乳腺癌的综合治疗.ppt

乳腺癌的乳腺癌的综合治合治疗1、概况、概况2、医学界、医学界对乳腺癌的乳腺癌的认识3、当前国、当前国际上乳腺癌的治上乳腺癌的治疗原原则4、外科手、外科手术在乳腺癌在乳腺癌综合治合治疗中的作用中的作用5、放、放疗在乳腺癌在乳腺癌综合治合治疗中的作用中的作用6、化、化疗在乳腺癌在乳腺癌综合治合治疗中的作用中的作用7、内分泌治、内分泌治疗在乳腺癌在乳腺癌综合治合治疗中的作用中的作用1 1.乳乳 腺腺 癌癌 概概 况况2 2.乳腺癌是全世界乳腺癌是全世界妇女第一位女第一位恶性性肿瘤，并且瘤，并且发病率病率每年每年约以以2%的速度的速度递增，全世界每年增，全世界每年约有有120万万妇女女发生乳腺癌，有生乳腺癌，有50万万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高癌的高发地区，每地区，每7-10个个妇女中有一人在其一生中会女中有一人在其一生中会患乳腺癌，其患乳腺癌，其发病率病率约为亚、非、拉美地区的、非、拉美地区的4倍。倍。近年来新病例数以每年近年来新病例数以每年3%-4%的速度的速度递增，超出增，超出全球全球1至至2个百分点。在北京、上海等大城市，乳腺癌已个百分点。在北京、上海等大城市，乳腺癌已经成成为妇女第一位女第一位恶性性肿瘤。瘤。3 3.乳乳腺腺癌癌的的致致病病因因素素4 4.1.激素因素：激素因素：*月月经情况（初潮年情况（初潮年龄17岁：2.2倍倍绝经年年龄55岁/45：2倍）倍）*初次足月生初次足月生产年年龄（30岁：1/3）*哺乳情况哺乳情况*激素替代（相激素替代（相对危危险因子因子1.021.35）*避孕避孕药的使用？的使用？2.遗传因素：因素：*一一级直系直系亲属乳腺癌史（相属乳腺癌史（相对危危险性性23）*P53，BRCA1-2突突变5 5.3.乳腺良性疾病：乳腺良性疾病：上皮高度增生或不典型增生上皮高度增生或不典型增生4.生活方式及生活方式及饮食食习惯:*移民到美国的日本移民到美国的日本妇女及出生于美国的第一代女及出生于美国的第一代日本移民中乳腺癌的日本移民中乳腺癌的发病率与当地病率与当地妇女没有区女没有区别*肥胖：肥胖：脂肪脂肪组织中的雌激素增加中的雌激素增加5.电离离辐射：射：斗蓬野照射后斗蓬野照射后6 6.1997年年UICCTNM分期分期7 7.T0原原发癌未触及；癌未触及；Tis原位癌原位癌T1肿瘤最大径瘤最大径2cmT2肿瘤最大径瘤最大径2cm，但，但5cmT3肿瘤最大径瘤最大径5cmT4肿瘤直接侵犯胸壁（瘤直接侵犯胸壁（T4a）、皮肤（）、皮肤（T4b）、同）、同时侵犯侵犯胸壁和皮肤（胸壁和皮肤（T4c）或炎性乳腺癌（）或炎性乳腺癌（T4d）N0无区域淋巴无区域淋巴结转移移N1同同侧腋腋窝淋巴淋巴结转移，但活移，但活动N2同同侧腋腋窝淋巴淋巴结转移，互相融合，或与其它移，互相融合，或与其它组织粘粘连N3同同侧内乳淋巴内乳淋巴结转移移M0未未发现远地地转移移M1有有远地地转移（包括移（包括锁骨上淋巴骨上淋巴结转移）移）8 8.乳乳腺腺癌癌的的诊断断9 9.局部局部肿瘤瘤诊断：断：临床体床体检（月（月经来潮后第来潮后第911天）天）乳腺乳腺X线摄影：可以早期影：可以早期发现1cm以下的以下的肿瘤瘤乳腺超声乳腺超声检查：对乳腺癌乳腺癌诊断的准确率在断的准确率在80%-85%热图像像检查：准确性不高。：准确性不高。组织学学检查：针吸或吸或肿瘤活瘤活组织检查远地地转移移诊断：断：临床体床体检实验室室检查：血象、肝功能、：血象、肝功能、CEA、CA15-3对侧乳腺乳腺X线摄影影胸部胸部X线摄影影腹部腹部B超超检查全身骨骼全身骨骼ECT检查。10 10.