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新药不新：心衰药物左西孟旦知多少？
作者：中国人民解放军第二军医大学附属长海医院 杜贺、陈少萍

中国人民解放军117医院 史承勇

左西孟旦（Levosimendan）是唯一的与肌钙蛋白C 具有较高亲和力的强心药，是新一代强心药物——钙增敏剂类中第一个上市品种，已在欧洲和南美洲约30 多个国家上市使用十余年，疗效确切，安全性较好。这类药主要通过增加心肌收缩蛋白对Ca2+的敏感性，达到增加心肌收缩力的目的。2005年及2008年ESC指南建议左西孟旦用于收缩功能不全所致无严重低血压的症状性低心输出量心力衰竭患者（Ⅱa类建议，B级证据）。

大型临床试验LIDO、RUSSLAN、CASIN0、SURVICE、REVIVE研究均是针对该药在心力衰竭中的应用。但已有越来越多的研究开始探索左西孟旦的其他适应证，如心肌缺血、心源性休克、心肌顿抑和心脏手术等，提示该药有广阔的临床应用前景。

2010年发布的中国《急性心力衰竭诊断和治疗指南》中有关左西孟旦的推荐：

1、急性心力衰竭患者使用左西孟旦，可明显增加心输出量和每搏量，降低肺动脉楔压、全身血管阻力和肺血管阻力。

2、左西孟旦不增加冠心病患者死亡率（Ⅱa类建议，B级证据）。

指南下载：2010 中华医学会《急性心力衰竭诊断和治疗指南》

【适应证】

※ 心力衰竭

左西孟旦作为一种新型Ca2+ 增敏剂，具有独特双重作用机制，使心肌细胞在不增加细胞内Ca2+ 的情况下提高收缩性、扩张外周血管和冠状动脉、不增加心肌耗氧、不影响心肌舒张功能，不增加恶性心律失常的风险，为急性失代偿心力衰竭的治疗提供了理想选择。

Silva-Cardoso等评价了左西孟旦静脉给药对急性心力衰竭患者的有效性及安全性。试验为多中心、随机、前瞻性研究，选择129例患者，静脉注射左西孟旦10μg/(kg•min)，10min给完，其后以0.05~0.2 μg/(kg•min)静脉滴注维持24h，结果显示，给左西孟旦后1 d 和5 d 有效率分别为80.6％和79.7％，用药后6 个月内因心力衰竭住院天数较用药前显著下降（P <0.01）。

相关文献：

Eur J Pharmacol 2004 Feb 13;486(1):67-74
Int J Clin Pract 2008 Feb;62(2):228-33

※ 冠状动脉疾病

传统的正性肌力药物增加心肌耗氧量并且易诱发心肌缺血或恶性室心律失常，而左西孟旦对缺血性心脏病患者有较好耐受力。

在一个双盲对照研究中，入选了24例急性冠状动脉综合征并行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者，PCI术后10min，随机分为左西孟旦组或安慰剂组，并分别测定用药前和用药后20min血流动力学变化，结果表明左西孟旦与心肌运动功能减退的总数段显著减少相关；此外，压力-容积面积、收缩末压和容积指数均显著减少了。

相关文献：Recent Pat Cardiovasc Drug Discov 2011 Jan;6(1):9-15

※ 右心衰竭及肺动脉高压

在动物和人类研究中左西孟旦已经被证实能改善右心室收缩及舒张功能，并能降低收缩期肺动脉压力，然而，左西孟旦潜在的肺血管舒张作用在特发性肺动脉高血压患者中仍然不清楚。

相关文献：
Int J Cardiol 2007 May 31;118(2):246-8
Int J Cardiol 2008 Jul 4;127(2):284-7

※ 心源性及感染性休克

关于左西孟旦用于心源性休克仅有小规模临床试验报道，有几个临床观察表明如果联合拟交感胺类药物保持足够的灌注压力，左西孟旦甚至可以改善心原性休克患者的血流动力学。而对脓毒血症或感染性休克患者，左西孟旦可改善心室功能和肺循环，有利于内脏灌注和保护肾功能。上述研究的病例数较少，左西孟旦在休克患者中的应用价值还需大样本、随机、双盲设计试验验证。

