内分泌性高血压概述.ppt

内分泌性高血压概述内分泌性高血压概述12018.62l分为原发性高血压（分为原发性高血压（90%-95%）和继发性高血压（和继发性高血压（5%-10%）l难治性高血压：在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的难治性高血压：在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量足量3种降压药物（包括利尿剂）治疗种降压药物（包括利尿剂）治疗1月血压仍未达标，或月血压仍未达标，或服用服用4种降压药物血压才能有效控制，称为种降压药物血压才能有效控制，称为Resistant hypertension（RH）l难治性高血压占难治性高血压占高血压高血压20-30%，继发性高血压占难治性高血压，继发性高血压占难治性高血压10-30%l在难治性高血压中原发性醛固酮增多症占在难治性高血压中原发性醛固酮增多症占20%左右左右l嗜铬细胞瘤漏诊率高，在其所致死亡患者中漏诊占嗜铬细胞瘤漏诊率高，在其所致死亡患者中漏诊占75%高血压的病因高血压的病因难治性高血压诊断治疗中国专家共识.中华高血压杂志,2013,21(4)l肾脏疾病肾脏疾病 肾小球肾炎肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 先天性肾脏病变先天性肾脏病变 继发性肾脏病变继发性肾脏病变 肾动脉狭窄肾动脉狭窄 肾肿瘤肾肿瘤l内分泌疾病内分泌疾病 Cushing综合征综合征 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 肾上腺性变态综合征肾上腺性变态综合征 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 甲状腺功能减退甲状腺功能减退 甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进 垂体前叶功能亢进垂体前叶功能亢进 绝经期综合征绝经期综合征l心血管病变心血管病变 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞 主动脉缩窄主动脉缩窄 多发性大动脉炎多发性大动脉炎l颅脑病变颅脑病变 脑肿瘤脑肿瘤 脑外伤脑外伤 脑干感染脑干感染l其他其他 妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 红细胞增多症红细胞增多症 药物（糖皮质激素，甘草等）药物（糖皮质激素，甘草等）3继发性高血压的主要疾病和病因继发性高血压的主要疾病和病因高血压高血压非白大衣高血压非白大衣高血压假性高血压假性高血压白大衣高血压白大衣高血压真性高血压真性高血压继发性高血压继发性高血压原发性高血压原发性高血压内分泌高血压内分泌高血压非内分泌高血压非内分泌高血压据据 B据据 C据据 D据据 E规范测量血压规范测量血压非高血压非高血压据据 A高高血血压压查查因因路路线线图图4 A：l必须以未服用降压药物情况下必须以未服用降压药物情况下2次或次或2次以次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依上非同日多次血压测定所得的平均值为依据据lSBP140mmHg和和/或或DBP90mmHgl排除情绪激动、紧张、运动、吸烟等干扰排除情绪激动、紧张、运动、吸烟等干扰因素因素l正确操作规程：禁烟半小时，安静休息正确操作规程：禁烟半小时，安静休息510分钟分钟l合适的气袖宽度：与手臂、大腿粗细匹配合适的气袖宽度：与手臂、大腿粗细匹配l通常测右上肢血压，疑继发性高血压者需通常测右上肢血压，疑继发性高血压者需测四肢测四肢5 B：l假性高血压是指用普通袖带测压法所测假性高血压是指用普通袖带测压法所测血压高于经动脉穿刺直接测的血压值血压高于经动脉穿刺直接测的血压值l假性高血压分为：假性高血压分为：收缩期收缩期/舒张期假性高舒张期假性高血压、舒张期假性高血压血压、舒张期假性高血压（SBP高高10mmHg和和/或或DBP高高15mmHg）、袖带、袖带充气高血压（经动脉测量舒张压在柯氏充气高血压（经动脉测量舒张压在柯氏第第5音时早于袖带充气的舒张压音时早于袖带充气的舒张压10mmHg）l假性高血压是由于动脉壁增厚、钙化、假性高血压是由于动脉壁增厚、钙化、硬化等所致，多见于老年人以及患尿毒硬化等所致，多见于老年人以及患尿毒症、糖尿病、严重动脉硬化、弥漫性硬症、糖尿病、严重动脉硬化、弥漫性硬皮病、皮病、Williams综合征等疾病的患者综合征等疾病的患者lOsler征阳性高度提示假性高血压。征阳性高度提示假性高血压。