医学自身免疫性肝炎诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,自身免疫性肝炎诊治,自身免疫性肝病,（AutoimmuneLiver Diseases,ALD）,ALD,AIH,PBC,PSC,8/31/2025,2,组织学上出现界面性肝炎,及汇管区浆细胞浸润,1,2,3,4,常同时合并肝外自身免疫性疾病,免疫抑制剂治疗有效,高免疫球蛋白血症、自身抗体,自身免疫性肝炎概述,(,Autoimmune Hepatitis，AIH),多见于女性,8/31/2025,3,病因及发病机制,1,遗传易感性,2,触发因素,8/31/2025,4,AI,H,丧失对自身抗原,的免疫耐受能力,细菌/,病毒感染,遗传易感性,环,境,药物,8/31/2025,5,组织学Histology,8/31/2025,6,肝腺泡,肝静脉终末支,(terminal hepatic venule),界板,limiting plate,肝小叶示意图,8/31/2025,7,肝静脉终末支,THV,汇管区portal area,HE染色的正常肝小叶,8/31/2025,8,特征性AIH组织学表现,界面性肝炎,浆细胞浸润,玫瑰花环,典型AIH,病理表现,8/31/2025,9,界面性肝炎示意图,Plasm cell infiltration,8/31/2025,10,Fig.1.界面性肝炎（I,nterface hepatitis,）HE染色;x 200.,不是AIH的特异性病理表现,8/31/2025,11,Fig.2.浆细胞浸润（Plasma cell infiltration），HE染色，x 400,8/31/2025,12,Fig.3.玫瑰花结（Hepatocyte Rosettes），HE染色，,8/31/2025,13,临床表现,Clinical Manifestations,约有13的病例发病后类似急性病毒性肝炎；,近2/3的患者起病缓慢，类似慢性病毒性肝炎表现。,少数患者可发展为肝衰竭,8/31/2025,14,临床表现,Clinical Manifestations,肝外表现：,持续发热伴急性、复发性、游走性大关节炎；,满月面容、痤疮、多体毛、皮肤紫纹；,甲状腺炎和肾小球肾炎等表现。,合并肝外表现时，多提示疾病处于活动期。,8/31/2025,15,AIH 分型,8/31/2025,16,重叠综合征,Overlap Syndromes,Czaja A J Ann Intern Med 1996;125:588-598,8/31/2025,17,自身抗体系列及自身免疫性肝病确认试验（9项）,8/31/2025,18,8/31/2025,19,8/31/2025,20,核板,核膜,核孔复合物组成,核包膜结构,（由80100种不同的蛋白质组成）,核孔复合物,8/31/2025,21,抗核抗体,抗核抗体：是指能与,细胞核成分,或细胞核成分相同的物质发生反应的抗体。,细胞核内含有DNA、RNA、碱性组蛋白、非组蛋白、磷脂及各种蛋白酶等复杂的化学物质。,细胞核内复杂的抗原成分决定抗核抗体的多样性，构成抗核抗体谱。,8/31/2025,22,提示原发性胆汁性肝硬化抗体,抗线粒体抗体,2,型抗体（,AMA-M2,）,抗重组,M2,融合蛋白抗体（,3E/BPO),核点型靶抗原蛋白（,SP100,）（,抗核点抗体,）,在,AMA,阳性,PBC,患者中，阳性率约,20%,；,在,AMA,阴性,PBC,患者中，阳性率约,60%,。,核点型早幼粒细胞白血病蛋白（,PML,抗核点抗体,）,90%PBC,患者可同时检测到抗,PML,抗体和抗,SP100,抗体,核膜型特异性相关的核孔复合体组分（,GP210,）（,核包膜蛋白抗体,）,8/31/2025,23,提示,I 型自身免疫性肝炎,抗体,抗核抗体,(anti-ANA),抗平滑肌抗体（,anti-SMA),8/31/2025,24,提示,型自身免疫性肝炎,抗体,抗肝肾微粒体,-1,型抗体（,LKM-1,）,抗肝细胞溶质抗原,-1,型抗体,(LC-1),8/31/2025,25,提示,型自身免疫性肝炎,抗体,抗可溶性肝抗原,/,肝胰抗原抗体（,SLA/LP,）,8/31/2025,26,诊断,Diagnosis of AIH,排除,病毒性肝炎、酒精、药物和化学物质的肝毒性作用及遗传性肝脏疾病；,转氨酶显著异常；,高球蛋白血症，,球蛋白,正常上限,1.5,倍；,8/31/2025,27,诊断依据,Diagnosis of AIH,血清自身抗体阳性，,ANA,、,SMA,或,LMK-1,抗体滴度,1,：,80(,儿童,1,：,20),；,肝组织学见界面性肝炎、汇管区大量浆细胞浸润，而,无胆管损害、无肉芽肿等病变,；,女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮质激素治疗有效。