内科学第版高血压病.ppt

1高血压病高血压病2原原发发性性高高血血压压是是以以体体循循环环动动脉脉血血压压升升高高为为主主要临床表现的心血管综合征，简称高血压。要临床表现的心血管综合征，简称高血压。心脑血管疾病的重要病因和危险因素心脑血管疾病的重要病因和危险因素损损伤伤重重要要脏脏器器，如如心心、脑脑、肾肾的的结结构构和和功功能能，最终导致这些器官的功能衰竭最终导致这些器官的功能衰竭3血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类4与高血压发病有关的因素与高血压发病有关的因素与高血压发病有关的因素与高血压发病有关的因素遗传因素遗传因素环境因素：环境因素：1 1、饮食、饮食 钠盐、钾、饮酒、叶酸等钠盐、钾、饮酒、叶酸等 2 2、精神应激、精神应激 3 3、吸烟、吸烟其他因素其他因素 1 1、体重、体重 2 2、药物、药物 3 3、睡眠呼吸暂停低通气综合征（、睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）5发病机制发病机制神神经机机制制：神神经中中枢枢功功能能改改变，交交感感神神经系系统活活性性亢亢进，儿儿茶茶酚酚胺胺浓度升高，阻力小度升高，阻力小动脉收脉收缩增增强肾脏机制：各种病因引起的机制：各种病因引起的肾性水性水钠潴留潴留肾素机制素机制血管机制血管机制胰胰岛素素抵抵抗抗（IR）：IR是是2型型糖糖尿尿病病和和高高血血压发生生的的共共同同病病理理生生理理基基础6病病 理理心心脏：左心室肥厚和：左心室肥厚和扩大；冠状大；冠状动脉粥脉粥样硬化和微血管病硬化和微血管病变脑：脑血血管管缺缺血血和和变性性，易易形形成成微微动脉脉瘤瘤，发生生脑出出血血；脑动脉脉粥粥样硬化，硬化，发生生脑血栓形成；血栓形成；脑小小动脉脉闭塞性病塞性病变，引起腔隙性，引起腔隙性脑梗塞梗塞肾脏：肾小球小球纤维化、萎化、萎缩，以及，以及肾动脉硬化脉硬化视网膜：网膜：视网膜小网膜小动脉脉痉挛、硬化、硬化7心肌梗塞-肥厚心脏的横断面8颅内出血910脑梗塞11临床表现临床表现症状症状:大大多多起起病病缓慢慢、渐进，一一般般缺缺乏乏特特异异性性临床床表表现头晕、头痛痛、疲疲劳、心心悸悸等等，不不一一定定与与血血压水平有关水平有关可出可出现视力模糊、鼻出血等力模糊、鼻出血等较重症状重症状体征：体征：周周围血血管管搏搏动、血血管管杂音音、心心脏杂音音等等是是重点重点12并发症并发症 脑血血管管病病：脑出出血血、脑血血栓栓形形成成、腔隙性腔隙性脑梗塞、短梗塞、短暂性性脑缺血缺血发作作 心力衰竭和心力衰竭和CHD 慢性慢性肾衰竭衰竭 主主动脉脉夹层13实验室检查实验室检查基本项目基本项目 血血液液生生化化（钾、空空腹腹血血糖糖、总胆胆固固醇醇、甘甘油油三三酯、HDL、LDL、尿尿酸酸、肌肌酐）；全全血血细胞胞计数数、血血红蛋蛋白白、血血细胞胞比比容；尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣容；尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心）；心电图推荐项目推荐项目 24小小时动态血血压检测、超超声声心心动图、颈动脉脉超超声声，餐餐后后2h血血糖糖、血血同同型型半半胱胱氨氨酸酸、尿尿白白蛋蛋白白定定量量、尿尿蛋蛋白白定定量量、眼眼底底、胸部胸部X线检查等等14其他危其他危险因素和病史因素和病史血血压(mmHg)1级（收（收缩压140159或舒或舒张压9099）2级（收（收缩压160179或舒或舒张压100109）3级（收（收缩压 180或或舒舒张压 110）无其他危无其他危险因素因素低危低危中危中危高危高危12个危个危险因素因素中危中危中危中危极高危极高危3个以上危个以上危险因素或靶器因素或靶器官官损害害高危高危高危高危极高危极高危有并有并发症或糖尿病，症或糖尿病，极高危极高危极高危极高危极高危极高危高血压患者心血管危险分层标准 用于分用于分层的危的危险因素：男性因素：男性55岁，女性，女性65岁；吸烟；血胆固醇；吸烟；血胆固醇5.72、LDL-C 3.3、HDL-C1.0（mmol/L）；糖耐量异常或空腹血糖受）；糖耐量异常或空腹血糖受损；早；早发心血管疾病家族史（心血管疾病家族史（发病年病年龄女性女性65岁，男性，男性55岁）；）；腹型肥胖；血同型半胱氨酸升高。腹型肥胖；血同型半胱氨酸升高。