6 C：l白大衣高血压是指诊所或办公室血压大白大衣高血压是指诊所或办公室血压大于家庭或诊所外血压于家庭或诊所外血压l白大衣高血压机制：由于患者对医院环白大衣高血压机制：由于患者对医院环境和医务人员的警觉反应所致境和医务人员的警觉反应所致l诊所或办公室血压诊所或办公室血压140/90mmHg，而动，而动态血压监测的白天平均血压态血压监测的白天平均血压135/85mmHg，则可判断为白大衣高血，则可判断为白大衣高血压压l假性高血压与白大衣高血压有显著区别，假性高血压与白大衣高血压有显著区别，后者血压变化与测量的环境有关后者血压变化与测量的环境有关7 D：l原发性高血压为排他性诊断原发性高血压为排他性诊断l继发性高血压筛查对象：中、重度血压继发性高血压筛查对象：中、重度血压升高的年轻患者；临床表现或实验室检升高的年轻患者；临床表现或实验室检查有怀疑线索；药物联合治疗效果差或查有怀疑线索；药物联合治疗效果差或由有效转为无效；恶性高血压患者由有效转为无效；恶性高血压患者l继发性继发性高血压是由某些疾病所引起的动高血压是由某些疾病所引起的动脉压升高，其病因达脉压升高，其病因达50余种余种l4、我国继发性高血压患病率以肾实质性、我国继发性高血压患病率以肾实质性高血压为首，其次为肾血管性高血压、高血压为首，其次为肾血管性高血压、原醛、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、睡眠原醛、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、睡眠呼吸暂停综合征、妊娠期高血压疾病、呼吸暂停综合征、妊娠期高血压疾病、主动脉缩窄等主动脉缩窄等8E：l长相身材特别者长相身材特别者l多系统受累者多系统受累者l水、电解质、酸碱失衡者水、电解质、酸碱失衡者l肥胖或短期内体重迅速增加者肥胖或短期内体重迅速增加者l肾结石伴下列之一者：肾结石伴下列之一者：同一家族有多同一家族有多人发病，或患者为幼少年；人发病，或患者为幼少年；泌尿系结泌尿系结石为双侧性、多发性、活动性或复发性；石为双侧性、多发性、活动性或复发性；患者存在营养不良、胃肠疾病或手术患者存在营养不良、胃肠疾病或手术后；后；患者同时有骨痛、骨折或骨畸形，患者同时有骨痛、骨折或骨畸形，X X线检查发现各种类型的骨病变；线检查发现各种类型的骨病变；肾结肾结石伴高钙血症、高尿钙症、低磷血症、石伴高钙血症、高尿钙症、低磷血症、高尿磷症，或有其他电解质和酸碱平衡高尿磷症，或有其他电解质和酸碱平衡紊乱紊乱910l内分泌性高血压属于内分泌性高血压属于继发性高血压继发性高血压，是指由一定的内，是指由一定的内分泌疾病引起的高血压分泌疾病引起的高血压 l特点：一经确诊，多可通过手术或其他方法得到根治特点：一经确诊，多可通过手术或其他方法得到根治或有效治疗，或有效治疗，原发病治愈后高血压可能随之消失原发病治愈后高血压可能随之消失什么叫内分泌性高血压？什么叫内分泌性高血压？11按部位大致分类按部位大致分类l下丘脑和垂体下丘脑和垂体 l甲状腺甲状腺 l甲状旁腺甲状旁腺 l肾上腺肾上腺:髓质、皮质髓质、皮质 l胰腺胰腺l性腺性腺12按表现分类按表现分类按表现分类按表现分类l有高血压表现的内分泌病有高血压表现的内分泌病l以高血压为主要表现的内分泌疾病以高血压为主要表现的内分泌疾病13有高血压表现的内分泌病有高血压表现的内分泌病有高血压表现的内分泌病有高血压表现的内分泌病部位疾病垂体肢端肥大症巨人症甲状腺甲状腺机能亢进 甲状腺机能减退甲状旁腺甲状旁腺机能亢进胰腺糖尿病14以高血压为主要表现的内分泌疾病以高血压为主要表现的内分泌疾病以高血压为主要表现的内分泌疾病以高血压为主要表现的内分泌疾病l常见：皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细常见：皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤胞瘤l少见：先天性肾上腺皮质增生少见：先天性肾上腺皮质增生l罕见：表观盐皮质类固醇激素增多症罕见：表观盐皮质类固醇激素增多症 15生长激素分泌过多性高血压生长激素分泌过多性高血压l机理尚不十分清楚，可能与下列因素有关：机理尚不十分清楚，可能与下列因素有关：GH促进促进水钠潴留水钠潴留，引起细胞外液增多，引起细胞外液增多GH促进肾上腺皮质分泌过多的促进肾上腺皮质分泌过多的醛固酮醛固酮高水平的高水平的GH使肾素使肾素-血管紧张素血管紧张素分泌增多，使外周阻力增加分泌增多，使外周阻力增加GH分泌增多可使心肌肥大，分泌增多可使心肌肥大，心输出量心输出量增加，血容量增多增加，血容量增多GH产生过多的产生过多的IGF-1能促使生长，产生能促使生长，产生阻力血管增厚及潴阻力血管增厚及潴钠钠，参与高血压形成，参与高血压形成16诊断要点诊断要点l肢端肥大或巨人症的临床表现肢端肥大或巨人症的临床表现l垂体肿瘤压迫症状垂体肿瘤压迫症状l血清血清GH、血、血IGF-1升高升高l影像学检查资料影像学检查资料17甲亢性高血压甲亢性高血压l 