结节型早期肺癌的CT诊疗和随访策略孙希文培训.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,前言,经每年的低剂量CT扫描检查，85%的肺癌可以在非常早期阶段被发现，如果能够及时手术，10年生存率可以上升到92%。,国际早期肺癌行动项目,这组数据是由7个国家38家研究机构从1993年以来共同研究结果。,国际早期肺癌行动项目：the International Early Lung Cancer Action Project(I-ELCAP).,该项目是历史上最大、最长期的研究，以期决定每年CT扫描的作用。,早期肺癌行动计划,为了充分认识扫描的优点，必须实行扫描流程的标准化。,早期肺癌行动计划中CT扫描采用的是用单排CT，一次产生30幅图像，它的参数被设计成为可用于随访；随着多排CT引入(1.25mm)，产生了600幅以上的图像，随访内容增加了。,当前状况,全球肺癌行动项目：网络系统的开发应用已经成为质量的保证(PACS)。,同时，扫描草案升级了，最新的版本在国际早期肺癌行动项目网站刊登出来。为了能够完成网络CT标准评估格式，诞生了 CT扫描术语辞典,一肺结节：,传统定义：影像特征为直径2-30 mm、边界清楚、环状不透明区，与肿块的区别在于后者更大。,新的定义：任何被证实为局灶性非线性密度的病变。,二新病灶？/变化？,为了前后CT比较，需明确结节是新出现的还是以前见到的。,如果是以前看到的，是否有变化:轻度缩小、明显缩小、吸收；轻度增大或明显增大。,如果以前没看到的，在回顾性比较中，病灶没变化、轻度增长、明显增长。,该分类中其它选择还包括：非结节病变。,三支气管内的分类包括：,无,气管,右主支气管，左主支气管，气管分叉,右上叶，右中叶，右中叶，左上叶，左下叶,四定位：,首先考虑肺叶相对位置：右上叶右中叶，右中叶，左上叶，左下叶。,其次考虑结节边缘到最近的肋膈胸膜表面的距离。,五大小,大小定义为平均长度和宽度,长度：在CT图像上沿病灶主轴测量病灶最长径，采用肺窗窗中心-650，窗宽1600,宽度垂直于长度。,六非钙化结节,直径20mm:除完全钙化外,均归为非钙化结节,分析,在CT扫描发现的很小结节，很难识别钙化的方式，只能注意到有或无钙化。,单排机器,层厚厚（10mm），一次屏气扫描全部肺野。其体积和密度测量结果不可靠。,多排机器，层厚薄（1.25mm），螺距宽，同样降低了结节密度。,因此，从不同窗宽和窗位观测可疑钙化结节、比较肋骨密度、高分辨成像非常重要，,七.分类,结节分为实质性或亚实质性,完全屏蔽肺实质的病灶称为实质性结节；否则称为亚实质性。,亚实质性（一）,以往称为磨玻璃影，进一步分为,（1）部分实质性结节：内有斑片状、完全不透光的实质性部分；,（2）非实质性结节：不含这样的区域。,亚实质性（二）,部分实质性结节在实性部分周围可以有非实质性的晕环、线样延伸段，和/或同时有非实质和实质部分（常伴扩张的支气管）。,非实质性结节可以均质或含囊腔。,结节边缘,结节边缘光滑：边缘清楚，容易与周围实质分开，有锐利的边界,不光滑,毛刺,定义为结节向外放射状细线样延伸。