,8/31/2025,28,Alvarez F,Berg PA,Bianchi FB,et al.report:review of criteria for,diagnosis of autoimmune hepatitis.J Hepatol 1999;31:929 38,.,1999,年国际自身免疫性肝炎小组（,IAIHG,）修订的评分系统,8/31/2025,29,2008,年国际自身免疫性肝炎小组提出的简化的,AIH,诊断标准,Hennes EM,Zeniya M,Czaja AJ,Pares A,Dalekos G,Krawitt EL,et al.Simplified criteria,for the diagnosis of autoimmune hepatitis.Hepatology 2008;48:169-176,8/31/2025,30,治疗Treatment,8/31/2025,31,2010美国肝脏病研究协会（,AASLD）,自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略,Manns MP,Czaja AJ,Gorham JD,.et al.,American Association for the Study of Liver Diseases,.,Diagnosis and management of autoimmune hepatitis.Hepatology.2010 Jun;51(6):2193-213.,8/31/2025,32,2010美国肝脏病研究协会（,AASLD）,自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略,绝对适应症：,适用于,AST10,ULN,；,AST 5,倍正常值，且,球蛋白,2,ULN;,组织学上显示桥接坏死或多腺胞坏死；,免疫抑制剂治疗可用于无症状成年病人,但应权衡治疗风险；,8/31/2025,33,2010美国肝脏病研究协会（,AASLD）,自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略,相对适应症：,具有乏力、关节痛、黄疸的患者；,血清,AST,和,/,或,IgG,低于绝对适应症标准；,组织学显示界面性肝炎的患者；,骨质减少、精神异常、高血压、糖尿病、血细胞减少症患者；,8/31/2025,34,2010美国肝脏病研究协会（,AASLD）,自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略,禁忌症：,血清,AST,和,IgG,正常或接近正常的无症状患者；,静止期肝硬化或轻度的门脉区肝炎；,硫唑嘌呤不能用于患有严重血细胞减少症的患者（如白细胞低于,2.5 x 109/L,或,PLT,低于,50 x109/L,），或已知硫嘌呤甲基转移酶活性完全缺乏的患者；,有椎体压缩、精神病、脆性糖尿病、未控制的高血压患者,已知不能耐受泼尼松或硫唑嘌呤治疗的患者,。,8/31/2025,35,2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂单一治疗策略,8/31/2025,36,2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂单一治疗策略,成人,AIH,泼尼松,/,等剂量泼尼松龙单一治疗：,第,1,周泼尼松,60mg,d,；,第,2,周,40mg,d,；,第,3,周,30mg,d,；,第,4,周,30mg,d,第,5,周及以后,20mg,d,维持治疗,8/31/2025,37,2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂单一治疗策略,优先选用单一泼尼松,/,或等剂量泼尼松龙治疗的患者包括：,血细胞减少症；,硫嘌呤甲基转移酶缺陷的患者；,孕妇，肿瘤，要求短期治疗的患者。,8/31/2025,38,2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂联合治疗策略,8/31/2025,39,2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂联合治疗策略,联合治疗（为提高疗效及减少不良反应通常应首选二者联用）第1周泼尼松30mgd+硫唑嘌呤50mgd；,第2周泼尼松20mgd+硫唑嘌呤50mgd；,第3周泼尼松15mgd+硫唑嘌呤50mgd；,第4周泼尼松15mgd+硫唑嘌呤50mgd；,第5周及以后泼尼松10mgd+硫唑嘌呤50mgd 维持治,8/31/2025,40,2010年AASLD推荐的成人AIH免疫抑制剂联合治疗策略,优先选择联合治疗的患者包括：,绝经后妇女，骨质减少，脆性糖尿病；,肥胖症，高血压，痤疮，情绪不稳定患者。,8/31/2025,41,预后,（Prognosis）,桥接样坏死,82%progress to cirrhosis,in 5 years,5 year mortality 58%,8/31/2025,42,预后,（,Prognosis,）,10 year mortality 90%,3 year mortality 50%,6 month mortality 40%,炎症程度G 3-4,82%progress to cirrhosis,in 5 years,5 year mortality 58%,8/31/2025,43,预后,（,Prognosis,）,10 year mortality 90%,3 year mortality 50%,6 month mortality 40%,AST 5,ULN,IgG 2,ULN,55%progress to cirrhosis,82%progress to cirrhosis,in 5 years,5 year mortality 58%,15 year mortality 10%,8/31/2025,44,