以以收缩压升高收缩压升高为主，为主，舒张压正常或稍低，脉压差增大舒张压正常或稍低，脉压差增大l 随甲亢的控制，血压可渐降至正常随甲亢的控制，血压可渐降至正常 18甲亢性高血压的发生机理甲亢性高血压的发生机理l血循环中甲状腺激素增高，代谢亢进，血循环中甲状腺激素增高，代谢亢进，心输出量心输出量增加，增加，致收缩压升高。致收缩压升高。l甲状腺激素加强心肌对甲状腺激素加强心肌对儿茶酚胺儿茶酚胺的敏感性。的敏感性。l因产热增多，因产热增多，外周血管外周血管扩张，动静脉吻合支增多，致扩张，动静脉吻合支增多，致舒张压正常或稍降低。舒张压正常或稍降低。19甲减性高血压甲减性高血压l 以以舒张压升高舒张压升高为主。为主。l 随甲减的治疗，甲功恢复正常后，血压可降至正常随甲减的治疗，甲功恢复正常后，血压可降至正常 20甲减性高血压的发生机理甲减性高血压的发生机理l甲减时，甲状腺激素分泌减少，组织对氧的需要量减少，甲减时，甲状腺激素分泌减少，组织对氧的需要量减少，血流量和血容量均减少，因血流量和血容量均减少，因产热减少，周围血管收缩产热减少，周围血管收缩，导，导致致外周血管阻力外周血管阻力增加，出现高血压增加，出现高血压21诊断要点诊断要点l甲减的临床表现甲减的临床表现l甲功检查：甲功检查：FT3、FT4降低，降低，TSH升高升高 提醒：提醒：冠心病表现、肌酶增高冠心病表现、肌酶增高22甲旁亢性高血压甲旁亢性高血压lPTH分泌过多分泌过多血钙血钙：直接作用于血管壁直接作用于血管壁使血管壁的张力增加使血管壁的张力增加 使肾素和儿茶酚胺使肾素和儿茶酚胺l甲旁亢常引起甲旁亢常引起肾脏损害肾脏损害致血压升高致血压升高23诊断要点诊断要点l甲旁亢的临床表现甲旁亢的临床表现l实验室检查：高血钙、低血磷、高尿钙、血实验室检查：高血钙、低血磷、高尿钙、血PTH 24肾上腺性高血压肾上腺性高血压继发性高血压的主力军继发性高血压的主力军激素疾病醛固酮原发性醛固酮增多症皮质醇库欣综合征皮质酮皮质酮瘤去氧皮质酮 去氧皮质酮瘤17-羟化酶缺乏症11-羟化酶缺乏症 儿茶酚胺嗜铬细胞瘤25皮质醇增多症皮质醇增多症l定义：定义：肾上腺皮质分泌过量肾上腺皮质分泌过量糖糖皮质激素皮质激素l血压升高的特点：血压升高的特点：75以上的患者出现高血压，收缩压和舒张压均呈中等度升高，对以上的患者出现高血压，收缩压和舒张压均呈中等度升高，对降压药治疗疗效不佳降压药治疗疗效不佳26库欣综合征的发病率库欣综合征的发病率l库库欣欣病病发发病病率率在在美美国国每每百百万万人人口口每每年年发发病病约约5-25例例。我我国尚无确切的流行病资料国尚无确切的流行病资料l男女性别之比为男女性别之比为1:3-8，男女差别极为显著，原因尚不明，男女差别极为显著，原因尚不明l库欣病可发生在任何年龄，以库欣病可发生在任何年龄，以25-45岁为多见岁为多见27血压升高的机理血压升高的机理l皮质醇加强皮质醇加强去甲肾上腺素去甲肾上腺素对心、血管的收缩作用对心、血管的收缩作用l除皮质醇外，除皮质醇外，11-去氧皮质酮去氧皮质酮等盐皮质激素分泌增多，致等盐皮质激素分泌增多，致体内水钠潴留体内水钠潴留l皮质醇加强心肌收缩力，提高心搏出量和左心指数皮质醇加强心肌收缩力，提高心搏出量和左心指数l促进肝脏合成促进肝脏合成血管紧张素原血管紧张素原，由于肾素底物增加，使转化，由于肾素底物增加，使转化为血管紧张素为血管紧张素增加增加l小动脉硬化小动脉硬化：由于长期血压升高，导致广泛的小动脉硬化，：由于长期血压升高，导致广泛的小动脉硬化，从而加重血压升高从而加重血压升高282930库欣综合征的诊断库欣综合征的诊断l定性诊断定性诊断确定是否为库欣综合征？确定是否为库欣综合征？临床表现临床表现-症状、体征症状、体征实验室检查实验室检查血浆皮质醇水平测定血浆皮质醇水平测定皮质醇昼夜节律消失皮质醇昼夜节律消失单次血皮质醇测定诊断价值不大单次血皮质醇测定诊断价值不大24小时尿游离皮质醇（小时尿游离皮质醇（24hUFC）浓度测定）浓度测定可避免血皮质醇的瞬时变化可避免血皮质醇的瞬时变化不受引起皮质醇结合球蛋白（不受引起皮质醇结合球蛋白（CBG）波动的状态或）波动的状态或药物（如雌激素）的影响药物（如雌激素）的影响诊断符合率诊断符合率98%饮水过多及增加皮质醇分泌的生理病理状态会使饮水过多及增加皮质醇分泌的生理病理状态会使UFC增高（假阳性）增高（假阳性）中重度肾功能不全会使中重度肾功能不全会使UFC降低（假阴性）降低（假阴性）31库欣综合征的诊断库欣综合征的诊断l定性诊断定性诊断确定是否为库欣综合征？