监理用表(A表)样表.doc

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A1 开工预付款支付申请表
施工单位： 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：
致（业主） ：
根据合同条款第 条规定，我单位已具备申请第 次开工预付款支付条件，现申请支付专用合同条款数据表中约定的开工预付款总额 元的 %的开工预付款 元，请给予审批。
附件： 相关证明材料。

承包人： 年 月 日
总监办专业监理工程师意见：

签字： 年 月 日
业主现场代表意见：

签字： 年 月 日
业主意见：

签字： 年 月 日
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A2 材料、设备预付款支付申请表
施工单位 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：
致（业主） ：
根据合同条款第 条以及专用合同条款第 条的规定， 合同约定的材料、设备已进场交货。材料、设备符合规范要求，存储方法符合要求并经监理工程师认可，现申请支付材料、设备预付款 元，请给予审批。
附件： 1、材料设备费用凭证或支付单据； 2、其他资料

承包人： 年 月 日
总监办专业监理工程师意见：

签字： 年 月 日
总监理工程师意见：

签字： 年 月 日
业主意见：

签字： 年 月 日
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A3 到场机械设备、管理人员报验单
施工单位： 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：
致（总监理工程师）布学青 ：
我单位根据合同要求，各种施工机械已经到场，行政、技术、质量等管理人员已经到位，请给予核实。
附件：1、到场机械设备清单； 2、到场管理人员清单。

承包人： 年 月 日
到场机械设备陈述（监表A3.1清单附后）

到场管理人员陈述（监表A3.2清单附后）

总监办专业监理工程师意见：

签字： 年 月 日
总监理工程师意见：

签字： 年 月 日
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A3.1 到场机械设备清单
施工单位： 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：
序号
机械名称
型号
单位
数量
新 旧
程 度
自有或租赁
备注
合同数
实到数

说明：按照标书所列顺序填写，备注中填写“投标承诺”或“变更”。 第 页 共 页
承包人： 总监办专业监理工程师： 年 月 日
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A3.2 到场管理人员清单
施工单位： 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：
姓 名
性 别
职 称
学 历
年 龄
工 作 岗 位
备 注

承包人： 总监办专业监理工程师： 年 月 日
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A4 实施性总体施工组织设计报审表
施工单位： 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：
致（业主） ：
现上报 工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。
附件：实施性总体施工组织设计及附件。

承包人： 年 月 日
总监办专业监理工程师审核意见：

签字： 年 月 日
总监理工程师审查意见：

签字： 年 月 日

业主审批意见：

签字： 年 月 日
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A5 专项施工方案报审表
施工单位： 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：
致（总监理工程师）布学青：

现上报 工程的专项施工方案及附件，请予审查和批准。

附件：专项施工方案及附件。

承包人 年 月 日

总监办专业监理工程师审核意见：

签字： 年 月 日

总监理工程师审批意见：

签字： 年 月 日
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A6 工地试验室报审表
施工单位： 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：
致（总监理工程师）布学青：
根据合同要求，我们已完成工地试验室的筹建，并已收到项目质监机构出具的“公路工程工地试验室备案通知书”及项目业主发放的“云南省公路工程工地试验室考核合格证”。现上报 工程工地试验室启用报告及附件，请予审查和批准。
附件：

承包人： 年 月 日

总监办专业监理工程师审查意见：

签字： 年 月 日
总监理工程师审批意见：

签字： 年 月 日
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A7 复测成果报审表
施工单位： 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：
致（业主） ：
根据合同要求，我们已完成本合同段 至 长 m的复测，现将复测成果上报，请予审查批准。
附件：
1、原始基准点、基准线和基准高程的复测报告；
2、地面线复测土石方工程量计算资料；
3、其他资料。

承包人： 年 月 日
总监办专业监理工程师意见：

签字： 年 月 日
总监办总监理工程师意见：

签字： 年 月 日
设计单位意见：

签字： 年 月 日
总监理工程师意见：

签字： 年 月 日
业主意见：

签字： 年 月 日
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A8 工程划分报审表
施工单位： 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：
致（总监监理工程师）布学青：