相关文献：
Ann Med 2007;39(1):2-17
Recent Pat Cardiovasc Drug Discov 2009 Jan;4(1):22-4

※ 心脏手术

心脏手术和重症监护中急性心力衰竭也常有发生，心脏外科术后应用左西孟旦对心肌具有保护作用。

有研究采用前瞻、随机、双盲、安慰剂对照试验观察左西孟旦用于不停跳冠状动脉搭桥手术60例[24]，首剂静脉注射l0μg/（kg•min），10min，0.2 μg/（kg•min）静脉滴注维持24h，结果发现，左西孟旦可显著提高手术成功率；另有一项随机、双盲、安慰剂对照试验，共观察了106例择期冠状动脉搭桥病例，预防性静脉注射左西孟旦24 μg/kg，10min内给完，结果显示可显著缩短气管插管及患者的重症监护时间（P<0.01），并可减少术后正性肌力药用量（P<0.05）。

一般认为，尽管左西盂旦价格昂贵，术中和术后应用是有益的但要作为术后常规用药还有待大样本临床试验确认。

相关文献：Eur J Cardiothorac Surg 2004 Jul;26(1):228-30

※ 心肌保护

左西盂旦除强心扩血管作用之外，对缺血及缺血再灌注损伤心肌有保护作用。左西孟旦增强心肌收缩力同时不影响胞内钙浓度，且具有开放线粒体KATP 通道的特性，从而在强心同时可减少心肌细胞损伤，发挥心肌保护作用。

※ 儿科疾病

最近的试验证明了左西孟旦用于患有先天性心脏病的婴儿和儿童术前术后阶段的安全性和有效性，Turanlahti等评估了在13例患有先天性心脏病、需进行外科手术的患儿应用左西孟旦的药动学曲线特征和安全性，结果表明儿童静脉滴注12 μg/kg的左西孟旦后其药动学曲线特征与成人静脉滴注6 μg/kg的左西孟旦后的药动学曲线特征相似，并且所有患儿均未发生严重或预期之外的不良反应。

相关文献：Pediatr Crit Care Med 2004 Sep;5(5):457-62

※ 呼吸衰竭

左西孟旦可提高肌肉组织中钙的敏感性，从而有效改善呼吸肌无力患者的肌肉功能。

Sterba等选择47例心功能不全、在重症监护室依赖机械通气至少10d且撤离困难的患者，观察左西孟旦0.1 μg/（kg•min）静脉给药24h对心功能及脱离机械通气成功率的影响。结果显示，左西孟旦提高左心室收缩功能及氧分压/ 吸人气体氧含量（FIO2）比率，减少FIO2，提高撤离机械通气成功率，这说明左西孟旦对左心室功能不全依赖机械通气的患者有益。

相关文献：Crit Care Resusc 2008 Sep;10(3):182-6

【不良反应】

左西孟旦耐受性良好，常见的不良反应为头痛，低血压，偶见心动过速和心悸。大部分副作用（如头痛、低血压）因剂量过大或血管扩张所致。为了避免血压降得过低带来风险，在应用这种药时，尽可能暂时停用米力农及其他血管扩张药物。

【使用时的注意事项】

1、应用左西孟旦时，应密切监测血压变化，用药前应考虑患者有无血容量不足。

2、且宜小剂量开始用药：心力衰竭患者静脉注射左西孟旦时通常给予6~12μg/kg负荷量，10 min给完，而后以0.05~0.2μg/(kg•min)的剂量静脉持续滴注，维持24h.

3、由于左西孟旦的活跃代谢产物OR-1896的半衰期长达80h，左西孟旦持续作用时间大约是75-78h至1周，因此1周应用一次疗效比较显著。

4、左西孟旦可以很快的速度从肠道被吸收，并且具有很高的生物利用度。药物主要通过尿和胆汁两条途径排泄，在尿中仅发现微量的原形药物，对于轻中度的肝肾功能损伤不需调整剂量。