恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识专家讲座.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,恶性肿瘤,骨转移和骨相关疾病,临床诊疗教授共识,（,20,10,版）,恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识专家讲座,第1页,教授共识产生,多学科：肿瘤内科、放疗、外科、统计、药学,复习公开发表文件（到,年,3,月为止）和处方资料,依据文件或资料可信等级确定,GUIDELINE,。,对现有资料不足但临床意义较大问题,采取教授共识方法处理。,恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识专家讲座,第2页,可信水平 证据类型,（,Type of Evidence,）,I,对多个对照研究,Meta,分析、多个随机对照研究（,High Power,）,II,最少一个严格设计临床研究、多个随机对照研究（,Low Power,）,III,设计很好非随机临床研究、回顾性队列研究、配对研究,IV,历史对照研究、相关性描述性研究、病例汇报等,V,病例汇报,教授共识（,GUIDELINE,）产生,恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识专家讲座,第3页,等级 推荐级别,A I,类证据、多个一致性,II,、,III,、,IV,类证据,B II,、,III,、,IV,类证据且结果多一致,C II,、,III,、,IV,类证据但结果向矛盾,D,较少或缺乏系统经验,教授共识（,GUIDELINE,）产生,恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识专家讲座,第4页,局部,症状,有恶性肿瘤骨转移临床表现,a,或中晚期恶性肿瘤,b,筛检,ECT,确诊检验,X,平片,或,CT,扫描,或,MR,扫描,或,PET-CT,c,选择检验,骨活检,亲密观察,定时复诊,骨转移,未确诊,骨转移,治疗前评定及治疗,常规检验：全方面体检，血常规、血生化、血钙和电解质,选择检验：骨代谢生化指标,无,ECT,(,),ECT,(+),有,a:,骨转移临床表现：骨疼痛、活动障碍、病理性骨折、脊髓压迫及脊神经压迫、高钙血症等。,b:,中晚期恶性肿瘤及高风险发生骨转移恶性肿瘤。,c.,因为,PET,CT,检验费用昂贵，所以不推荐作为常规检验。,恶性肿瘤骨转移诊疗,恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识专家讲座,第5页,骨疼痛评定,骨转移病变范围评定,骨折风险评定,骨外转移及肿瘤病情评定,全身情况评定,骨转移,治疗前评定,治疗,个体化选择治疗,注：,a:,改进功效状态和生活质量对症支持治疗,b:,双膦酸盐治疗方案详见后,c:,放射治疗标准及方案详见后,d:,全身治疗包含：化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗,等，依据肿瘤病情及身体情况来决定抗肿瘤全身治疗。,e:,遵照,WHO,癌痛治疗标准，详见表,1-1,。,f:,全身放射性核素治疗方案见后。,g:,高风险骨折：,负重长管骨,病变直径,2.5 cm,，或骨皮质病变直径,50%,；脊柱不稳定。,h:,手术适应证：预期生存,3,个月,骨转移基础治疗,对症支持治疗,a,双膦酸盐,b,放射治疗,c,全身治疗,d,镇痛药品治疗,e,放疗,c,骨转移基础治疗（对症支持,a,双膦酸盐,b,全身治疗,d,）,骨转移基础治疗（对症支持,a,双膦酸盐,b,放疗,全身治疗,d,）,酌情选择全身放射性核素治疗,f,骨转移基础治疗（对症支持,a,双膦酸盐,b,放疗,c,全身治疗,d,）,手术治疗，或支具、外固定矫形器治疗,骨疼痛,多病灶骨转移,病理性骨折及高风险骨折,g,合并骨外转移,骨转移基础治疗（对症支持,a,双膦酸盐,b,放疗,c,）,全身治疗,d,再评定,恶性肿瘤骨转移治疗,恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识专家讲座,第6页,止痛药治疗,骨转移疼痛止痛药治疗应遵照,WHO,癌症治疗基本标准,1,首选口服及无创给药路径,按阶梯给药,按时给药,个体化给药,注意细节,WHO.Medical need for opioid analgesics.Achieving balance in national opioids control policy:Guidelines for Assessment.Geneva:WHO Publication,3-4,恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识专家讲座,第7页,骨转移姑息性放射治疗方法及选择,1,体外照射,：局部或区域放疗，骨转移放射治疗常规放疗方法。