心脏手术的麻醉.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏手术麻醉,心脏手术的麻醉,第1页,内容,一、麻醉前病情预计和准备,二、麻醉前用药,三、麻醉诱导,四、肺动脉高压,五、麻醉维持,六、体外循环相关问题,七、心脏复苏和体外后处理,八、心脏麻醉新进展,心脏手术的麻醉,第2页,一、麻醉前病情预计和准备,心脏手术的麻醉,第3页,目标,了解心脏疾病种类和严重程度,评定心功效状态,分析心脏特殊检验结果,心脏手术的麻醉,第4页,心脏病类型,先天性心脏病,：室缺、房缺和动脉导管未闭，麻醉和手术风险在于是否发展为,不可逆肺动脉高压,瓣膜性心脏病,：了解,瓣膜病变类型,与,程度,，有没有,肺动脉高压,和,心功效代偿情况,。,心脏手术的麻醉,第5页,心脏病类型,冠心病,：,稳定型心绞痛,首选,阻断药,不稳定型心绞痛 硝酸酯类,变异型心绞痛,首选,钙拮抗药,心肌梗死,24h内,可急诊行PTCA或CABG术，不然普通,1个月后,再行手术。,心脏手术的麻醉,第6页,心脏病类型,冠脉造影非常主要，若,左主干病变,或,多支血管严重病变,应警觉！,预防心肌缺血办法包含：,术前充分镇静,受体阻断药和钙拮抗药不能停用,控制心率,保持适当血压,心脏手术的麻醉,第7页,心功效评定,级,体力活动不受限制,级,体力活动轻度受限，但静息时无心功效不全症状,级,体力活动显著受限，轻度体力活动即可引发心悸、呼吸困难和心绞痛发作等,级,不能从事任何体力活动，即使静息时仍有心功效不全表现,心脏手术的麻醉,第8页,对于任何心脏病患者，术前,心功效情况,和,体能情况,均为,评定主要依据,。,心脏手术的麻醉,第9页,心脏特殊检验,无创检验,冠状动脉造影,常规心电图,运动心电图,动态心电图,超声心动图,放射性核素扫描,心脏手术的麻醉,第10页,二、麻醉前用药,心脏手术的麻醉,第11页,治疗用药,抗高血压药,：普通用至术日晨，尤其冠心病和动,脉瘤患者；,利尿药,：手术前一晚停用,洋地黄,：长久用药者，术前二十四小时检测血内地,高辛浓度及血清钾，若心室率快，则,用至手术当日,受体阻断药和钙拮抗药,普通不主张停用，尤,其冠心病,心脏手术的麻醉,第12页,麻醉前用药方案,术前晚,：安定5mg或佳静安定0.4mg，雷尼替丁150mg，口服,术前,：吗啡5mg,东莨菪碱0.3mg,术前30min肌注,或者,安定5mg或佳静安定0.4mg，雷尼替丁,150mg，术前1h口服,心脏手术的麻醉,第13页,注意事项,吗啡,禁用于支气管哮喘和肺心病患者,东莨菪碱,禁用于青光眼和前列腺肥大,有肺动脉高压及左心功效不全者，镇静药,宜选择吗啡,老年人和心功效较差者，适当,降低,镇静药和吗啡用量,心脏手术的麻醉,第14页,术前补液,禁饮食后适当补液对患者有益,紫绀患者,长久低氧造成红血球增多症，Hct超出60会造成血流淤滞，禁饮食后会使血液粘滞性深入增加，内脏栓塞和中风危险增加，所以紫绀患者,禁饮食后需要适当输注晶体液,充血性心衰,患者通常,需要限制液体入量,，以预防心室功效深入恶化,心脏手术的麻醉,第15页,三、麻醉诱导,心脏手术的麻醉,第16页,麻醉诱导,为防止麻醉药对循环抑制，需要,小剂量叠加式,给药，放慢诱导速度。,阿片类药品,对心肌收缩力基本无抑制作用，是心脏手术麻醉中最主要麻醉药；,安定、依靠米脂、羟丁酸钠,对心脏抑制轻微；,咪唑安定、异丙酚、吸入麻醉药,抑制作用较强,。