,周围结构,结节周围直径1cm范围内有无异常,有,无,状态,每次证明结节的状态很重要，包括：,不确定、良性、良性可能、癌可能,已经吸收、正在吸收、两年无变化,PET阳性、阴性、不确定,病理不明确、良性、恶性、不典型细支气管肺泡增生、转移,处置,评价过结节特性以后，应给出处理意见,每年重复CT,随访CT,抗生素治疗+随访CT,PET,增强CT,CT-guided 活检,支气管镜,胸腔镜,切除手术.,注意,相关发现非常重要,如结节内“脂肪”是良性肿瘤（错构瘤）的重要标志，尽管少见，也应重视。,肺门和纵隔淋巴结钙化也和结节状态有关,其它如叶间裂牵拉等。,病理诊断,穿刺或手术取得细胞或组织学诊断,非实质性结节 5-10mm,5x7 mm,右中叶不规则结节,6个月 HRCT随访（同前）,非侵袭性肺泡细胞癌,分期：IA期,胸片,（）,128mm,右上叶不规则结节,胸片（）,3,个月,CT,随访（,同前,）,穿刺活检：分化良好的腺癌,分期：,1A,期,115mm,右上叶不规则结节,胸片（）,1,个月,CT,随访（,同前,）,胸腔镜活检：肺泡细胞癌,99mm,右下叶分叶状结节,12,个月,16,9mm,15,个月,16,9mm,23,个月,20,12,mm,中分化腺癌,75mm,左下叶不规则结节,3,个月,9,7mm,243,mm,3,高分化腺癌,12,7mm,左上叶不规则结节,8个月,（同前）,15个月,（轻大）,胸片（-）,高分化腺癌,黏液嵌塞,左上叶小斑片,1,年后 变小,非实质性结节10-15mm,左下叶结节,10,10mm,抗炎后 一个月（同前）,不典型增生,右上叶结节，随访2月无变化,15,13mm,胸片（-）,高分化腺癌,14,10mm,右中叶结节,3,个月,16,个月,5,年后轻度增大,腺癌,18,10mm,右上叶结节,一年后,25,15mm,两年后,25,21,mm,腺癌,右中叶结节,16,14mm,抗炎后 一月少许残留,部分实质性结节5-10mm,左下叶结节,6,6mm,一年后,9,8mm,14,个月后,9,8mm,胸片（,+,）,高分化腺癌,10,9mm,右中叶结节,一年后无变化,胸片（,-,）,高分化腺癌,9.6,7.5mm,5,个月,12.6,10.7mm,腺癌侵犯胸膜,3,个月,11.2,9.3mm,1,个月,10.1,9,.6mm,PET-CT:SUV=1.5,部分实质性结节10-15mm,2个 月随访（同前）,12,11mm,高分化腺癌,部分实质性结节15mm,20,14mm,8个 月随访（增大）,右2-3前肋间,高分化腺癌,实质性结节0-5mm,55,mm,1.2,月：,5,5mm,1.4,月：,49.2mm,3,2.4,月：,56.4mm,3,体积增加,11%,倍增时间,291,天,容积成像的适用范围,直径510mm的实性结节(占肺结节80%),直径超过10mm的结节推荐PET-CT和/或CT导引下穿刺活检,显著差异标准:体积增加30%,实质性结节510mm,9,8mm,非小细胞肺癌,8,年后 穿刺,实质性结节10-15mm,腺样囊性癌,12,11mm,828mm,3,5,个月后,1061mm,3,增长,28.04%,钙化,PET-CT：SUV=10.2,3130,mm,鳞癌,随访间隔时间,二 随访时间为8周的情况,体检发现结节：通过生长速度帮助定性,明确或高度怀疑恶性肿瘤：判定倍增时间,恶性肿瘤放疗后：疗效判定,痰检：,腺癌,8周随访,6,mm,3,-7.8,mm,3,增加30%,8周 5个月285mm,3,32%118%,可疑肺癌,手术证实：,腺癌,性质不明的结节(特别是有吸烟史)，以病变最大径为参考,5mm：12个月,57mm：6个月,810mm：3个月,10mm：密切随访甚至活检,二 随访时间为或8周的情况,肺气肿随访1年(1.25mm),局部放大,三维成像,/起源于右肺上叶后段肺大泡壁的原发性肺腺癌,良性结节节 间隔6个月,6个月（-4%）415mm,3,392mm,3,动态增强CT在肺结节定性中的价值,扫描,范围,根据病灶大小和部位确定扫描范围,包括整个病灶并留有余地。