现上报 工程分项、分部、单位工程划分表及附件，请予审查和批准。

附件：工程分项、分部、单位工程划分表及说明。

承包人： 年 月 日
总监办专业监理工程师审查意见：

签字： 年 月 日

总监理工程师审批意见：

签字： 年 月 日
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A9 合同工程开工报审表
施工单位： 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：
致(业主) ：
我单位根据合同要求，已完成施工复测报告和实施性总体施工组织设计的编制上报，并经审查批准，各项施工准备工作（机构、人员、机械等）已经就绪，请给予批准开工。

承包人： 年 月 日
里程桩号：
申请开工日期：
附件：
1、实施性总体施工组织设计报审表；
2、复测成果报审表；
3、其他资料。

总监办专业监理工程师审核意见：

签字： 年 月 日
总监理工程师审查意见：

签字： 年 月 日
业主审批意见：

签字： 年 月 日
公路
A10 合同工程开工令
施工单位： 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：
致（承包人） ：
根据合同通用条款第 款的规定，特下达合同工程开工令，请在接到本合同工程开工令后　 天内开工，工期自 　年 　月 　日起计算。

总监理工程师： 年 月 日
批准开工的合同段

里程桩号

主要工程内容

合同完工时间

承包人签收
年 月 日 签字：
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A11 试验工程施工方案报审表
施工单位： 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：
致（总监理工程师）布学青 ：

现上报 工程（桩号 ）的试验工程施工方案（详见说明和图表），请予审查和批准。
附件：试验工程施工方案及主要工艺说明和图表。

承包人： 年 月 日

总监办专业监理工程师意见：

签字： 年 月 日

总监理工程师意见：

签字： 年 月 日
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A12 试验工程施工总结报审表
施工单位： 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：
致（总监监理工程师）布学青 ：
现上报 工程（桩号 ）的试验工程施工总结（详见报告和图表），请予审查和批准。
附件：试验工程施工总结及主要工艺说明和图表。

承包人： 年 月 日
驻地办总监办专业监理工程师意见：

签字： 年 月 日
总监办专业监理工程师意见：

签字： 年 月 日
总监办总监办专业监理工程师意见：

签字： 年 月 日
总监理工程师意见：

签字： 年 月 日
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A13 外购构、配件或设备报审表
施工单位： 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：
致（总监监理工程师）布学青 ：
下列构、配件或设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。

承包人： 年 月 日
序号
构、配件或设备名称
规格型号
数量
进场日期
质量状况
拟用何处

总监办专业监理工程师意见：

签字 ： 年 月 日
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A14 总体进度计划报审表
施工单位： 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：
致（业主） ：

现上报 工程总体进度计划，请予审查和批准。

附件：总体进度计划

承包人： 年 月 日

总监办专业监理工程师审核意见：

签字： 年 月 日

总监理工程师审查意见：

签字： 年 月 日

业主审批意见：

签字： 年 月 日

公路
A15 月进度计划报审表
施工单位： 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：
致（总监办专业监理工程师）张明新：

现上报 工程月进度计划，请予审查和批准。

附件：月进度计划

承包人： 年 月 日

总监办专业监理工程师审查意见：

签字： 年 月 日

总监办专业监理工程师审批意见：

签字： 年 月 日

公路
A16 分项分部）工程开工申请批复表
施工单位： 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：
致（总监办专业监理工程师）张明新 ：

根据合同要求，我们已经做好下列工程开工前的准备工作，现申请该分项（分部）工程正式开工，请予批准。

承包人： 年 月 日
上一步工作检验结果（如果有）：

申请开工工程项目：
计划开工日期：
计划完成日期：
此项工程负责人姓名：
附件：1、进场施工机械设备报验单； 2、进场工程原材料报验单； 3、人员配备报验单； 4、施工测量放样报验单； 5、施工方案及主要工艺报审表； 6、工程分包申请批复单（如有）； 7、相关试验资料。
总监办专业监理工程师意见：

签字： 年 月 日
总监理工程师意见：

签字： 年 月 日
公路
A16.1 进场施工机械设备报验单
施工单位： 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：
分项（分部）工程名称

