心肺功效衰竭期）,多发在病程5天内。年纪以,0-3岁,为主。,临床表现,心动过速（个别患儿心动过缓）。呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，连续血压降低或休克。,个别病例以严重脑功效衰竭为主要表现，肺水肿不显著，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。,属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。,第10页,降低死亡率关键？,及时准确将,重症,和,危重患者,从大量普通患者中,甄别,出来！,重症早期识别是对,基层医生,培训,关键点,及早发觉危重症早期症候,3岁以下，5天以内。,高水平救治伎俩。,第11页,重症病例早期表现,连续高热,：体温（腋窝）大于39，常规退热效果不佳。,神经系统表现,：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。,呼吸异常,：呼吸增快、减慢或节律不整。若平静状态下呼吸频率超出30-40次/分（按年纪），需警觉神经源性肺水肿。,循环功效障碍,：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年纪）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）。,外周血WBC计数升高,：外周血WBC超出15*10,9,/L,除外其它感染原因。,血糖升高,：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L,第12页,及时准确甄别2、3期最关键,2期是3、4期发生基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功关键。,从2期发展到3期普通需要1天左右，偶然在2天或以上。,从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治关键。,第13页,亲密观察是及时发觉重症关键,检测指标：,血压、心率、血氧饱和度、血糖、四肢皮肤循环（重症患者循环衰竭总是从四肢末梢即脚趾、手指开始，要及时观察到脚趾手指发凉）。,体温、精神状态、进食情况、频繁呕吐、肢体抖动或无力、抽搐、紫绀、肺部罗音。,血象、胸片、血气。,第14页,治疗关键点,依据临床各期不一样病理生理过程，采取对应救治办法。,第1期：,无需住院治疗，以对症治疗为主。,门诊医生要通知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例早期表现，应该及时就诊。,第15页,抗病毒药品,尚无确切有效抗EV71病毒药品,利巴韦林：体外试验证实有抑制EV71复制和部分灭活病毒作用，可考虑使用，10-15mg/(kg*d)，静脉滴注，疗程3-5天,阿昔洛韦和更昔洛韦：,无效,第16页,门诊诊疗关键点,门诊医生在接诊中要仔细问询,病史,，着重问询周围有没有类似病例以及,接触史,、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。,临床诊疗病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行,汇报,。,普通病例可门诊治疗，并通知患者及家眷在病情改变是随诊。,第17页,3岁以下,患儿，连续发烧、精神差、呕吐，病程在,5天以内,应留观。留观期间亲密观察病情改变，尤其是心、肺、脑等主要脏器功效，针对病情给予针对性治疗。,留观期间出现符合住院病历条件，应马上住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。,第18页,具备以下情况之一者应住院治疗,1、嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐,2、肢体肌阵挛、无力或瘫痪,3、呼吸浅促、困难,4、面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发烧程度不相当）、末梢循环不良,具备上述第3、4条之一者应收入,ICU救治,。,第19页,重症病例救治从何时开始,从,第2期,（神经系统受累期）开始,需,住院治疗观察,（检测,体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度改变,等，尤其是,3岁,以内、病程,5天,以内病例）,部分发展为危重病例危机生命,从第2期发展到第3期多在,1天以内,，偶然在2天或以上,第20页,脱水剂,20%甘露醇,0.5-1.0g/(kg*次)，q4-8h,20-30min快速经脉注射，经脉注射10min后及可发挥脱水作用，左右可维持3-6h。,严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2g/(kg*次)，2-4h一次10%甘油果糖,0.5-1.0g/(kg*次)，q4-8h,快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。,速尿：,1-2mg/kg。,第21页,3期治疗关键点,常规,收住ICU,特级护理,各种生命体征监护：心电、呼吸、血压、体温、经皮氧饱和度等,插胃管、导尿,开放两条静脉通道,第22页,血管活性药品,惯用米力农注射液：负荷量50-75ug/kg,维持量,0.25-0.75ug/（kg*min），普通使用不超出72小时。,0.6*kg=mg稀释至100ml 1ml/h=0.1ug/（kg*min）,eg:Wt=10kg，6mg米力农+94ml葡萄糖，按2.5ml/h速度经泵，相当于0.25ug/（kg*min）。,血压高者将血压控制在该年纪段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20ug/（kg*min），或硝普钠0.5-5ug/（kg*min）。,计算方法同上,第23页,血压控制在多少适当？,严重高血压以下、正常血压以上,儿童严重高血压定义,2岁：SBP118mmHg,DBP82mmHG,3-5岁：SBP118mmHg,DBP84mmHG,第24页,糖皮质激素应用,第2期普通不主张使用糖皮质激素。,第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。,可选取甲基泼尼松1-2mg/(kg*d),氢化可松3-5mg/(kg*d)，地塞米松mg/(kg*d)。,病情稳定后，尽早停用。,是否应用大剂量糖皮质技术冲击治疗还存在争议。,第25页,3期治疗关键点氧疗和呼吸支持,有呼吸衰竭，尤其是肺水肿着早插管,早插管机械通气是降低病死率关键之一,第26页,4期治疗关键点,在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。,肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；,不宜频繁吸痰,。,低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。尽可能升高血压！,严重心肺功效衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。,第27页,存在问题,缺乏特效治疗,沟通不足或不能早起识别易出现纠纷,基础医生对危重症（尤其第3期）患者要及时转院,重视生命体征评定和精神、神经系统检验,第28页,手足口病防范重点,及时汇报，早期控制重症病例,降低重症感染死亡,防止以院内感染,降低小区新发感染病例,第29页,EV71可使成人发病吗？,各年纪组易感,认可隐性感染多，发病少,第30页,第31页,