医学界医学界对乳腺癌的乳腺癌的认识11 11.Halsted：乳腺癌是局部或区域性疾病，乳腺癌是局部或区域性疾病，其其扩散方式散方式 是机械的，是机械的，即由局部病灶即由局部病灶转移到区域淋巴移到区域淋巴结然然 后再后再发生血行生血行转移，所以要将移，所以要将肿瘤、整个乳房、瘤、整个乳房、大小胸肌及腋大小胸肌及腋窝淋巴淋巴结整整块切除切除12 12.Fisher：乳腺癌一开始就是全身性疾病，局部乳腺癌一开始就是全身性疾病，局部处理方理方 式不影响式不影响预后，后，对早期早期肿瘤可行瘤可行肿瘤切除瘤切除术保留保留 乳房，乳房，术后放后放疗、化、化疗，其中放，其中放疗只降低局部复只降低局部复 发率，而化率，而化疗可提高可提高长期生存率期生存率13 13.目前目前观点：点：乳腺癌在大多数患者先有淋巴乳腺癌在大多数患者先有淋巴转移，以后再移，以后再 有血行有血行转移，血行移，血行转移移虽然很重要但并不然很重要但并不发生在生在 所有病人，手所有病人，手术方式不影响方式不影响预后，但局部后，但局部肿瘤控瘤控 制率直接影响制率直接影响长期生存率。期生存率。14 14.影响乳腺癌愈后的因素影响乳腺癌愈后的因素15 15.1.肿瘤大小瘤大小2.腋腋窝淋巴淋巴结转移数量移数量3.肿瘤瘤组织学分学分级（SBR）4.患者年患者年龄5.肿瘤瘤组织激素受体（激素受体（ER、PR）6.肿瘤瘤细胞增殖特点：异倍染色体、胞增殖特点：异倍染色体、S期比例高、期比例高、Ki-67或或PCNA表达表达7.EGFR、c-erbB2表达表达16 16.当前国当前国际上乳腺癌的治上乳腺癌的治疗原原则17 17.小体小体积非炎性非炎性单发肿瘤：瘤：肿瘤切除瘤切除 +腋腋窝淋巴淋巴结清清扫 辅助放化助放化疗 +/-+/-三苯氧胺治三苯氧胺治疗大体大体积非炎性非炎性肿瘤瘤/多灶多灶肿瘤：改良根治瘤：改良根治术 +辅助助放化放化疗 +/-+/-三苯氧胺治三苯氧胺治疗炎性炎性肿瘤：化瘤：化疗 改良根治改良根治术 辅助放化助放化疗+/-+/-三苯氧胺治三苯氧胺治疗转移性移性肿瘤：化瘤：化疗或内分泌治或内分泌治疗为主主18 18.外科手外科手术在乳腺癌在乳腺癌综合治合治疗中的作用中的作用T：切除原：切除原发肿瘤瘤N：腋：腋窝清清扫诊断意断意义大于治大于治疗意意义*随机分随机分组研究研究证明：明：改良根治改良根治术与根治与根治术比，比，长期生存率相同。保乳期生存率相同。保乳综合治合治疗与根治与根治术比，比，长期生存率亦相同。期生存率亦相同。手手术方式不改方式不改变预后。后。19 19.保乳保乳保乳保乳综综合治合治合治合治疗疗与根治与根治与根治与根治术术比比比比较较的前瞻性随机分的前瞻性随机分的前瞻性随机分的前瞻性随机分组临组临床研究床研究床研究床研究结结果果果果病例数病例数分分 期期 局部复局部复发率（率（%）保乳治保乳治疗 根治根治术生存率（生存率（%）保乳治保乳治疗 根治根治术随随访时间（年）（年）NSABPB06MilanNCIEORTCIGRDBCG12197012318681799041287416620129145663596565777565667365798215181010156IIIIIIIIIIII-II试 验2020.放放疗在乳腺癌在乳腺癌综合治合治疗中的作用中的作用21 21.放放疗在乳腺癌保乳在乳腺癌保乳综合治合治疗中的作用中的作用*国国际上上6项随机分随机分组研究均研究均显示示,保乳手保乳手术后放后放疗不不改改变长期生存率，但可将局部复期生存率，但可将局部复发率降低率降低63%-89%辅助化助化疗并不能并不能显著降低局部复著降低局部复发率率*最新的最新的NSABPB-21随机分随机分组研究研究发现，在，在肿瘤小于瘤小于1cm、无腋、无腋窝淋巴淋巴结转移的移的绝经妇女，保乳女，保乳术后后单纯三苯氧胺治三苯氧胺治疗组的局部复的局部复发率是率是术后放后放疗加三苯氧加三苯氧胺治胺治疗组的二倍以上的二倍以上因而因而术后放后放疗在保乳在保乳综合治合治疗中是不可缺少的中是不可缺少的组成部分成部分2222.1.两个或以上原两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的瘤分布于不同象限，或广泛的恶性性显微微钙化化2.