确定是否为库欣综合征？临床表现临床表现-症状、体征症状、体征实验室检查实验室检查午夜唾液皮质醇测定（午夜唾液皮质醇测定（salivary,SC）唾液皮质醇主要以游离形式存在唾液皮质醇主要以游离形式存在与血中游离皮质醇有较好的相关性与血中游离皮质醇有较好的相关性不受唾液流速的影响不受唾液流速的影响避免了取血时可能产生的应激状态，可作为门诊筛避免了取血时可能产生的应激状态，可作为门诊筛查的一种无创性检查手段查的一种无创性检查手段美国指南推荐其为一线筛查试验美国指南推荐其为一线筛查试验国内尚未推广国内尚未推广32库欣综合征的诊断库欣综合征的诊断l定性诊断定性诊断确定是否为库欣综合征？确定是否为库欣综合征？l小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验库欣综合征由于其皮质醇分泌呈自主性，往往不能被小剂量地库欣综合征由于其皮质醇分泌呈自主性，往往不能被小剂量地塞米松抑制塞米松抑制午夜午夜1 mg地塞米松抑制试验可作为门诊患者的有效筛查试验地塞米松抑制试验可作为门诊患者的有效筛查试验需要两天时间（需要两天时间（8AM取血）；取血）；正常反应：服药后血皮质醇被抑制到正常反应：服药后血皮质醇被抑制到138 nmol/L（5 ug/dl）;切点为切点为138 nmol/L（5 ug/dl），特异性），特异性95%，敏感性差；，敏感性差；切点为切点为50 nmol/L（1.8 ug/dl），敏感性高达），敏感性高达96%，目前多采用此切点；也适用于体重，目前多采用此切点；也适用于体重40 kg的儿童的儿童33库欣综合征的诊断库欣综合征的诊断l定性诊断定性诊断确定是否为库欣综合征？确定是否为库欣综合征？l小剂量地塞米松抑制试验小剂量地塞米松抑制试验地塞米松地塞米松0.5mg q6h x 2天天 体重体重40 kg的儿童，按的儿童，按30 ug/(kg d)，分次给药，分次给药留留24小时尿游离皮质醇小时尿游离皮质醇-服药前及服药第二天服药前及服药第二天，同时测服药前、后血清皮质醇水平，同时测服药前、后血清皮质醇水平正常人：服药第二天正常人：服药第二天24hUFC 90%34库欣综合征的诊断库欣综合征的诊断l定位诊断定位诊断明确库欣综合征的病因明确库欣综合征的病因大剂量地塞米松抑制试验大剂量地塞米松抑制试验地塞米松地塞米松2mg q6h x 2留留24小时尿测定游离皮质醇小时尿测定游离皮质醇服药前及服药第二服药前及服药第二天天，同时测服药前、后血清皮质醇水平，同时测服药前、后血清皮质醇水平库欣病库欣病-服药第二天服药第二天24hUFC被抑制到对照日被抑制到对照日50%以下以下 诊断符合率诊断符合率80%肾上腺腺瘤或腺癌肾上腺腺瘤或腺癌-不能被抑制到不能被抑制到50%以下以下 异位异位ACTH综合征综合征大多不被抑制大多不被抑制 35库欣综合征的诊断库欣综合征的诊断l定位诊断定位诊断明确库欣综合征的病因明确库欣综合征的病因血血ACTH水平测定水平测定肾上腺皮质肿瘤肾上腺皮质肿瘤血血ACTH水平低于正常低限水平低于正常低限库欣病、异位库欣病、异位ACTH综合征综合征血血ACTH水平不同程度升高水平不同程度升高异位异位ACTH综合征综合征 显性肿瘤显性肿瘤ACTH明显高于库欣病明显高于库欣病隐性肿瘤隐性肿瘤ACTH与库欣病重叠与库欣病重叠血血ACTH测定对鉴别测定对鉴别ACTH依赖性和非依赖性有肯定的意义依赖性和非依赖性有肯定的意义对鉴别垂体性或异位对鉴别垂体性或异位ACTH分泌仅作参考分泌仅作参考36库欣综合征的诊断库欣综合征的诊断l定位诊断定位诊断明确库欣综合征的病因明确库欣综合征的病因甲吡酮试验甲吡酮试验鉴别垂体性或肾上腺性鉴别垂体性或肾上腺性750mg q4h x 1天，天，24小时后小时后库欣病人库欣病人血血N-POMC显著升高显著升高异位异位ACTH综合征综合征变化不明显变化不明显CRH兴奋试验兴奋试验鉴别库欣病或异位鉴别库欣病或异位ACTH综合征综合征静注羊静注羊CRH 1-41 100g 或或1 g/kg体重体重库欣病库欣病-血血ACTH、F水平显著上升水平显著上升异位异位ACTH综合征综合征无反应无反应 岩下窦静脉插管分段取血测定岩下窦静脉插管分段取血测定ACTH浓度浓度-鉴别库欣病或异位鉴别库欣病或异位ACTH综合征，对垂体综合征，对垂体ACTH瘤及异位瘤及异位ACTH综合征进行定位综合征进行定位37库欣综合征的诊断库欣综合征的诊断l定位诊断定位诊断明确库欣综合征的病因明确库欣综合征的病因影像学检查影像学检查肾上腺肾上腺B超、超、CT、MRI 