流行性乙型脑炎疑似病例个案调查表.doc

流行性乙型脑炎疑似病例个案调查表

病例编码□□□□□□□□□□□
一. 一般情况
1.1 报告日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
1.2 调查日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
1.3患者姓名：

1.4性 别： ①男 ②女 □
1.5年龄（岁）： □□
1.6 出生日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
1.6.1如无出生日期，年龄： 岁或 月龄 □□□
1.7职业： □
①幼托儿童 ②散居儿童 ③学生 ④教师 ⑤ 保育保姆 ⑥餐饮业
⑦商业服务 ⑧工人 ⑨民工 ⑩农民 ⑾牧民 ⑿渔(船)民
⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃ 其他（请注明）
1.8 户籍： □
①本地户口 ②外地户口
1.8.1 若是外地户口居住时间： □
①≤6个月 ②6--12个月 ③1～2年 ④≥2年
1.8.2若外地户口，其流动范围： □
①本市其他县 ②本省其他市 ③其他省（标明） ④港澳台
1.9监护人（或联系人）姓名：
1.9.1监护人（或联系人）电话号码
1.10详细住址（具体到门牌号）：
二. 发病情况
2.1发病日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.2 就诊日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.3 发病地点：
2.4 病例报告单位
2.5 病例报告单位级别： □
①村级 ②乡级 ③县级 ④地（市）级 ⑤省级 ⑥其它
2.6 住院日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.7 入院诊断： □
①疑似病例 ②临床诊断病例 ③实验室确诊病例 ④其他
2.8 临床诊断日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.9 临床分型： ①轻型 ②中型 ③重型 ④极重型 □
2.10 出院日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□
2.11出院诊断： □
①临床诊断病例 ②实验室诊断病例 ③排除病例 ④未定 ⑤其他
三．临床表现
3.1临床症状
3.1.1 起病： ①急 ②缓 ③不详 □
3.1.2 发热： ①有　 ②无　③不详 □
3.1.2.1 如有发热：　 □
①38℃以下 ②38～39℃ ③39～40℃ ④40℃ ⑤40℃以上
3.1.3头痛 ①剧烈 ②轻微　 ③无 ④年龄小，不能判断 ⑤不详 □
3.1.4头晕 ①有　 ②无 ③年龄小，不能判断 ④不详 □
3.1.5腹痛 ①有　 ②无　③年龄小，不能判断 ④不详 □
3.1.6腹泻 ①有　 ②无　③不详 □
3.1.7恶心 ①有　 ②无　③年龄小，不能判断 ④不详 □
3.1.8喷射性呕吐 ①有　 ②无　③不详 □
3.1.9易激惹 ①有　 ②无　③不详 □
3.1.10嗜睡 ①有　 ②无 ③不详 □
3.1.11狂躁 ①有　 ②无 ③不详 □
3.1.12惊厥 ①有　 ②无　③不详 □
3.1.13意识障碍 ①有 ②无 ③不详 □
3.1.14呼吸衰竭 ①有　 ②无 ③不详 □
3.1.15循环衰竭 ①有　 ②无　③不详 □
3.2 临床体征
3.2.1血压升高 ①有　 ②无 ③不详 □
3.2.2 呼吸节律改变 ①有　 ②无 ③不详 □
3.2.3 瞳孔大小改变 ①有　 ②无 ③不详 □
3.2.4脑膜刺激征 ①有　 ②无 ③不详 □
3.2.5 前囱膨隆 ①有　 ②无 ③不详 □
32.6 腹壁反射 ①有　 ②无 ③不详 □
3.2.7 提睾反射 ①有　 ②无 ③不详 □
3.2.8 病理反射 ①有　 ②无 ③不详 □
3.2.8.1肌张力增强 ①有 ②无 ③不详 □
3.2.8.2 巴彬斯基征 ①有　 ②无 ③不详 □
3.3 并发症
3.3.1支气管肺炎 ①有　 ②无 ③不详 □
3.3.2肺不张 ①有　 ②无　 ③不详 □
3.3.3败血症 ①有　 ②无　 ③不详 □
3.3.4胃肠道出血 ①有　 ②无 ③不详 □
3.3.5尿路感染 ①有　 ②无　 ③不详 □
3.3.6 其他:
3.4 病情转归 □
①好转 ②痊愈 ③有后遗症 ④死亡 ⑤其它
3.4.1 语言迟钝 ①有　 ②无　 ③年龄小，不能判断 ④不详 □
3.4.2 失语 ①有　 ②无 ③年龄小，不能判断 ④不详 □
3.4.3 痴呆 ①有　 ②无　 ③不详 □
3.4.4 瘫痪 ①有　 ②无 ③不详 □
3.4.5 记忆力及理解减退 ①有　 ②无 ③年龄小，不能判断 ④不详 □
3.4.6 耳聋 ①有　 ②无 ③不详 □
3.4.7 癫痫 ①有　 ②无 ③不详 □
3.4.8 吞咽困难 ①有　 ②无 ③不详 □
3.4.9 视神经萎缩 ①有　 ②无 ③不详 □
3.4.10 流涎 ①有　 ②无 ③不详 □
3.4.11 其他
3.4.12死亡原因 □
①呼吸衰竭 ②循环衰竭 ③昏迷 ④抽搐 ⑤休克 ⑥电解质紊乱
⑦其他
四.乙脑疫苗免疫史
4.1是否接种过乙脑疫苗: ①有 ②无 ③不知道 □
4.2接种依据： □
①接种证 ② 接种卡 ③家长回忆 ④其它
4.3若接种,则疫苗种类 □
①减毒活疫苗 ②灭活疫苗 ③二者皆有 ④不知道
4.4若接种过乙脑疫苗,则接种次数 □
①1次 ②2次 ③3次 ④4次
⑤5次 ⑥6次及以上 ⑦记不清 ⑧其它
4.5乙脑疫苗接种时间
4.5.1乙脑灭活疫苗
a.第一次接种时间 : 年 月 日 □□□□/□□/□□
b.第二次接种时间 : 年 月 日 □□□□/□□/□□
c.第三次接种时间 : 年 月 日 □□□□/□□/□□
d.第四次接种时间 : 年 月 日 □□□□/□□/□□
e.最后一次接种时间: 年 月 日 □□□□/□□/□□
4.5.2乙脑减毒活疫苗
a.第一次接种时间 : 年 月 日 □□□□/□□/□□
b.第二次接种时间 : 年 月 日 □□□□/□□/□□
c.第三次接种时间 : 年 月 日 □□□□/□□/□□
d.第四次接种时间 : 年 月 日 □□□□/□□/□□
e.最后一次接种时间: 年 月 日 □□□□/□□/□□
4.5.3未接种疫苗主要原因 □
①未接到通知 ②因病未种 ③无接种人员 ④家长拒绝 ⑤经济原因 ⑥其它
五.实验室常规及辅助检查
5.1血清检测
5.1.1 第一份血清**
5.1.1.1 采集时间 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.1.1.2 检测时间 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.1.1.3白细胞计数×109 □□.□□
5.1.1.4中性粒细胞比例(%)： □□.□□
5.1.1.5 实验室检测方法 □
①酶联免疫吸附试验 ②血凝抑制试验 ③反向血凝抑制试验