靶器官靶器官损害：左心室肥厚（害：左心室肥厚（ECG或超声心或超声心动图）；蛋白尿和）；蛋白尿和/或血肌或血肌酐轻度升高（度升高（106-177 mol/L）；）；超声或超声或X线证实有有动脉粥脉粥样硬化；硬化；视网膜网膜动脉局灶或广泛狭窄脉局灶或广泛狭窄 并并发症：心症：心脏疾病；疾病；脑血管疾病；血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血疾病；血管疾病；重度高血压性性视网膜病网膜病变15高血压的治疗原则高血压的治疗原则治治疗性生活方式干性生活方式干预降降压药物治物治疗对象象血血压控制目控制目标值多重心血管危多重心血管危险因素因素协同控制同控制16减减轻体重体重减少减少钠盐摄入入补充充钾盐减少脂肪减少脂肪摄入入限制限制饮酒酒增加运增加运动减少精神减少精神压力力改善生活行为改善生活行为17降压药治疗对象降压药治疗对象降压药治疗对象降压药治疗对象高血高血压2级及以上及以上高高血血压合合并并糖糖尿尿病病，或或已已经有有心心、脑、肾靶靶器官器官损害和并害和并发症症血血压持持续升升高高，改改善善生生活活行行为后后血血压仍仍未未获得有效控制得有效控制高危和极高危患者高危和极高危患者18血压控制目标值血压控制目标值血压控制目标值血压控制目标值目前主张血压控制目标值应目前主张血压控制目标值应140/90mmHg合合并并糖糖尿尿病病、慢慢性性肾肾脏脏病病、心心衰衰或或病病情情稳稳定定的的CHD合合并并高高血血压压，血血压压控控制制目目标标值值130/80mmHg老老年年收收缩缩期期高高血血压压患患者者，收收缩缩压压控控制制于于150mmHg以下以下19降压药物治疗降压药物治疗20利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂包括包括噻嗪类、袢利尿、袢利尿剂和保和保钾利尿利尿剂三三类适用于适用于轻、中度高血、中度高血压能增能增强其他降其他降压药物的物的疗效效噻嗪类利利尿尿剂的的主主要要不不利利作作用用是是低低钾血血症症和和影影响响血血脂脂、血血糖糖和和血血尿尿酸酸代代谢，因此推荐小，因此推荐小剂量，痛量，痛风患者禁用患者禁用保保钾利尿利尿剂可引起高血可引起高血钾，不宜与，不宜与ACEI合用，合用，肾功能不全者禁用功能不全者禁用袢利尿袢利尿剂主要用于主要用于肾功能不全功能不全时21适适用用于于各各种种不不同同严重重程程度度高高血血压，尤尤其其是是心心率率较快的中、青年患者或合并心快的中、青年患者或合并心绞痛患者痛患者不良反不良反应主要有心主要有心动过缓、乏力和四肢、乏力和四肢发冷冷禁禁忌忌：急急性性心心力力衰衰竭竭、支支气气管管哮哮喘喘、病病窦综合征、房室合征、房室传导阻滞和外周血管病阻滞和外周血管病 受体拮抗剂受体拮抗剂22分分为二二氢吡吡啶类和非二和非二氢吡吡啶类起起效效快快，作作用用强，剂量量与与疗效效呈呈正正相相关关，疗效效个个体体差差异异较小小，与其他与其他类型降型降压药物物联合治合治疗能明能明显增增强降降压作用作用开开始始治治疗阶段段可可反反射射性性交交感感活活性性增增强，尤尤其其是是短短效效制制剂，可可引起心率增快、面色潮引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水痛、下肢水肿非非二二氢吡吡啶类抑抑制制心心肌肌收收缩及及自自律律性性和和传导性性，不不宜宜在在心心力力衰竭、衰竭、窦房房结功能低下或心功能低下或心脏传导阻滞患者中阻滞患者中应用用CCBCCB23起起效效缓慢慢，34周周达达最最大大作作用用，限限制制钠盐摄入入或或联合合使使用用利利尿尿剂可起效迅速和作用增可起效迅速和作用增强特特别适适用用于于伴伴有有心心力力衰衰竭竭、心心肌肌梗梗死死后后、糖糖耐耐量量减减低低或或糖糖尿尿病病肾病的高血病的高血压患者患者不良反不良反应：刺激性干咳和血管性水：刺激性干咳和血管性水肿高高血血钾、妊妊娠娠妇女女和和双双侧肾动脉脉狭狭窄窄患患者者禁禁用用；血血肌肌酐超超过3mg/dl患者慎用患者慎用ACEIACEI24起效起效缓慢，持久而平慢，持久而平稳，68周达最大作用周达最大作用作用持作用持续时间能达到能达到24小小时以上以上低低盐饮食或与利尿食或与利尿剂联合使用能明合使用能明显增增强疗效效治治疗对象象和和禁禁忌忌与与ACEI相相同同，不不引引起起刺刺激激性性干咳干咳ARBARB25降压药物的一般用药选择降压药物的一般用药选择伴随情况宜选用合并心衰利尿剂、ACEI、ARB等合并肾衰ACEI、ARB伴糖尿病ACEI、ARB、CCB伴冠心病-block、ACEI、ARB伴高血脂症CCB、ACEI、ARB伴妊娠拉贝洛尔伴脑血管病ACEI、CCB、ARB、利尿剂26继发性高血压继发性高血压 是是指指由由某某些些确确定定的的疾疾病病或或病病因因引引起起的的血血压升升高，高，约占所有高血占所有高血压的的5%。