既往乳腺区域放既往乳腺区域放疗史，再次放史，再次放疗引起乳腺受量引起乳腺受量过高高3.妊娠患者：但如有可能，可于妊娠妊娠患者：但如有可能，可于妊娠6月后可先行保月后可先行保乳手乳手术，生，生产后再行放后再行放疗4.多次局限性手多次局限性手术后切后切缘仍有仍有肿瘤残存的患者瘤残存的患者乳腺癌保乳乳腺癌保乳综合治合治疗的的绝对禁忌征禁忌征2323.乳腺癌保乳乳腺癌保乳综合治合治疗的相的相对禁忌征禁忌征1.有胶原脉管病，有胶原脉管病，对放放疗耐受性差的患者，如硬皮病耐受性差的患者，如硬皮病和活和活动性性红斑狼，但斑狼，但类风湿性关湿性关节炎炎则不是禁忌征不是禁忌征2.同一象限内有多个同一象限内有多个较大大肿瘤以及不确定的瘤以及不确定的钙化化3.肿瘤大小并非瘤大小并非绝对禁忌征，但禁忌征，但肿瘤相瘤相对于乳腺体于乳腺体积较大，保守手大，保守手术后影响美后影响美观效果是相效果是相对禁忌征禁忌征4.大乳房或乳房下垂，影响放大乳房或乳房下垂，影响放疗摆位的重复性及位的重复性及剂量量分布分布2424.1.腋腋窝淋巴淋巴结有有转移移2.肿瘤位置瘤位置:表浅的乳表浅的乳晕区区肿瘤可能需要切除乳瘤可能需要切除乳头及及乳乳晕，但不影响但不影响疗效，效，是否切除乳房需是否切除乳房需经医患双医患双方共同方共同讨论后决定后决定3.乳腺癌家族史乳腺癌家族史4.血行血行转移高危患者。此移高危患者。此为辅助化助化疗的适的适应征，但不征，但不是保乳手是保乳手术的禁忌征的禁忌征不不应成成为拒拒绝保乳保乳综合治合治疗的理由的理由2525.影响保乳影响保乳综合治合治疗后局部复后局部复发的因素的因素2626.1.手手术切切缘情况：情况：切切缘距距肿瘤近（瘤近（1mm）对复复发率的影响率的影响目前尚有争目前尚有争论。美国放。美国放疗联合中心合中心总结了了8年年临床床经验，发现：切切缘距距肿瘤近瘤近时复复发率并没有率并没有显著升高；著升高；切切缘阳性乳阳性乳腺内复腺内复发率率为18%，但其中局限性切，但其中局限性切缘阳性（切阳性（切缘3个低个低倍倍纤维镜视野中野中发现浸浸润癌或原位癌）的复癌或原位癌）的复发率率为14%，而，而广泛性切广泛性切缘阳性的复阳性的复发率率则为27%2.导管内癌成分：管内癌成分：此成分高局部复此成分高局部复发率高，当率高，当导管内癌分布很管内癌分布很广泛广泛时应行全乳腺切除行全乳腺切除3.瘤床瘤床补加放加放疗剂量：量：见后面幻灯片后面幻灯片2727.4.辅助化助化疗或内分泌治或内分泌治疗：国国际上有三上有三项随机分随机分组研究研究证实了了保乳手保乳手术联合放合放疗与化与化疗或三苯氧胺内分泌治或三苯氧胺内分泌治疗对提高局部提高局部控制率的效果控制率的效果5.放放疗与化与化疗的先后次序：的先后次序：国国际上唯一的前瞻性随机分上唯一的前瞻性随机分组研究研究结果果显示，在示，在244例复例复发危危险性中高度患者，保乳性中高度患者，保乳术后后4周期周期辅助化助化疗后再行放后再行放疗局部复局部复发率明率明显升高，而先升高，而先辅助放助放疗然然后再化后再化疗则远地复地复发率明率明显升高。升高。但最近于中位随但最近于中位随访135135个个 月月对病例病例进行重新行重新统计未再未再发现两两组有任何差有任何差别。NSABP对有淋巴有淋巴结转移患者的移患者的B-15及及B-16两两项研究并未研究并未发现术后后12周周内再放内再放疗会会显著增加局部复著增加局部复发率率6.年年龄：小于小于45岁患者局部复患者局部复发率高率高2828.