,心脏手术的麻醉,第17页,主动脉瓣狭窄,病理生理,：后负荷增加，左心室肥厚，心室顺应性差，舒张功效减退；心内膜下心肌缺血，ST段改变；,处理标准,：,应保持,稍慢心率,需要,更高前负荷,注意,维持外周血管阻力,严重左室肥厚,慎用强心药,心脏手术的麻醉,第18页,二尖瓣狭窄,病理生理,：左房到左室血流受阻，左室充盈不足，左房淤血，左房扩大，常伴房颤，严重者发展肺高压。,处理标准,：,应保持,稍慢心率,伴房颤患者，应,控制心室率,重度狭窄诱导时,低血压,，,用强心药有效,心脏手术的麻醉,第19页,主动脉瓣返流,病理生理,：左室前负荷增加，左室扩张，心肌收缩力下降，舒张压低使冠脉灌注压降低。,处理标准,：,麻醉时备阿托品和异丙肾上腺素，使,心率稍快,，降低返流；,降低体循环阻力,适当,增强心肌收缩力,心脏手术的麻醉,第20页,二尖瓣关闭不全,病理生理,：左室前负荷增加，左室扩大,处理标准,：,对麻醉诱导耐受良好，,保持,稍快心率,，防止心动过缓,注意,：急性MI常因不能充分代偿而发生急性心衰,心脏手术的麻醉,第21页,冠心病,控制心率，维持心肌氧供需平衡,左主干病变者，维持较高血压,严格防止在心率增快同时血压下降,心脏手术的麻醉,第22页,法四,病理生理,：室间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉狭窄、右心室肥厚,处理标准,：外周阻力降低会使右向左分流增加，氧分压下降，故应,保持体循环阻力,；血黏度高，微循环灌注差，易酸中毒，可进行急性等容血液稀释。,心脏手术的麻醉,第23页,左向右分流先心病,无肺动脉高压无殊,有肺动脉高压，需判断是否发生艾森曼格综合症,心脏手术的麻醉,第24页,注意,诱导时要防止用药量过大、注射过速使心血管功效遭受抑制,同时，强烈应激对病人更为有害，防止麻醉过浅,掌握每种心脏病病理生理，做到防患于未燃。,心脏手术的麻醉,第25页,四、肺动脉高压,心脏手术的麻醉,第26页,发生机制,先心病：左 右分流，肺充血 流量型肺高压,肺小动脉痉挛,肺小血管壁肌层肥厚,器质性肺高压 造成右向左分流,内膜增生 中层肥厚,心脏手术的麻醉,第27页,发生机制,瓣膜病：LAP 阻塞性肺淤血 肺静脉高压,被动性肺动脉压力上升 肺小动脉,痉挛，并逐步由功效性收缩转变为器,质性改变 肺小动脉内膜增生、中层,增厚、血管硬化狭窄 肺高压,心脏手术的麻醉,第28页,手术危险性,先心病手术堵塞了右向左分流通路，致术后右心衰,体外循环使肺小血管内中性粒细胞黏附，补体激活，肺动脉压深入升高,怎样掌握手术适应症？,怎样判断肺高压是否可逆？,心脏手术的麻醉,第29页,漂浮导管,漂浮导管可监测CVP、PAP、PAWP，并经过热稀释法测定心排量CO，从而计算出一系列血流动力学参数,。,心脏手术的麻醉,第30页,正常置入压力及波形,心脏手术的麻醉,第31页,测定CO原理,热稀释法,导管热敏阻丝加热周围血液,测定肺动脉导管尖端温度，计算温差,产生一条热稀释曲线,曲线下面积和心排量成百分比,心脏手术的麻醉,第32页肺高压筛选,吸空气时测各项参数，为基础值,镇静，吸氧10分钟后，再测各项参数,静脉注射PGE,1,10-30ng/Kg/min,吸NO，20-40ppm,观察PAP和PVR是否降低，判断肺高压可逆性。,心脏手术的麻醉,第33页,能否手术需要综合判断,静息时SpO,2,心超：是否存在右向左分流,漂浮导管测定PAP和PAP/SAP,PVR是否可逆,心脏手术的麻醉,第34页,肺高压处理,PGE,1,是花生四烯酸代谢产物，经过分布于血管平滑肌,前列腺素受体,引发周围血管和肺,血管扩张,PGE,1,在肺内代谢，在首过期间几乎全部被消除，所以其,扩张肺血管作用强于扩张体血管作用,长久大量使用也会致低血压心脏手术的麻醉,第35页,肺高压处理,NO,又称内皮依赖性舒张因子，是以L-精氨酸为底物合成，释放后从内皮细胞扩散到血管平滑肌细胞，激活鸟苷酸环化酶，使cGMP含量增加，造成血管扩张,吸入低浓度NO含有,选择性扩张肺血管,作用,心脏手术的麻醉,第36页,五、麻醉维持,心脏手术的麻醉,第37页,麻醉维持,常见几个心律失常：,室上性心动过速,：1.