,体外照射适应证：,（,1用于有骨疼痛症状骨转移灶，缓解疼痛及恢复功效；,（,2,）选择性地用于负重部位骨转移预防性放疗（如脊柱或股骨转移）。,体外放疗惯用剂量及分割方法（选择以下方法之一）：,300cGy/,次，共,10,次；,400cGy/,次，共,5,次；,800cGy/,次，共,1,次。,2,放射性核素,：全身性内照射放疗，骨转移放射治疗可供选择放疗方法。,酌情选择性用于有严重骨疼痛全身广泛性骨转移患者。,注意：该治疗发生骨髓抑制风险较高,而且恢复较慢,(,约,12,周,),恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识专家讲座,第8页,双膦酸盐,介绍,因为双膦酸盐化学结构中与中心碳原子连接侧链不一样，所以双膦酸盐类药品临床活性和功效亦有所不一样,1,第一代（不含氮）：氯屈膦酸盐为代表,第二代（含氮）：帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠，抑制骨吸收作用强于第一代药品,第三代（杂环结构含氮）：唑来膦酸和依班膦酸，,在作用强度和疗效方面比第二代又有了深入提升,Russell RG,Xia Z,Dunford JE,et al.Ann N Y Acad Sci.Nov;1117:209-57.,恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识专家讲座,第9页,双膦酸盐使用适应症和用药时机,教授观点,推荐,双膦酸盐,不推荐,双膦酸盐,骨转移引发高钙血症,骨转移引发骨痛,ECT异常，X线(或CT、或MRI)证实骨转移,ECT,异常，,X,线正常，但CT,或,MRI,显示骨,破坏,影像学诊疗是骨破坏，即使没有骨痛症状,ECT,异常，,X,线正常，且,CT,或,MRI,也未显示骨破坏,存在骨转移风险（乳酸脱氢酶高或碱性磷酸酶升高）患者,Hillner BE,Ingle JN,Chlebowski RT,et al.,J Clin Oncol.Nov 1;21(21):4042-57,恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识专家讲座,第10页,R.Graham G.Russell,Pediatrics;119;S150-S162,不一样化学结构双膦酸盐细胞内作用机制,不含氮双膦酸盐,氯屈膦酸,破骨细胞活性降低，凋亡增加,大量累积,含氮双膦酸盐,帕米膦酸、唑来膦酸,直接抑制,甲羟戊酸路径（细胞信号传导路径）,细胞内代谢形成,ATP,类似物,(AppCp),甲羟戊酸,牻牛儿焦磷酸,+IPP,法呢基焦磷酸,(FPP,),四异戊二烯焦磷酸,(GGPP),HMG-CoA,FPP,合成酶,Ras,S,Rho,S,NBPs,抑制,FPP,合成酶，阻断小分子信号蛋白异戊二烯化，后者影响细胞功效和存活,IPP,累积刺激,V9V2 T,细胞增殖,X,GGPP,合成酶,恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识专家讲座,第11页,恶性肿瘤骨转移双膦酸盐治疗,惯用于骨转移治疗双膦酸盐药品用量与使用方法以下：,氯屈膦酸,1600 mg/,日，口服；或氯膦酸盐注射液,300mg/,日，静脉注射，,2,小时，连续,5,天，之后改为口服制剂；,帕米膦酸,90 mg,，静脉注射,2,小时，每,34,周重复；,唑来膦酸,4 mg,，静脉注射,15,分钟，每,34,周重复；,伊班膦酸,6mg,，静脉注射，每,34,周重复。,恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识专家讲座,第12页,双膦酸盐使用方法及注意事项,在使用双膦酸盐前应检测患者血清电解质水平,临床研究表明，第一代氯屈膦酸盐、第二代帕米膦酸盐和第三代唑来膦酸和伊班膦酸盐都含有治疗恶性肿瘤骨转移作用，都能够用于治疗高钙血症、骨痛、预防和治疗,SREs,选择药品治疗应考虑患者普通情况、疾病总体情况以及同时接收治疗药品,恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识专家讲座,第13页,双膦酸盐使用方法及注意事项,双膦酸盐能够与放疗、化疗、内分泌治疗、止痛药联用,长久使用双膦酸盐应注意天天补充,500 mg,钙和适量维生素,D,对于肾功效不全,(,肌酐去除率,30 ml/min),患者中除口服氯膦酸盐和伊班膦酸无需调整剂量外，其它双膦酸盐应依据不一样产品说明书进行减量调整或延长输注时间,恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识专家讲座,第14页,双膦酸盐使用方法及注意事项,鉴于有文件汇报少数患者在长久使用双膦酸盐后有发生颌骨坏死风险，所以使用前应注意进行口腔检验、对进行适当预防性治疗，使用期间注意口腔卫生，尽可能防止包含拔牙在内口腔手术，如治疗期间无诱因或口腔操作后出现颌面部骨暴露、不能愈合，应尽早联络专科处理,1,Weitzman R,Sauter N,Eriksen EF,et al.Crit Rev Oncol Hematol.May;62(2):148-52.,恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识专家讲座,第15页,用药时间,双膦酸盐用于乳腺癌,等恶性肿瘤,患者治疗和预防,SREs,临床研究中，各临床试验中位用药时间为,618,个月，,已经有用药,2,年以上安全性数据，所以临床实践中推荐用药时间,可达,2,年,并应该依据患者获益情况主张合理长久用药，有时可能成为晚期骨转移患者唯一保留全身用药,恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识专家讲座,第16页,停药指征,用药过程中监测到明确与双膦酸盐相关严重不良反应,治疗过程中肿瘤恶化，出现其它脏器转移并危及生命,临床医生认为继续用药患者不能获益时需要停药,但教授组指出，经其它治疗骨痛缓解不是双膦酸盐停药指征,恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识专家讲座,第17页,发生,SREs,后是否可换药预防再次,SREs,假如在应用膦酸盐过程中发生了一些特殊,SREs(,高钙、骨手术、放疗,),，作为临床研究观察终点会停顿使用该类药品，但临床实践中不应停用，应该继续用药,假如在双膦酸盐治疗期间发生了,SREs,，则能够考虑换用另外一个双膦酸盐，但换药是否获益还有待更多临床研究数据证实,恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识专家讲座,第18页,高危原因：,乳腺癌、前列腺癌、,NHL,、睾丸癌和骨髓移植术后,诊疗关键点：,症状和体征,骨密度测定,脆性骨折病史,X,线平片,骨转换生化指标,原发原因甄别,双能,X,线吸收法测定骨密度,:,髋部,脊柱正位,T,值,-1,复查,;,调整生活方式；,补充钙剂,Vit D,调整生活方式,;,补充钙剂,Vit D;,药品治疗,:,双膦酸盐,每年复查骨密度,T,值,-2.5,T,值,-1,至,-2.5,调整生活方式,;,补充钙剂,Vit D;,药品治疗,:,双膦酸盐,恶性肿瘤治疗相关骨质丢失,/,骨质疏松诊疗和治疗,注：,a 2,个骨质疏松症风险原因患者考虑双膦酸盐治疗,恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识专家讲座,第19页,双膦酸盐预防骨转移作用,体外研究显示，双膦酸盐含有抗肿瘤作用，而且已经有研究,ZO-FAST,1,和,ABCSG-12,2,研究提醒，,使用唑来膦酸可能显著降低骨转移发生风险，而且也可能含有潜在预防内脏转移作用，但相关双膦酸盐预防骨转移临床研究仍在进行中,1.Eidtmann H,de Boer R,Bundred N,et al.Ann Oncol.May 5.Epub ahead of print,2.,Gnant M,Mlineritsch B,Schippinger W,et al.N Engl J Med.Feb 12;360(7):679-91.,恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识专家讲座,第20页,双膦酸盐预防骨转移作用,对于没有骨转移影像学证据及出现骨外转移但没有骨转移证据患者，当前均不推荐使用双膦酸盐预防骨转移,当前也不推荐双膦酸盐用于预防骨丢失以外术后辅助治疗,恶性肿瘤骨转移临床诊疗专家共识专家讲座,第21页,