,训练患者呼吸，尽量使每次屏气扫描时病灶都在同一部位。,对近膈面病灶和较难训练患者，应留有较大余地。,层厚,结节大于3cm者，扫描层厚5mm,结节大小12cm者，扫描层厚23mm,造影剂,350mgI/ml,100ml,或300mg I/ml,120ml,注射速度33.5ml/秒,动态增强方案,先平扫,平扫后即刻开始注射造影剂，于注射造影剂后30,60,90和 120秒及 4,5,9,12,和15分钟各扫一次,进入度和洗脱度,结节造影剂进入度（wash in)，即最大增强度，也即平扫CT值与增强最大CT值之差,结节造影剂洗脱度（wash out),即结节增强高峰与其后增强下降相差程度，也即增强高峰CT值减去其后增强下降至最低时之CT值。,曲线图,型（恶性结节）,特点快进缓出,结节造影剂进入度25HU,结节造影剂洗脱度=5-31,63岁 男性 左下叶腺癌,峰值82 HU-平扫38HU=44 HU,峰值82 HU-延迟67HU=15HU,型良性结节,特点不增强或增强度很小,结节造影剂进入度25HU,58岁 男性 右上叶结核瘤,峰值49 HU-平扫46HU=3 HU,峰值49 HU-延迟48HU=1HU,型（良性结节）,特点持续增强，,结节造影剂进入度25HU,结节造影剂洗脱度4HU,58岁 男性 右下叶机化性肺炎,峰值118 HU-平扫49HU=69 HU,峰值118HU-延迟118HU=0HU,型（良性结节）,45岁 女左下叶平滑肌瘤,峰值165 HU-平扫32HU=133 HU,峰值165 HU-延迟75HU=90HU,特点快进快出,结节造影剂进入度25HU,结节造影剂洗脱度31HU,PET-CT可同时显示PET图像、CT图像及PET-CT的融合图像,并可分别显示其三个方向的三维断层图像，,结合标准摄取值（standard uptake value，SUV）进行定量分析，可对肺癌进行精确定位及定性诊断。,PET/CT,特点,PET/CT原理,CT,显示解剖结构,PET,反映糖代谢过程,同位素,18FFDG（氟代脱氧葡萄糖）,作为示踪剂注入人体，参与体内的生理生化代谢过程。利用它们发射的正电子与体内的负电子结合释放出一对伽玛光子，被探头的晶体所探测，得到活体断层图像，以显示肿瘤组织的生理和病理的功能及代谢情况。,肺癌显像原理,绝大多数肺癌具有高代谢的特点，癌细胞的异常增殖需要葡萄糖的过度利用,，,导致肿瘤细胞内能大量聚集18F-FDG，同时其转移灶与原发灶具有相似的代谢特性，故18F-FDG PET-CT全身显像对肿瘤的诊断及了解其累及范围具有独特的应用价值。,PET/CT肺癌诊断关键,CT,：,斑片状、结节状、团块状实性密度影，可出现分叶征，毛刺、棘状突起及胸膜凹陷征等。病灶与周围组织、器官的关系亦可得到精确显示。,PET显示点状、结节状、圆形或类圆形异常放射性浓聚灶，SUV2.5。