乳Ca个案追踪-(1).doc

乳腺 Ca个案追踪
入

院

时
案列情景：胡从珍，女性，52岁，因发现“左侧乳房肿块30年余 增大3月”于2013—11--11入院。门诊拟“左侧乳房肿块性质待查”收住入院。入院时神志清，精神稍紧张，无药物食物过敏史，无肝炎结核等传染病史，无心脑血管病家族史，无饮酒嗜好。经济条件一般. 测T36.8oC P80次/分 R20次/分 Bp140/74mmHg。积极术前准备11—12上午8：00手术于10:15分返回病房，术后患者神志清，精神软持续面罩5L\ml给氧呼吸平稳。切口敷料干燥，胸带加压包扎适宜，左侧腋下负压吸引畅引出17ml淡血性液。静脉镇痛泵在位畅，无诉切口疼痛。医嘱予行心电监护、I级护理，6小时改半流。予抗炎、补液、止血等对症治疗。现为术好后第5天，患者神志清，精神可，呼吸平稳。切口敷料干燥，胸带加压包扎适宜，左侧腋下负压吸引畅。患者情绪稳定，已改为II级护理。

护理评估：健康史、身体状况、心理-社会状况
护理问题
护理目标
护理措施
 焦虑  与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关
患者情绪稳定，能配合治疗。
1. 热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生及病友。
2. 提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。
3. 向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。
4. 经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。 
5. 适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法。
6. 向患者说明术后可通过使用义乳或乳房重建术来矫正。
知识缺乏  与缺乏疾病、手术相关知识有关
患者对疾病、手术有所了解
1.根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性. 
2.讲解术前准备(如禁食 禁饮 清洁皮肤)及术后注意事项。
3.向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧。 
4.嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。

术

后

零

----

三

天
护理评估：1.生命体征、意识、疼痛评分 2.引流管引流情况3.评估皮肤完整性4.伤口情况(有无渗血渗液 胸围固定松紧度)及患侧上肢末梢血运5.水电解质、血常规6.用药的观察及相关术后知识掌握情况
护理问题
护理目标
护理措施
低效性呼吸形态  与术后创口疼痛、胸带加压包扎有关。
患者呼吸平稳，血氧饱和度正常
1.术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6小时。 
2.严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度。
3.观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。 
4.观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉。
5.评估疼痛的程度,观察连硬管接镇痛泵是否通畅。
舒适的改变  与手术创伤、引流管限制、麻醉的副作用有关。 
自诉疼痛减轻，安置好管道，无恶心、呕吐等不适。
1.术后6小时去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。 
2.如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵），必要时按医嘱使用止吐药。 3.术后予硬膜外镇痛泵持续镇痛，向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项。 
4.向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。 
5.妥善放置引流管，翻身时注意引流管固定。
有引流不畅的危险 与管道脱出、堵塞有关

引流管不出现脱出和堵塞的现象

1.保持引流管通畅，每日更换负压吸引器。
2.注意观察引流液的颜色、量、性质，如有异常及时通知医师。
3.管道如不慎滑脱，立即用手指捏住伤口处，请旁人汇报医生，防止空气进入胸腔引起气胸；
4.翻身时必须妥善固定引流管。
潜在并发症  创口感染 皮下积液 皮瓣坏死 患侧上肢水肿 
患者无并发症发生
1.保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善固定，观察引流液的色、质、量的变化，并记录。 
2.每天更换负压引流球，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口 。
3.观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动. 
4.保持胸带包扎松紧度适宜，若发现异常情况，应及时报告医生，协助处理。 
5.避免在患侧上肢静脉输液，测血压以及避免提重物，制订患侧上肢功能锻炼计划，并协助实施。 
6按医嘱使用消炎药物。
知识点：疼痛评分 伤口引流管护理注意事项
操作：

术

后

第

三

天
---

出

院
案例情景：患者生命体征平稳，无并发症发生
护理评估：患者生命体征、刀口情况、相关康复知识掌握情况
护理问题
护理目标
护理措施
有废用综合征的危险  与手术影响手臂及关节活动、术后患肢活动不当有关
患者能进行肢体功能锻炼，未出现废用综合征。
1.向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说明肢体功能锻炼的重要性及目的，是使其能积极配合。2.帮助患者制定患肢3.做好心理护理，多与患者沟通，告诉其功能的恢复是个漫长的过程，应循序渐进。 4.必要时按医嘱予药物治疗、配合理疗、按摩等。 
便秘  与手术、活动减少有关
患者排便正常

1.鼓励患者多饮水，增加代谢产物的排泄。 
2.协助患者下床活动，按摩腹部。 
3.加强营养，鼓励患者多吃富高蛋白、高维生素、低脂、易消化的饮食
知识点：乳癌术后功能锻炼
知识点
乳腺癌术后功能锻炼的意义 
• 由于手术切除了胸部肌肉、筋膜和皮肤，使患侧肩关节活动受限制，随时间推移，肩
关节挛缩可导致冰冻肩。术后加强肢体功能锻炼可增强肌肉力量松解和预防粘连。
避免造成患肢功能障碍，给工作和生活带来影响！  
卧床期功能锻炼（术后1-3天） 
• 24小时内：活动手指和腕部可做伸指、握拳、屈腕。 
•  第一、二天：做前臂、肘关节屈伸运动及掌握的动作，每次10遍，每天约5-6次。 下床活动期功能锻炼（3天后到出院） 
• 第五天：用健侧手托起患侧肘部慢慢向前上方抬举，使之超过头部，尽可能伸直，每次2-3遍，每天2-4次。 
• 第六天：用患肢的手指顺着墙渐渐向上滑行，逐渐提高，每次2-3遍，每天3-4次。  • 第七-八天：使患侧手掌越过头顶，触摸对侧耳朵，每次2-3遍，每天3-4次。 出院后功能锻炼 
• 第九天：可以肩关节为轴心用患肢做旋转活动。每次2-3遍，每天3-4次 。 • 第十天：用患肢举起物体超过头顶，每次2-3遍，每天2-3次 。  
• 第十天以后可根据体力、伤口愈合情况经常逐渐做上肢抬举、旋转、外展等各种运动。

伤口引流管护理注意事项：
引流管的固定  
固定引流管，防止其脱落，固定的高度均要低于引流口20－30 cm，应向患者及家属流管的目的、重要性，强化医疗安全意识，防止患者意外将引流管拔除，若发现引流管脱落及时与医生联系，给予处理。  
引流液及性质  
引流液的量、颜色、性质，认真记录并做好交班。引流物一般为浓稠的血性液体；24小时后引流液一般为稀薄的淡红色液体。若引流量过多，颜色鲜红，可能有出血征象；若引流量过少可能有受压、扭曲、漏气发生，应仔细观察并及时处理。
无菌密闭  
查引流管各连接处，确定其连接紧密，要防止漏气或脱落造成逆行感染