131I-胆固醇扫描胆固醇扫描垂体垂体80-90%为微腺瘤为微腺瘤CT、MRI（MRI优于优于CT）胸片胸片其他部位其他部位x线检查线检查38拟诊库欣拟诊库欣24h尿尿 F，血血F昼夜节律，小剂量昼夜节律，小剂量DX抑制试验抑制试验正常正常异常异常 确诊库欣确诊库欣 假库欣假库欣忧郁、酗酒忧郁、酗酒排除库欣排除库欣进一步检查进一步检查库欣综合征的诊断步骤库欣综合征的诊断步骤39确诊库欣确诊库欣 垂体性 肾上腺性 异位性8mgDX抑制试验垂体CT/MRI肾上腺CTACTH胸部CT/MRI /增生增生腺瘤腺瘤/增生增生腺瘤腺瘤正常正常正常正常库欣综合征的诊断步骤库欣综合征的诊断步骤XX正常正常正常正常异常异常40原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症l由于由于肾上腺皮质肿瘤或增生肾上腺皮质肿瘤或增生引起的醛固酮引起的醛固酮分泌过多产生的临床以低血钾、高血压为分泌过多产生的临床以低血钾、高血压为主要症状的疾病主要症状的疾病41l目前报告原醛症在目前报告原醛症在高血压人群中的患病率大于高血压人群中的患病率大于10%l研究显示：仅有研究显示：仅有9%37%的病人有低血钾，因此，低血的病人有低血钾，因此，低血钾可能钾可能只存在于较严重的病例只存在于较严重的病例中中l只有只有50%的腺瘤和的腺瘤和17%的增生病人血钾小于的增生病人血钾小于3.5 mmol/Ll低血钾作为诊断原醛症的敏感性、特异性和诊断阳性率均低血钾作为诊断原醛症的敏感性、特异性和诊断阳性率均很低很低 欧洲原发性醛固酮增多症诊断治疗指南欧洲原发性醛固酮增多症诊断治疗指南（2008年）年）42血压升高的机理血压升高的机理l醛固酮增多，使肾远曲小管醛固酮增多，使肾远曲小管Na+-K+-ATP酶激活酶激活，水钠，水钠重吸收，钾丢失，导致重吸收，钾丢失，导致钠水潴留，血容量增加钠水潴留，血容量增加l细胞外钠向细胞内转移，血管壁钠浓度增高，对细胞外钠向细胞内转移，血管壁钠浓度增高，对加压加压物质反应增强物质反应增强l醛固酮加强醛固酮加强血管对去甲肾上腺素血管对去甲肾上腺素的反应的反应l由于钠回收增多，促使由于钠回收增多，促使动脉平滑肌内水潴留动脉平滑肌内水潴留，导致血，导致血管壁肿胀、管腔狭窄、管壁肿胀、管腔狭窄、外周阻力增加外周阻力增加，使血压升高，使血压升高 43临床表现临床表现 l高血压高血压l低钾血症低钾血症（9%-37%）尿钾排泄增多：血钾尿钾排泄增多：血钾3.5mmol/L，尿钾尿钾30 mmol/d 血钾血钾3.0mmol/L，尿钾尿钾25 mmol/dl心脏损害：心肌肥厚、心力衰竭与心律失常心脏损害：心肌肥厚、心力衰竭与心律失常 l慢性肾病慢性肾病 l其他：糖耐量减低其他：糖耐量减低 尿钙排泄增多尿钙排泄增多 瘦素低而肾上腺髓质素升高瘦素低而肾上腺髓质素升高 44诊诊 断断 l原醛症的诊断步骤分为原醛症的诊断步骤分为3步：步：确定原醛症的筛选对象；确定原醛症的筛选对象；确定原醛症；确定原醛症；确定原醛症的亚型确定原醛症的亚型 45原发性醛固酮增多症筛查人群原发性醛固酮增多症筛查人群原发性醛固酮增多症共识（原发性醛固酮增多症共识（2016）l持续性血压持续性血压160/100 mmHg、难治性高血压（联合使用难治性高血压（联合使用3种降压药物，种降压药物，其中包括利尿剂，血压其中包括利尿剂，血压140/90 mmHg；联合使用联合使用4种及以上降压药物，种及以上降压药物，血压血压140/90 mmHg）l高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症高血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症l高血压合并肾上腺意外瘤高血压合并肾上腺意外瘤l早发性高血压家族史或早发（早发性高血压家族史或早发（40岁）脑血管意外家族史的高血压患者岁）脑血管意外家族史的高血压患者l原醛症患者中存在高血压的一级亲属原醛症患者中存在高血压的一级亲属l高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停46原发性醛固酮增多症筛查指标原发性醛固酮增多症筛查指标原发性醛固酮增多症共识（原发性醛固酮增多症共识（2016）l血浆醛固酮与肾素活性比值（血浆醛固酮与肾素活性比值（ARR）l醛固酮的单位为醛固酮的单位为ng/dl，最常用切点是最常用切点是30l当醛固酮的单位为当醛固酮的单位为pmol/L，最常用切点是最常用切点是75047原发性醛固酮增多症筛查前准备原发性醛固酮增多症筛查前准备原发性醛固酮增多症共识（原发性醛固酮增多症共识（2016）l尽量将血钾纠正至正常范围尽量将血钾纠正至正常范围l维持正常钠盐摄入维持正常钠盐摄入l停用对停用对ARR 