,融合图像上两者可比较精确的融合在一起，两者的体积大小可显示不等。,鳞癌伴炎症,68岁,PET,：结节部分显示,SUV=16.9.,CT：周围细长毛刺，支持炎性渗出,淋巴瘤,PET正常浓聚脏器,灰质,心肌,肌肉,骨髓,胃假阳性,结核,瘤,、炎,性假瘤、真菌性肉芽肿,、,曲菌球、,结节病、寄生虫（如肺吸虫）等糖代谢异常的病灶,SUV:,0.4,6.8,平均,1.611.45,以,SUV2.5,为恶性肿瘤标准，假阳性占1025%,结核,51,岁,PET,：,SUV=6.8,CT,：无分叶、毛刺或胸膜侵犯,炎症显像,(1)血流量增加,(2)由于炎症介质的作用，血管通透性升高,(3)炎症病灶粒细胞和巨噬细胞的葡萄糖代谢相当高，18FFDG可沉积,大量在,炎症病灶。,假阴性,肺癌:SUV1,.,5,17,平均,5.883.38,以SUV,2.5为良性标准，,有些低度恶性的肿瘤,：如低分化鳞癌、中分化和高分化腺癌、,细支气管肺泡癌、类癌,、,非小细胞肺癌成骨硬化性转移灶或,小于,7 mm的病灶,呈现假阴性。,pulmonary lymphangioleiomyomatosis 肺淋巴管平滑肌瘤病,女性占93.7%。,发病年龄87.3%为育龄期妇女,临床特征：呼吸困难,咯血,气胸,乳糜胸,胸部高分辩ct(hrct)显示两肺弥漫性薄壁囊状阴影,肺功能检查:阻塞性通气功能障碍或混合性通气功能障碍,血气分析：低氧血症,呼吸衰竭,确诊到死亡时间为0.5-3.5年。,肺淋巴管平滑肌瘤病,轻度：80%,轻度,临床：27岁 女 呼吸困难；右侧自发性液气胸,CT:25mm 圆形囊泡 25%,中度,临床：29岁 女 呼吸困难；左侧自发性液气胸,CT:25 mm,部分10 mm 圆形和多边形囊泡,25%and 80%,重度,34岁，女,进行性呼吸困难,25 mm 囊腔,12 mm囊腔,多边形,全肺受累,重度,46 女 怀孕期间进行性呼吸困难,CT：30 mm,肺移植病理,Mycoplasma pneumonia支原体肺炎,1.11岁男孩,2.持续性干咳2周，39度,3.间质磨玻璃影,4.红霉素治疗14天,Hot Tub Lung,鸟型分枝杆菌,热水中生长,蒸汽吸入,磨玻璃影,糖皮质激素治疗,保持清洁,夫妻发病,胸膜/肺-滑膜肉瘤,咳,*肺不张,肺朗罕细胞增生Pulmonary Langerhans cell histiocytosis(PLCH),主要与吸烟有关,特征：支气管周围朗罕细胞增生,浸润,形成星状结节。,结节常空洞化形成薄壁或厚壁囊腔。,朗罕细胞增生,41岁 男性,疲劳 不适 体重减轻 吸烟史,X:双上叶结节，边界模糊,CT:多发结节和囊泡结节边界不规则，囊壁厚薄不均,肺朗罕细胞增生,18岁 女性,慢性咳嗽，无吸烟史,X:中上肺网状结节状影,CT:囊泡与结节，上肺为主,肺朗罕细胞增生,35岁 女 吸烟,发热、寒战、夜汗、体重减轻、慢性咳嗽,双肺粗网状影和囊状影,上中肺,肺朗罕细胞增生,25岁 女,进行性呼吸困难,双侧气胸,塌陷的肺组织内见网格状和囊状区,肺朗罕细胞增生,54岁 女,胸膜炎样胸痛,双侧不规则结节区,位于中上肺野,1年后自然消退,恶性胸膜局限性纤维瘤,30岁 男性 胸痛,(1)胸片:边缘光整,(2)CT:散在低密度坏死和微小点状钙化,(3)DSA:高度增生肿瘤血管,(4)病理：出血、坏死、囊变,良性胸膜局限性纤维瘤,54 岁 