施工里程桩号

致（总监办专业监理工程师）张明新：

根据合同要求，以下施工机械设备已经进场且试运行正常，请予查验，并准予使用。

承包人 年 月 日
序号
设备名称
型号
单位
数量
进场日期
技术状况

总监办专业监理工程师意见：

签字： 年 月 日
公路
A16.2 进场工程原材料报验单
施工单位： 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：
分项（分部）
工程名称

施工里程
桩号

致（总监办专业监理工程师）张明新 ：
下列建筑材料经自检试验，符合技术规范要求，报请验证，并准予进场使用。
附件： 1、材料出厂合格证书；
2、材料试验报告。

承包人： 年 月 日
材料名称

材料产地

采用标准试验编号

试验结果

用途（用在何工程或部位）

本批材料数量

总监办专业监理工程师意见：

签字： 年 月 日
公路
A16.3 人员配备报验单
施工单位： 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：
分项（分部）工程名称

施工里程桩号

致（总监办专业监理工程师）张明新：
下列人员（包括项目负责人、技术负责人及质量、安全、环保等施工管理、自检人员及主要操作人员）已按工程需要配备相关人员，请予以审查，并准予批准。

承包人： 年 月 日
序号
姓名
性别
职务
工作岗位
备注

总监办专业监理工程师意见：

签字： 年 月 日

公路
A16.4 施工测量放样报验单
施工单位： 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：
分项（分部）
工程名称

放样部位
（桩号）

致（总监办专业监理工程师）张明新：
我单位根据合同要求，已完成本项工程的施工放线，请给予检验审批。

附件：1、施工设计图纸复印件；
2、实测地面纵、横断面图；
3、施工放线资料、测量记录、计算表等。

项目技术负责人： 年 月 日

总监办专业监理工程师意见：

签字： 年 月 日

总监理工程师意见：

签字： 年 月 日
公路
A16.5 施工方案及主要工艺报审表
施工单位： 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：
致（总监办专业监理工程师）张明新：
现上报下列工程的施工方案及主要工艺，请给予审批。
附件：施工方案及主要工艺（包括组织设计、施工方案及主要工艺、技术控制措施、质量控制措施、安全生产保证措施、环境保护与水土保持措施等）。

项目技术负责人： 年 月 日
分项（分部）工程名称

施工桩号

计划开工日期

计划完工日期

施工方案及主要工艺简要说明：

总监办专业监理工程师意见：

签字： 年 月 日
总监理工程师意见：

签字： 年 月 日
公路
A17 工序检验申请批复单
施工单位： 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：
下列作业已完成，施工请予检验。
所属分部工程名称

分项工程名称

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到场检验时间
年 月 日 时
承包人递交日期、时间
和签字
年 月 日 时 签字：
监理工程师收件日期、时间和签字
年 月 日 时 签字：
监理员、总监办专业监理工程师评述和签字
质量证明附件
总监办专业监理工程师意见：

签字： 年 月 日

总监理工程师意见：

签字： 年 月 日
承包人收到日期及签字：

年 月 日

签字：
公路
A18 分项工程中间交工申请单
施工单位： 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：

致（总监办专业监理工程师）张明新：
下列分项工程业已完工，施工自检合格，质量保证资料齐全，具备中间交工验收条件，申请进行中间交工验收。

承包人： 年 月 日
序 号
分项工程名称
里程桩号
所属分部工程名称

要求到现场检验日期：
年 月 日
承包人递交日期、签字：
年 月 日 签字：
监理工程师收到日期、签字：
年 月 日 签字：
公路
A19 中间交工证书
施工单位： 合同号：
监理单位：云南云通监理咨询有限公司 编 号：
监理机构

中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量）
分项工程名称

桩号

工程数量
子目号
子目名称
单 位
设计数量
变更数量
竣工数量

施工单位签字

申请日期

监理接收人

接收日期

监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论

监理机构

负责人签字

日期

施工单位签字

日期

A20 分部工程质量检验评定表
分部工程名称： 所属单位工程：
所属建设项目： 工程部位：（桩号、墩台号、孔号）
施工单位： 监理单位：云南云通监理咨询有限公司
施工单位
分 项 工 程
备 注
工 程 名 称
质 量 评 定
实得分
权 值
加权得分
等 级