影响较大的药物至少影响较大的药物至少4周周醛固酮受体拮抗剂（安体舒通、依普利酮）醛固酮受体拮抗剂（安体舒通、依普利酮）保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯蝶啶）保钾利尿剂（阿米洛利、氨苯蝶啶）排钾利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）排钾利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米）甘草提炼物甘草提炼物48原发性醛固酮增多症筛查前准备原发性醛固酮增多症筛查前准备原发性醛固酮增多症共识（原发性醛固酮增多症共识（2016）l停用导致停用导致ARR假阴性、假阳性药物（至少假阴性、假阳性药物（至少2周）：周）：ACEI、ARB、CCB类药物：可升高肾素活性，降低醛固酮，导致假类药物：可升高肾素活性，降低醛固酮，导致假阴性阴性受体阻滞剂、中枢受体阻滞剂、中枢2受体阻滞剂（可乐定或甲基多巴）、非甾体类受体阻滞剂（可乐定或甲基多巴）、非甾体类抗炎药：可降低肾素活性，导致抗炎药：可降低肾素活性，导致ARR假阳性假阳性如血压控制不佳，建议使用如血压控制不佳，建议使用受体阻滞剂及非二氢吡啶类受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB口服避孕药及人工激素替代治疗可能会降低直接肾素浓度（口服避孕药及人工激素替代治疗可能会降低直接肾素浓度（DRC），），一般无需停服避孕药物，除非有更好更安全的避孕措施一般无需停服避孕药物，除非有更好更安全的避孕措施上午采血，病人直立位至少上午采血，病人直立位至少2h；采血前取坐位；采血前取坐位15 min采血时忌用真空负压吸引器或握拳加压，止血带解压后采血时忌用真空负压吸引器或握拳加压，止血带解压后5秒钟再采血秒钟再采血血标本置于室温下，采血后血标本置于室温下，采血后30 min内分离血浆，离心后的血浆应迅内分离血浆，离心后的血浆应迅速冰冻备用速冰冻备用49原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症共识（原发性醛固酮增多症共识（2016）50原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症共识（原发性醛固酮增多症共识（2016）lARR作为原醛症筛查试验有一定假阳性，必须选择一作为原醛症筛查试验有一定假阳性，必须选择一种或几种确诊试验来避免原醛症被过度诊断种或几种确诊试验来避免原醛症被过度诊断l目前主要有目前主要有4种确诊试验种确诊试验口服高钠饮食口服高钠饮食（尿醛固酮（尿醛固酮12g/24h）氟氢可的松试验氟氢可的松试验（血醛固酮（血醛固酮10 ng/dl）生理盐水输注试验生理盐水输注试验（PRA1ng/ml/h，而血醛固酮而血醛固酮6ng/dl）卡托普利试验卡托普利试验（血醛固酮下降（血醛固酮下降30%）5152原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症共识（原发性醛固酮增多症共识（2016）53诊诊 断断l原醛症分型诊断的方法：原醛症分型诊断的方法：临床诊断的难点临床诊断的难点肾上腺肾上腺CT：在所有确诊的患者中均需行肾上腺在所有确诊的患者中均需行肾上腺CT，而不推荐而不推荐MRI检查检查双侧肾上腺静脉采血双侧肾上腺静脉采血（AVS)：AVS的应用极大地提高了原醛症的诊的应用极大地提高了原醛症的诊断效率，决定了原醛症的治疗方法和预后。目前断效率，决定了原醛症的治疗方法和预后。目前AVS的敏感性和特异的敏感性和特异性均优于肾上腺性均优于肾上腺CT，AVS是原醛症分型诊断的是原醛症分型诊断的“金标准金标准”其他辅助检查：其他辅助检查：DXM抑制试验抑制试验体位试验体位试验 核素扫描核素扫描 18羟羟-皮质酮皮质酮18-羟和羟和18-氧皮质醇氧皮质醇 CYP11B1/CYP11B2嵌合基因检测嵌合基因检测 54原醛症的主要亚型病因鉴别原醛症的主要亚型病因鉴别55鉴别诊断鉴别诊断 l低肾素活性疾病低肾素活性疾病：低肾素性原发性高血压低肾素性原发性高血压11-羟类固醇脱氢酶（羟类固醇脱氢酶（11-HSD）缺陷症（）缺陷症（AME）Liddle综合征综合征11-羟化酶、羟化酶、17-羟化酶缺陷症羟化酶缺陷症 Cushing综合征综合征分泌其他盐皮质激素的肾上腺癌分泌其他盐皮质激素的肾上腺癌 原发性皮质醇抵抗症原发性皮质醇抵抗症 56鉴别诊断鉴别诊断lLiddle综合征 