开胸后患者可首选电复律；2.伴低血压者，推苯肾，可反射性使心率下降，3.异博定 3-5mg，iv，4.心律平35mg，iv,心脏手术的麻醉,第38页,麻醉维持,快速房颤,：,1.静推西地兰,2.增加芬太尼用量，诱导以芬太尼为主,3.钙拮抗药，多用异博定 3-5mg，iv,4.,阻断药，可减慢心室率，多用美托洛尔1-,5mg，iv,心脏手术的麻醉,第39页,麻醉维持,窦速,：1.加深麻醉,2.,阻断药,3.新斯明 0.5mg，iv,注意,：完全性LBBB、病窦综合征，新斯明禁用,RBBB、A-V传导阻滞，慎用,加用新斯明时注意加肌松药,心脏手术的麻醉,第40页,麻醉维持,室早和短阵室速,：,1.静推利多卡因12mg/kg，利多卡因1mg/ml静脉维持,2.纠正低钾和低镁,3.顽固性室性心律失常，可达龙，负荷量150mg，维持量1mg/kg/h,心脏手术的麻醉,第41页,麻醉维持,血压维持,决定血压原因：前负荷（血容量）,后负荷（外周血管阻力心肌收缩力（心排血量）,酸碱平衡（纠正酸中毒）,心脏手术的麻醉,第42页,六、体外循环问题,心脏手术的麻醉,第43页,体外循环组成,管道,储血器,氧合器,泵,微栓过滤器,变温水箱,监测装置,心脏手术的麻醉,第44页,体外循环对生理学影响,预充液稀释作用，使Hct、胶渗压、血小板和凝血因子浓度降低,血液与管道接触激活补体和炎症介质，引发全身炎性反应综合征,肝素影响,低温影响,无搏动性灌注对器官血供影响,心脏手术的麻醉,第45页,保护办法,体外循环前急性等容或非等容血液稀释,预充液中加白蛋白和人工胶体,肝素涂层管道,抗纤溶药（抑肽酶、氨甲环酸）,激素和蛋白酶抑制药（抑肽酶、乌司他丁等）,体外循环结束前超滤,心脏手术的麻醉,第46页,体外循环期间要求,足够灌注量80-100ml/Kg/min，MAP 50-80 mmHg，CVP 5-6cmH,2,O，尿量 1ml/Kg/h,合理血液稀释度 Hct,21,25%,机体氧供需平衡 PO,2,200mmHg,PCO,2,40 mmHg,SvO,2,75%,电解质和酸碱平衡保持在正常范围,心脏手术的麻醉,第47页,七、心脏复苏和体外后处理,心脏手术的麻醉,第48页,心脏复跳,纠正电解质和酸碱平衡紊乱，尤其血钾,主动脉开放后，心脏不能自动复跳，首选除颤，除颤无效且室颤较粗，静推利多卡因，室颤细小心脏兴奋性差，肾上腺素+硝酸甘油,心脏手术的麻醉第49页,血压,心排血量,外周阻力,每搏量,心率,外周阻力低则使用,受体兴奋药,心脏手术的麻醉,第50页,补充血容量 应用正性肌力药 血管活性药,每搏量,前负荷,收缩力,后负荷,心脏手术的麻醉,第51页,前负荷,目测心脏充盈度,CVP和PAWP（动态观察）,收缩压变异度(收缩压受呼吸影响程度）,每搏量变异度（SVV),补液试验,心脏手术的麻醉,第52页,后负荷,末梢温度,动脉舒张压,体血管阻力（SVR）,心脏手术的麻醉,第53页,心肌收缩力,目测,有创血压上升支是否陡峭,CO SV CI,心脏手术的麻醉,第54页,八、心脏麻醉新进展,心脏手术的麻醉,第55页,心脏麻醉进展,快通道技术盛行,微创心脏手术对麻醉技术要求,硬膜外阻滞在心脏手术中应用,心脏支持设备发展,对器官保护更高要求,心脏手术的麻醉,第56页,谢谢大家！,心脏手术的麻醉,第57页,