预激综合征合并心房颤动的心电图表现.doc

预激综合征合并心房颤动的心电图表现

预激综合征在人群中的发生率为0.1%～3%，其中，15%～30%合并心房颤动［1］。此类心房颤动的心室率较一般心房颤动的心室率为快，易演变为心室颤动,甚至猝死。据统计，预激综合征合并心房颤动演变为心室颤动的可高达14%。因此，预激综合征合并心房颤动应视为有致命的心律失常，能否及时做出正确诊断和实施有效地紧急处理，对患者的预后影响很大，而正确的诊断是关键。据报道，在基层卫生院的误诊率高达77.8%。由于误诊而导致误治引起病情恶化和死亡的也常有发生，掌握预激综合征合并心房颤动的心电图表现是正确诊断的基础。本文就预激综合征合并心房颤动的心电图表现问题，根据我们的体会，结合文献进行了讨论。

　　众所周知，预激综合征是窦性激动由于旁道加速房室传导，使一部分心室肌预先激动，当心室的激动通过旁道逆传到心房时，恰逢心房肌在前次激动的易损期，既可引起心房颤动。预激综合征合并心房颤动，可见于器质性心脏病，但更多见于正常健康人。不论前者还是后者，一旦合并心房颤动，就有致命的危险。及时、正确的诊断是实施及时有效的紧急处理的关键。因此，本文所讨论的预激综合征合并心房颤动的心电图表现实属必要。

　　1 发生机制

　　有研究表明［2］，窦性激动在心房内传导时间延长和传导的非均质性，是心房易于发生心房颤动的电生理特征。而P波离散度是反映心房传导不均一的体表心电图标志。旁道有效不应期缩短和窦性激动在心房内不均质的传导在预激综合征合并房颤的发生机制中起重要作用。尽管预激综合征合并心房颤动发生机制至今尚未完全明确，但无器质性心脏病者房颤的发生可能与下列因素有关：室性早搏经房室旁道逆向传导激动心房，恰好落入心房易损期诱发房颤。没有房室旁道时，室性早搏经房室结希浦系(AVNHRS)逆向传导，因房室结的生理性传导延迟作用而避免激动过早传入心房，故不能或难于诱发房颤。这一机制早在20世纪60 年代末期就得到了证实。Wellens等经室性早搏刺激发现当配对间期较短时，激动经房室旁道逆向传导至心房并诱发房颤；部分患者存在多条房室旁道，室性早搏经多条房室旁道逆向传导至心房，使之同时多部位非均一除极而诱发房颤。但临床上多房室旁道房颤的发生率远不如单房室旁道者高，而且绝大多数并发房颤的患者经电生理检查证实为单房室旁道；临床上心电监护或动态心电图记录中多发现房颤的发生与房室折返性心动过速(AVRT)有关，由AVRT蜕变为房颤是最常见的表现。推测这可能与AVRT时心率过快引起心房压力升高，心肌相对缺血以及心房激动顺序异常(经房室旁道逆向传导激动心房)而致心房易损性增加而发生房颤［3］。

　　2 心电图表现

　　预激综合征合并心房颤动的心电图表现除具有房颤的基本特点外，其复杂性表现在QRS波群形态方面。并伴有主要特征是心室率快，房颤波不典型、甚至缺如，致使心电图表现复杂。

　　2.1 心室率 由于旁道的传导速度较房室正常传导速度快，所以，预激综合征合并心房颤动的心室率较一般心房颤动的心室率快的多，一般在180次/min以上，个别可达到 300次/min（见图3）。同时，RR间期明显缩短，一般<250 ms，个别可缩短至180 ms或以下，此时有高度室颤的危险性。因此，心室率快是此类心房颤动的心电图表现之一。

　　2.2 房颤波 预激综合征合并心房颤动是当旁路的心室端（尾端）受到兴奋时，它已经脱离不应期，则激动沿旁路逆行而上折返回心房形成顺序折返，引起反复性心动过速。在此基础上发展为心房颤动此类心房颤动的心室率相当快，典型的房颤波不易见到，仅在心室率相对慢或明显不整之处可以见到。这是预激综合征合并心房颤动的又一图形表现。

　　2.3 QRS波群 一种是完全预激性QRS波群(心室激动顺序完全由房室旁道下传的激动控制)，此种图形是预激综合征合并心房颤动的常见图形，也是容易误诊为室性心动过速的图形（见图3）。我们首次接诊的病例开始就误诊为室性心动过速。另一种是部分预激性QRS波群(心室激动顺序由房室旁道和房室结交替下传的激动控制)，QRS波时而为完全预激图形，时而为正常，这是诊断预激综合征合并心房颤动的一个重要依据。第三种图形是正常QRS波群(心室激动顺序由AVNHPS下传的激动控制)，与一般心房颤动者相同，但有极速的心室率，多在180次/min以上。上述三种图形是单纯心房颤动所没有的，虽然不一定同时出现，但一旦出现对诊断十分有利。

　　3 讨论

　　大家知道，预激综合征常有阵发性室上性心动过速，发生房颤则相对较少。可一旦发生就有致命的危险，特别是诊断、处理不当，死亡危险就会增加。

　　3.1 预激综合征合并心房颤动的心电图表现形式 预激综合征合并心房颤动的心电图表现形式与其传导方式有关。预激综合征合并心房颤动时有三种传导方式：一是通过旁道激动心室，QRS波群宽大畸形，有Δ波及继发ST  T改变（多数）；二是通过正常房室传导激动心室，QRS波群为室上性（部分）；三是旁道与正常通道共同控制，QRS波群表现为室上性与宽大畸形并存（少数）。

　　以上三种方式，由哪种方式控制心室，取决于心房激动到达传导束时，该传导束是否处于不应期。当激动的快速传导控制心室时，激动的其他传导到达时，常处于心室的不应期。所以，传导途径一经形成，常不易轻易变动。如有变动，多在较长的间歇期之后出现。

　　3.2 预激综合征合并心房颤动的心电图特点［4，5］主要通过旁路传导激动心室；房颤常为阵发性、反复性发生；发作中可出现旁路传导与正常传导并存或交替出现；心室率较快，QRS波群具有多形性易变的特点；RR间距多变、绝对不等是预激综合征合并心房颤动的重要特征之一。若呈宽QRS波心动过速时，如果存在较多的RR间距相差值＞0.12 s以上时，多数为预激综合征合并心房颤动。当心室率极快时，也可貌似匀齐。

　　F 洋地黄及其他抑制正常传导的药物治疗不但无效，反而有害（易致心室颤动，病死率增加）。

　　总之，凡是心房颤动的患者的心电图，出现下列情况时应考虑预激综合征合并心房颤动：未见到典型的房颤波；心室率快（200次/min左右），QRS波群宽大畸形，RR间距多变并明显缩短；各导联QRS波群的方向、形态和既往出现的预激综合征QRS波群基本相同；QRS波中常夹有正常或接近正常的 QRS波群；QRS波群具有典型的预激综合征的室性融合波。

　　有下列情况时有助于诊断：有明确预激综合征病史；有阵发性室上性心动过速病史；心动过速的间歇时RR间期明显不等；长间歇后出现正常的QRS波群；长RR间期后，出现较多的多种中间形态的室性融合波。

　　预激综合征合并心房颤动心电图1例。该病例平时心电图显示，PR间期缩短，Δ波在V1、V2导联QRS波群上为正向，继发STT改变，心电图诊断为预激综合征A型（图1）。

　　发生室上性心动过速时，QRS波群在各导联均为室上性（图2）。

　　发生心房颤动时的心电图如前所述。