常染色体显性遗传基因缺陷为远端肾小管上皮钠通道基因突变，钠重吸收增加 高血压，低血钾低PRA、ALD血症螺内酯无效氨苯喋啶有效 57鉴别诊断鉴别诊断l高肾素活性疾病（继发性醛固酮增多症）：高肾素活性疾病（继发性醛固酮增多症）：恶性高血压恶性高血压 主动脉缩窄主动脉缩窄慢性肾病（肾动脉狭窄、肾小管性酸中毒慢性肾病（肾动脉狭窄、肾小管性酸中毒、Fanconi综合征、肾综合征、肾病综合征、慢性肾炎、一侧肾萎缩和慢性肾盂肾炎病综合征、慢性肾炎、一侧肾萎缩和慢性肾盂肾炎）肾素分泌瘤肾素分泌瘤 结节性多动脉炎结节性多动脉炎 其他继发性醛固酮增多症（充血性心力衰竭、肝硬化失代偿期及其他继发性醛固酮增多症（充血性心力衰竭、肝硬化失代偿期及周围性水肿等）周围性水肿等）58lBartter综合征综合征低血钾，高醛固酮，高肾素，血压正常低血钾，高醛固酮，高肾素，血压正常常见于儿童期，散发或家族性常见于儿童期，散发或家族性多为常染色体隐性遗传。病因：多为常染色体隐性遗传。病因：Henle袢的上升支粗段及远端肾小袢的上升支粗段及远端肾小管管NaCl的转运紊乱，钾、钠、氯的高排，刺激肾素释放并伴球旁的转运紊乱，钾、钠、氯的高排，刺激肾素释放并伴球旁细胞的增生，醛固酮水平增高，纠正醛固酮过多症并不能改善钾细胞的增生，醛固酮水平增高，纠正醛固酮过多症并不能改善钾的丢失的丢失 与其他伴醛固酮增多症的疾病所不同在于没有高血压（原发性醛与其他伴醛固酮增多症的疾病所不同在于没有高血压（原发性醛固酮增多症有高血压）和水肿（继发性醛固酮增多症有水肿）固酮增多症有高血压）和水肿（继发性醛固酮增多症有水肿）鉴别诊断鉴别诊断59鉴别诊断鉴别诊断l药物所致高血压和低钾血症药物所致高血压和低钾血症 长期使用盐皮质激素、生长激素、糖皮质激素、口服避长期使用盐皮质激素、生长激素、糖皮质激素、口服避孕药、雌激素、雄激素、交感胺激动剂、交感胺促分泌剂孕药、雌激素、雄激素、交感胺激动剂、交感胺促分泌剂（胺酚他明、可卡因）、（胺酚他明、可卡因）、含甘草次酸等药物含甘草次酸等药物60嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（PPGL）l由肾上腺髓质、交感神经节或其他嗜铬组织肿瘤持续或间由肾上腺髓质、交感神经节或其他嗜铬组织肿瘤持续或间断释放儿茶酚胺，引起持续或阵发性高血压和多个脏器损断释放儿茶酚胺，引起持续或阵发性高血压和多个脏器损害以及代谢紊乱害以及代谢紊乱l肿瘤位于肾上腺称为肿瘤位于肾上腺称为PCCPCC（80-85%80-85%），），位于肾上腺外称为位于肾上腺外称为PGLPGL（15-20%15-20%），），两者合称为两者合称为PPGLPPGL l是高血压的一种少见原因，最多占高血压的是高血压的一种少见原因，最多占高血压的0.1%-0.2%0.1%-0.2%l其发病率约其发病率约2/1 000 0002/1 000 000。l是一种绝大多数都能治愈的的高血压是一种绝大多数都能治愈的的高血压62临床线索临床线索l病史病史阵发性症状（典型的三联征为头痛、出汗、心悸）。阵发性症状（典型的三联征为头痛、出汗、心悸）。极不稳定性或难治性高血压史极不稳定性或难治性高血压史嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤家家族族史史、Von Hippal-Lindau综综合合征征（VHLS）或或多多发性内分泌腺瘤病（发性内分泌腺瘤病（MEN）肾上腺意外瘤肾上腺意外瘤l体格检查体格检查不稳定性或难治性高血压不稳定性或难治性高血压体位性低血压体位性低血压VHLS或或MEN的的相相关关发发现现（视视网网膜膜血血管管瘤瘤、甲甲状状腺腺肿肿大大、粘粘膜膜神神经原瘤）经原瘤）63“10”的原则的原则l10%为双侧或多发为双侧或多发l10%为肾上腺外为肾上腺外l10%为恶性为恶性l10%为家族性为家族性l10%为儿童为儿童l10%无血压升高无血压升高64血压升高的特点血压升高的特点l常在饥饿、创伤、麻醉或在用力与深压上腹部两侧常在饥饿、创伤、麻醉或在用力与深压上腹部两侧及排尿引起及排尿引起l血压骤升达血压骤升达200-300mmHg130-180mmHg，持，持续数秒续数秒数分钟数分钟数小时数小时几天。几天。