1、
建筑施工单位排放污染物申报表
（试行）
组织机构代码□□□□□□□□-□(□□) 单位名称（盖章）
法定代表人（签章） 填 表 人
申报时段 年 月至 年 月 报 出 日 期 年 月 日
环境保护部 制
填报说明
【表1】工程基本信息
［1.工程项
2、目名称、3.施工场地面积、4.建筑面积、18.施工许可证号码］：按施工许可证填报。
［2.施工场所地址］：填报建筑施工场所具体地址，明确到辖区、街道及门牌号。
［5.工地类型］：选择建筑工地、市政工地、拆迁工地、公路施工工地、市政开挖工地填报。
［6.开工时间、7.计划竣工时间］：按施工许可证上的开工时间、竣工时间填报。
【表2】扬尘控制措施
根据采取的各项措施情况如实填报。
【表3】不同施工阶段施工产生的噪声污染状况
［2.施工起止时间］：按施工方案或施工合同(协议)确定的时间填报。
［3.施工主要机械名称］：主要填报产生噪声污染的机械。如：挖掘设备、运输车辆、桩机设备、搅拌
3、机、浇筑设备、塔吊（卷扬机）、振动设备、木工机械、金属建材加工机械等。
［5.场界噪声值］：对应表中施工阶段的名称由施工单位按实测或相关文件及技术资料提供的经验数据分昼夜分别填报场界噪声值。昼间为6时至22时，夜间为22时至次日6时。
［6.超标噪声值］：填报超过规定排放限值的分贝数。
［7.夜间施工时间］：填报该工程阶段必需进行夜间施工的总时间。
【表4】审核意见
[核查意见]：由环境监察人员核查企业基本情况后填写。
[环境监察机构审核意见]：由环境监察机构根据企业填报内容及环境监察人员核查意见做出是否同意申报的意见并反馈给申报单位，同意申报的由申报单位按要求报送《建筑施工单位排
4、放污染物申报表》，不同意申报的应要求申报单位重新填报相关内容。
【图1】施工场地平面示意图
［施工场地平面示意图］：要求标明施工场地周围环境情况，标明场界准确位置及相对距离，标明准确方向、方位，标明主要参照物。噪声监测点位等其他内容可在施工开始后补充填报。
表1:工程基本信息
项
目
基
本
情
况
1.工程项目名称
建
设
单
位
情
况
8.名 称
2.施工场所地址
9.通 讯 地 址
3.施工场地面积
平方米
10.邮 政 编 码
4.建 筑 面 积
平方米
5、
11.电话（传真）及电子信箱
5.工 地 类 型
12.法定代表人及联系电话
6.开 工 时 间
13.项目负责人及联系电话
7.计 划 竣 工 时 间
14.环评审批部门及编号
施
工
单
位
情
况
15.名 称
16.施工项目主要负责人居民身份证号码
17.通 讯 地 址
18.施 工 许 可 证 号 码
19.邮 政 编 码
20.施 工 场 所 地 址
21.法定代表人及联系电话
22.施 工 单 位 开 户 银 行
23.施工项目
6、负责人及联系电话
24.施 工 单 位 帐 号
表2:扬尘控制措施
1.道 路 硬 化 与 管 理
道 路 硬 化： 是□ 否□
洒 水 措 施： 有□ 无□
2.边 界 围 挡
是□ 否□
3.易 扬 尘 物 料 覆 盖
是□ 否□
4.裸露地面（含土方）覆盖
是□ 否□
5.持 续 洒 水 降 尘 措 施
是□ 否□
6.运 输 车 辆 冲 洗 装 置
是□
7、 否□
7.其 他 说 明
表3:不同施工阶段产生的噪声污染情况
1.施工阶段
2.施工起止时间
噪声源情况
噪声排放情况
7.夜间施工时间（天）
8.边界长度超过100米是否有两处以上超标
3.施工主要机械名称
4.台数
5.场界噪声值dB(A)
6.超标噪声值dB(A)
昼间
夜间
昼间
夜间
图1：施工场地平面示意图
表4：审核意见
核查意见：
经办人（签名）:
核查日期： 年 月 日
环境监察机构审核意见：
负责人（签名）: 单位（盖章）
审核日期： 年 月 日
负
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