男,胸片：内缘光整,CT：与叶间胸膜相连，相邻胸膜增厚,肺淋巴瘤样肉芽肿,男性，咳嗽、呼吸困难、胸痛，发热，体重减轻，血氧饱和度下降,CT：双肺下叶气管支气管周围多发结节,肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤,52岁 女性 无症状,边缘模糊，内有空气支气管征 5年不变,误诊肺癌、肺炎,活检确诊,胸膜/肺-滑膜肉瘤,呼吸困难、胸痛,边缘光整,边缘强化，间隔,发现低信号,成分差异明显，囊,结节强化,机化性肺炎的临床与CT诊断,资料和方法：,机化性肺炎患者42例。,患者男35 例，女7 例，平均年龄54岁。,3140岁5例，4150岁8例，,5160岁16例，6170岁13例，,临床表现：,低热9例，39,0,以上高热4例,咳嗽伴咳痰25例、胸闷伴气促5例,痰血15例,胸背部疼痛16例。,ECT,ECT检查21例中，诊断肺癌10例，正常9例，良性病灶2例。,CT诊断肺癌13例，不排除肺癌6例，结核3例，其余20例诊断炎症。,抗炎后临床症状缓解10例,抗炎无效4例,抗结核治疗无效3例。,确诊方法,肺叶手术切除28例,胸腔镜下肺叶部分切除或活检12例,经皮肺穿刺活检1例,纤维支气管镜在电透导引下活检 1例,结果,大小：2例小于1cm，12例为1-3cm，26例大于3cm。,形态：斑片状或大片状16例，楔形3例，类圆形10例，多边形11例；,轮廓：呈锯齿状或有长毛刺33例,邻近结构：灶周有卫星灶1例，小斑片11例，小支扩1例。,与胸膜的关系：广基底与胸膜相连30例，胸膜凹陷3例。,增强情况：强化22例，不强化3例。,抗炎后临床症状缓解的7例患者,病灶无变化4例,病灶缩小1例,病灶增大2例,图1右肺下叶外基底段机化性肺炎,病灶呈“不规则形”，中心可见“充气支气管征”，边缘可见“弓形凹陷征”。,图2右肺上叶后段机化性肺炎,病灶呈“梭形”，前缘可见“长毛刺后缘以宽基底与胸膜相连,图3右肺上叶前段机化性肺炎,病灶呈“新月形”，后内侧缘可见“长毛刺”，前外侧缘以宽基底与胸膜相连，中心区有两个小空腔。,图4右肺上叶后段机化性肺炎,病灶呈“球形”，前内侧缘可见“支气管血管束增粗变形”，后外侧缘以宽基底与胸膜相连，周缘可见“长毛刺”。,图5左肺下叶前基底段机化性肺炎,病灶呈“不规则形”，前缘以宽基底与斜裂相连，后缘可见“长毛刺”，中心区有一个小空腔。,讨论,本病好发于30岁以上的壮年及中老年人群,男/女比例5：1。,除3例由于感冒发病外，绝大多数患者（31/42例）起病无明显诱因,此外尚有8例在体检中被检出，说明局灶性机化性肺炎可以在体内存在多时而不引起症状,在所有的临床症状中，咳嗽、咳痰这类非特异性表现占据了多数（25/42例），而与炎症直接相关的发热类全身反应仅为13/42例，包括低热9例和39,0,以上高热4例，,容易引起误导的临床症状之一：痰中带血出现的比例比较高，达到15/42例。,此外，大量的患者（16/42例）出现胸背部疼痛说明胸膜受累的起情况比较普遍，这一点可以从CT上众多病灶周围出现胸膜反应得到合理的解释。,CT特征,本病形态不规则，病灶边缘或大部分边缘变直且多呈向心性弓形凹陷，且相邻边缘相交处呈尖角突起，邻近胸膜面（包括纵隔胸膜）的尖角状突起与胸膜间可见粘连带,部分病例在中心层面呈圆形或类圆形，但在其上下邻近层面则呈不规则形，边缘多呈锯齿状,