l阵发性、持续性、高血压与低血压交替发作型阵发性、持续性、高血压与低血压交替发作型 65PPGL临床表现临床表现症状或体征频率（%）症状或体征频率（%）心悸62%-74%腹痛/胸痛20%-50%多汗61%-72%恶心/呕吐23%-43%头痛61%-69%疲乏15%-40%面色苍白/面红35%-70%紧张焦虑20%-40%体重下降23%-70%肢端发凉23%-40%头晕42%-66%胸闷11%-39%高血糖42%-58%震颤13%-38%便秘18%-50%发热13%-28%头痛/心悸/多汗40%-48%视物模糊11%-22%66六六“H”l高血压高血压 Hypertensionl头痛头痛 Headache-throbbing(90%)l多汗多汗 Hyperhidrosis or excessive sweating(69%)l心悸心悸 Heart consciousness or palpitations(73%)l高代谢高代谢 Hyper metabolism l高血糖高血糖 Hyperglycemia +诊断敏感性诊断敏感性90%，特异性，特异性67-94%+体位性低血压，特异性体位性低血压，特异性95%67家族性嗜铬细胞瘤家族性嗜铬细胞瘤家族性嗜铬细胞瘤占总数的家族性嗜铬细胞瘤占总数的5%-10%，所以家族史很重要，所以家族史很重要lVon Hippal-Lindau综合征（综合征（VHLS）lMEN（多发性内分泌腺瘤病）（多发性内分泌腺瘤病）lVon Recklinghausens病（遗传性神经纤维瘤病）病（遗传性神经纤维瘤病）68Von Hippel-Lindau综合征（综合征（VHLS）常染色体）常染色体显性遗传疾病显性遗传疾病 l嗜铬细胞瘤（占基因携带者的嗜铬细胞瘤（占基因携带者的14%）l视网膜血管瘤视网膜血管瘤l小脑血管母细胞瘤小脑血管母细胞瘤l肾囊肿及肾癌肾囊肿及肾癌l胰腺囊肿以及附睾囊腺瘤胰腺囊肿以及附睾囊腺瘤因此，所有的嗜铬细胞瘤病员应该进行眼底检查因此，所有的嗜铬细胞瘤病员应该进行眼底检查69MEN（多发性内分泌腺瘤病）（多发性内分泌腺瘤病）常染色体显性遗传疾病常染色体显性遗传疾病 lMEN-2A包包括括：嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤（占占基基因因携携带带者者的的40%）、甲甲状状腺腺髓髓样样癌癌、原原发发性性甲甲状状旁旁腺腺功功能能亢亢进进（腺腺瘤瘤或或增增生）生）lMEN-2B包包括括：嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤、甲甲状状腺腺髓髓样样癌癌、粘粘膜膜的的多发性神经瘤和马凡样体型（无晶体或主动脉异常）多发性神经瘤和马凡样体型（无晶体或主动脉异常）所以，所有的嗜铬细胞瘤病员应该进行血清降钙素测定所以，所有的嗜铬细胞瘤病员应该进行血清降钙素测定70Von Recklinghausens病病（遗传性神经纤维瘤病）（遗传性神经纤维瘤病）常染色体显性遗传病常染色体显性遗传病 l患者出现神经纤维瘤和牛奶咖啡样斑点患者出现神经纤维瘤和牛奶咖啡样斑点l约约1%的神经纤维瘤病有嗜铬细胞瘤的神经纤维瘤病有嗜铬细胞瘤71定性诊断定性诊断l激素及代谢产物测定是激素及代谢产物测定是PPGL定性诊断的主要方法定性诊断的主要方法血和尿儿茶酚胺（血和尿儿茶酚胺（NE、E、DA）中间代谢产物：甲氧基肾上腺素（中间代谢产物：甲氧基肾上腺素（MN）、甲）、甲氧基去甲肾上腺素（氧基去甲肾上腺素（NMN）-首选首选终末代谢产物：香草扁桃酸（终末代谢产物：香草扁桃酸（VMA）药理激发或抑制试验的敏感性和特异性差，药理激发或抑制试验的敏感性和特异性差，并有潜在风险，故不推荐使用并有潜在风险，故不推荐使用中华医学会内分泌学会肾上腺学组.嗜铬细胞瘤和副神经节瘤诊断治疗的专家共识.中华内分泌代谢杂志,2016,32(3):181-188.72定性诊断定性诊断敏感性特异性备注MNs95-100%69-98%以NMN或MN单项升高3倍以上或两者均升高做判断标准，则假阳性率可降低CA69-92%72-96%高血压发作时，其血浆或尿CA水平较正常参考值上限增高2倍以上才有诊断意义尿VMA46-77%86-99%建议同时检测血尿CA水平73标本采集前的注意点标本采集前的注意点l至少停用拉贝洛尔一周至少停用拉贝洛尔一周l停用三环类抗抑郁药物两周以上停用三环类抗抑郁药物两周以上 l停用停用L-多巴多巴 或甲基多巴或甲基多巴 l停用血管扩张剂停用血管扩张剂 l停用苯二氮卓类镇静剂停用苯二氮卓类镇静剂l停用对乙酰氨基酚停用对乙酰氨基酚48小时以上小时以上l标本采集前标本采集前4小时内避免咖啡因、酒精和烟草小时内避免咖啡因、酒精和烟草 74定位诊断定位诊断l增强增强CT-首选首选lMRI：适合对适合对CT造影剂过敏以及如儿童、孕妇、已知种系突造影剂过敏以及如儿童、孕妇、已知种系突变和最近已有过度辐射而需要减少放射性暴露的人群变和最近已有过度辐射而需要减少放射性暴露的人群l间碘苄胍（间碘苄胍（MIBG）显像：）显像：123I-MIBG优于优于131I-MIBGl生长抑素受体显像：推荐筛查恶性生长抑素受体显像：推荐筛查恶性PG