保保乳乳术后后辅助助放放疗*淋巴引流区域（腋淋巴引流区域（腋窝，锁骨上，内乳骨上，内乳链）45Gy以以4-6MVX(g g)线照射照射腋腋窝-锁骨上区骨上区以以X-电子子线混合、混合、扩大切大切线野照射内乳野照射内乳链（上三个肋上三个肋间隙）隙）*乳腺乳腺45-50Gy+瘤床瘤床补量量10-16GyRomestaing等等1024例研究例研究报告保乳告保乳术后全乳腺放后全乳腺放疗50Gy之后瘤床之后瘤床电子子线补量量10Gy五年局部复五年局部复发率率为3.6%，而，而未未补量量组则为4.5%（p=0.044）EORTC最新最新5318例随机分例随机分组研究研究发现乳腺乳腺50Gy之后瘤之后瘤床床补量量16Gy与不与不补量患者量患者5年局部复年局部复发率分率分别为4.3%和和7.3%（p1cm直径的乳腺癌直径的乳腺癌术后一般均要接受化后一般均要接受化疗3939.EarlyBreastCancerTrialistsCollaborativeGroup涉及涉及30,000名患者的名患者的69项随机分随机分组临床研究床研究荟萃分析萃分析（Lancet,352:930,1998）：）：辅助化助化疗在年在年轻、ER-的患者效果最明的患者效果最明显辅助化助化疗在乳腺癌在乳腺癌综合治合治疗中的作用中的作用4040.*50岁患者患者N-N+10年生存率年生存率71%78%42%53%*50-69岁患者患者N-N+10年生存率年生存率67%69%46%49%*50-69岁患者患者ER-ER+复复发率降低率降低30%18%41 41.*超超过6月的化月的化疗并不并不显著提高著提高长期生存率期生存率*含含anthracycline化化疗/CMF方案比方案比较：复复发率降低率降低12%，死亡率降低，死亡率降低11%，5年生存率年生存率提高提高3%4242.十十年年1cm(ER+)*第二乳腺癌第二乳腺癌发生可能性大生可能性大5252.乳腺癌乳腺癌综合治合治疗中的新中的新进展展HER2嵌合型嵌合型单克隆抗体：克隆抗体：*HER2在在25%-30%乳腺癌超量表达，乳腺癌超量表达，为不良不良愈后因愈后因*Herceptin与放与放疗及某些化及某些化疗药物（物（铂类）有）有协同作用，与同作用，与ADM、CPM、MTX等有相加作用等有相加作用5353.*III期期临床床试验（469例例转移性乳腺癌）：移性乳腺癌）：化化疗+Herceptin单纯化化疗有效率有效率32%50%中位有效中位有效4.6月月7.4月月持持续时间1年死亡率年死亡率33%22%中位存活中位存活时间20.3月月25.1月月5454.化化疗+Herceptin组与与单纯化化疗组比比较：*将死亡危将死亡危险降低降低20%*最大的副作用最大的副作用为心心脏毒性：毒性：Herceptin+ADM/Epi-ADM+CPM27%Herceptin+ADM/Epi-ADM/CPM13%Herceptin+Paclitaxol1%5555.乳腺乳腺导管内癌管内癌(DCIS)的治的治疗*发生率：占全部乳腺癌的生率：占全部乳腺癌的1%5%*腋腋窝淋巴淋巴结转移率：移率：T5.5cm40%50%5656.DCIS乳腺切除的指征乳腺切除的指征1.两个或以上原两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的瘤分布于不同象限，或广泛的恶性性显微微钙化化2.放放疗禁忌症禁忌症3.多次局限性手多次局限性手术后切后切缘仍有仍有肿瘤残存保留，乳腺后瘤残存保留，乳腺后美美观效果不理想效果不理想4.尽量减小浸尽量减小浸润性癌的复性癌的复发率率5757.放放疗在在DCIS治治疗中的作用（前瞻性中的作用（前瞻性随机分随机分组临床研究床研究结果）果）病例数病例数 同同侧乳腺复乳腺复发率（率（%）手手术 手手术+放放疗随随访时间（年）（年）NSABPB17EORTC81410853311316985试 验P P0.00010.0055858.TAM在在DCIS治治疗中的作用（前瞻性中的作用（前瞻性随机分随机分组临床研究床研究结果）果）病例数病例数 同同侧乳腺复乳腺复发率（率（%）手手术+放放疗 手手术+放放疗+TAM随随访时间（年）（年）NSABPB24180413.48.25试 验P P0.0009 降低同降低同侧乳腺复乳腺复发率（率（%）/=50岁3822降低同降低同侧乳腺复乳腺复发率（率（%）切切缘(+)切切缘(-)44225959.本文档支持任意本文档支持任意编辑，下下载使用，定会成功！使用，定会成功！6060.