27病因：病因：急、慢性急、慢性肾小球小球肾炎炎糖尿病糖尿病肾病病慢性慢性肾盂盂肾炎炎多囊多囊肾和和肾移植后等移植后等发病机制：病机制：肾单位位大大量量丢失失，导致致水水钠潴潴留留和和细胞胞外外容量增加容量增加RAAS激活与排激活与排钠激素减少激素减少高高血血压又又加加重重肾小小球球囊囊内内压，加加重重肾脏病病变肾实质性高血压28原原发性性高高血血压伴伴肾脏损害害的的鉴别原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压高且难以控制29治治疗：严格控制格控制钠盐摄入入,3g/d通通常常需需要要种种以以上上降降压药物物联用用，将将血血压控制在控制在130/80mmHg以下以下联合治合治疗方案方案应包括包括ACEI或或ARB30是是单侧或或双双侧肾动脉脉主主干干或或分分支支狭狭窄窄引引起起的高血的高血压病因：病因：多多发性大性大动脉炎脉炎肾动脉脉纤维肌性肌性发育不良育不良动脉粥脉粥样硬化硬化发病机制：病机制：肾动脉狭窄脉狭窄导致致肾脏缺血，激活缺血，激活RAAS肾血管性高血压31诊断：断：n 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病n 多有舒张压中、重度升高n 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音n 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断n 肾动脉造影可明确诊断32治治疗：n经皮肾动脉成形术n手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除n药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗n双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB33病因及病因及发病机理：病机理：肾上腺皮上腺皮质增生或增生或肿瘤分泌瘤分泌过多的多的醛固固酮，导致水致水钠潴留所致潴留所致诊断：多数患者断：多数患者长期低血期低血钾，有无力、周期性麻痹、，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症渴、多尿等症血血压轻、中度升高、中度升高实验室室检查低血低血钾、高血、高血钠、代碱、代碱血血浆肾素活性降低，血尿素活性降低，血尿醛固固酮增多（增多（醛固固酮/肾素素）超声、放射性核素、超声、放射性核素、CT可确定病可确定病变性性质和部位。和部位。治治疗：首：首选手手术治治疗肾上腺皮上腺皮质增生增生术后仍需降后仍需降压治治疗，宜，宜选择螺内螺内酯和和长效效钙拮抗拮抗剂原发性醛固酮增多症34发病机制：病机制：嗜嗜铬细胞胞间歇或持歇或持续释放放过多多肾上腺素、去甲上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺上腺素、多巴胺诊断：断：典型的典型的发作表作表现为阵发性血性血压升高伴心升高伴心动过速、速、头痛、出汗、面色痛、出汗、面色苍白白此此时血血尿尿儿儿茶茶酚酚胺胺及及其其代代谢产物物VMA（3-甲甲基基-4羟基基苦苦杏杏仁仁酸酸）显著著升升高高超声、放射性核素、超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位或磁共振等可作定位诊断断治治疗：首首选手手术治治疗；不能手；不能手术者者选用用和和受体阻滞受体阻滞剂联合降合降压嗜铬细胞瘤35皮质醇增多症皮质醇增多症发病病机机制制：主主要要由由于于促促肾上上腺腺皮皮质激激素素（ACTH）分分泌泌过多多导致致肾上上腺腺皮皮质增增生或生或肾上腺皮上腺皮质腺瘤，引起糖皮腺瘤，引起糖皮质激素激素过多所致。多所致。诊断：断：临床有肥胖、床有肥胖、满月月脸、水牛背、毛、水牛背、毛发增生、血糖升高等表增生、血糖升高等表现。查24小小时尿尿17-羟和和17酮类固固醇醇、地地塞塞米米松松抑抑制制实验、肾上上腺腺皮皮质激激素素兴奋实验，蝶鞍蝶鞍MRI、肾上腺上腺CT等等检查治治疗：治治疗主要是主要是处理及根治病理及根治病变本身。本身。降降压药物可用利尿物可用利尿剂或与其他降或与其他降压药联合使用。合使用。36病因：先天性或多病因：先天性或多发性大性大动脉炎脉炎诊断：断：上肢血上肢血压增高而下肢血增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听不高或反而降低，腹部听诊血管血管杂音音胸片胸片见肋骨受肋骨受侧支支动脉侵脉侵蚀引起的切迹引起的切迹主主动脉造影可确定脉造影可确定诊断断治治疗：血管手：血管手术疗法法主动脉缩窄