④间接荧光试验 ⑤抗体中和试验
5.1.1.6 乙脑特异性抗体IgM ① 阴性 ②阳性 □
5.1.1.7 乙脑特异性抗体IgG ① 阴性 ②阳性 ③未检测 □
5.1.1.7.1 乙脑特异性 IgG的效价
5.1.2 第二份血清
5.1.2.1 采集时间 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.1.2.2 检测时间 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.1.1.3 实验室检测方法 □
①酶联免疫吸附试验 ②血凝抑制试验 ③反向血凝抑制试验
④间接荧光试验 ⑤抗体中和试验
5.1.1.4 乙脑特异性抗体IgM ① 阴性 ②阳性 ③未检测 □
5.1.2.5 乙脑特异性抗体IgG ① 阴性 ②阳性 ③未检测 □
5.1.2.5.1 乙脑特异性IgG的效价
5.2 脑脊液检测
5.2.1 采集时间 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.2.2 检测时间 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.2..3 物理检测 ①无色透明 ②血性 ③米汤样混浊 ④微混 ⑤其它 □
5.2.4 生化检测
5.2.4.1细胞数(正常值015/μl): □□□
5.2.4.2蛋白(正常值<0.45 g/l): □.□□
5.2.4.3糖(正常值70-90mg/dl): □□□
5.2.4.4氯化物(正常值650-760mg/dl): □□□
5.2.4.5 乙脑特异性抗体IgM ①阴性 ②阳性 □
5.2.4.6 病毒分离
5.2.4.6.1 病毒分离时间 年 月 日 □□□□/□□/□□
5.2.4.6.2 病毒分离结果： ①阴性 ②阳性 □
5.2.4.6.3 病毒鉴定结果: ① 阴性 ②阳性 ③待定 □
5.2.4.7 聚合酶链反应(PCR)结果
六、结论
6.1最终病例分类 □
①临床诊断病例 ②实验室诊断病例 ③排除病例 ④ 未定
6.2 病例疫情 □
①散发 ②爆发

被调查人(与患者关系):
调查人：
调查人所在单位:

疑似流行性乙型脑炎病例流行病学个案调查表填表说明

一、请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。
二、凡是数字，均填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。
三、省、地、县国标码：为6位国标码（行政区划代码），前2位代表省，中间2位代表地市，后2位代表县，该编码由县级疾病控制机构统一填写。如吉林省为2 2 0 1 0 0 。
四、病例编号：共11位，前6位为县级国标码，7、8位表示病例发病年份，9-11位为县级单位的病例顺序编号。将编码依次填写在相应栏内。0 0 1 表示第1例病例。
五、所有日期需填写到日，填写公历时间，如入院时间为2004年5月5日, 则在相应的栏目中填写2 0 0 4 0 5 0 5 ；时间不详，则填写9 9 9 9 9 9 9 9 ，以下相同。
六、报告日期：为县级疾病控制机构/乡卫生院防保科负责调查人员以任何形式（书面、电话或口头）收到病例报告的日期。
七、出生日期：如果出生日期为阴历，则应转换为公历日期。如果出生日期不详，则
填写估算年龄或月龄。
八、病情转归一项中，“不详”指调查时失访病例。
九、最后一次接种时间：指发病前最后一次接种乙脑疫苗的日期。
十、2.5项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应
注明详细地址。
十一、临床分型
轻型：发热，体温一般不超过39℃；头痛、呕吐、精神萎糜，神志清楚，无抽搐，病程7天～10天。
普通型：发热，体温39℃～40℃；剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁、嗜睡、昏睡或浅昏迷，局部肌肉小抽搐，病程约2周。
重型：发热，体温40℃以上；剧烈头痛、喷射性呕吐，很快进入昏迷，反复抽搐，病程约3周，愈后可留有后遗症。
极重型：起病急骤，体温于1天～2天内上升至40℃以上，反复或持续性强烈抽搐，伴深昏迷，迅速出现脑疝及呼吸衰竭，病死率高，幸存者发生后遗症机率较高。