流行病学第7版配套光盘ppt.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,Cancer,第二十章 恶性肿瘤,流行病与卫生统计学教研室,流行病学教研组,1,.,第一节 概述,第二节 流行特征及危险因素,第三节 预防策略与措施,目录,2,.,恶性肿瘤定义及分类,恶性肿瘤疾病负担,恶性肿瘤流行病学,第一节 概述,3,.,恶性肿瘤又简称为,癌症（,cancer,），,它的特征是细胞变异和增殖失控，扩张性增生形成新生物（,neoplasm,），肿瘤组织无限制增长，并通过淋巴系统向远端转移，侵袭其他脏器，最终导致机体衰亡。,恶性肿瘤的定义和分类,4,.,恶性肿瘤分类,恶性肿瘤,液体肿瘤,实体肿瘤,白血病,淋巴瘤,肉瘤,癌,起源于上皮细胞,起源于间叶组织,起源于脾和淋巴结的淋巴细胞,起源于骨髓造血细胞,5,.,恶性肿瘤疾病负担,全世界,2008,年恶性肿瘤新发病例约为,12700,万，发病率前三位,肺癌（,12.7%,）、乳腺癌（,10.9%,）、大肠癌（,9.7%,）,2008,年恶性肿瘤死亡病例约,760,万，主要死因前三位,肺癌（,18.2%,）、胃癌（,9.7%,）、肝癌（,9.2%,）,发展中国家的恶性肿瘤疾病负担尤其突出，新发病数占全世界的,56.0%,，而死亡数占全世界的63.7%,6,.,比利时,捷克,匈牙利,葡萄牙,白俄罗斯,7,.,恶性肿瘤疾病负担,全世界,2008,年恶性肿瘤新发病例约为,12700,万，发病率前三位,肺癌（,12.7%,）、乳腺癌（,10.9%,）、大肠癌（,9.7%,）,2008,年恶性肿瘤死亡病例约,760,万，主要死因前三位,肺癌（,18.2%,）、胃癌（,9.7%,）、肝癌（,9.2%,）,发展中国家的恶性肿瘤疾病负担尤其突出，新发病数占全世界的,56.0%,，而死亡数占全世界的,63.7%,8,.,（,WHO-Burden of Disease,，,2008,）,9,.,（,WHO-IARC,GLOBOCAN,，,200210,.,中国,无论是城市还是农村，恶性肿瘤位列全人群死因,第,1,位,。我国恶性肿瘤死亡率一直呈 趋势，从,20,世纪,70,年代至,2004,年死亡率上升了,83.13%,。,据我国卫生部统计，,2004,年因,胃癌、肝癌和肺癌,三种主要恶性肿瘤引起的伤残调整寿命年（,DALYs,）占我国疾病总负担的,11.6%,。,11,.,表,20-1-1,中国全人群前十位死因,(,城市地区,2009,年,),顺位,死因,死亡率,(1/10,万,),%,1,癌症,167.6,27.0,2,心血管疾病,128.8,20.8,3,脑血管疾病,126.3,20.4,4,慢性呼吸系统疾病,65.4,105,5,伤害和中毒,34.7,5.6,6,内分泌，营养和代谢疾病,20.3,3.3,7,消化系统疾病,16.6,2.7,8,泌尿生殖系统疾病,7.3,1.2,9,神经系统疾病,6.9,1.1,10,传染性疾病,6.3,1.0,合计,93.6,（,2010,年中国卫生统计提要，卫生部）,12,.,顺位,死因,死亡率,(1/10,万,),%,1,癌症,159.2,24.3,2,脑血管疾病,152.1,23.2,3,心血管疾病,112.9,17.2,4,慢性呼吸系统疾病,98.2,15.0,5,伤害和中毒,54.1,8.3,6,消化系统疾病,14.6,2.2,7,内分泌，营养和代谢疾病,11.3,1.7,8,传染性疾病,7.3,1.1,9,泌尿生殖系统疾病,7.2,1.1,10,神经系统疾病,5.1,0.8,合计,94.9,表,20-1-2,中国全人群前十位死因,(,农村地区,2009,年,),（,2010,年中国卫生统计提要，卫生部）,13,.,恶性肿瘤流行病学,主要研究恶性肿瘤在人群中的分布及其影响因素，探索恶性肿瘤的病因，制定相应的防治措施并对这些措施加以评价，最终达到降低人群恶性肿瘤的发病率和死亡率的目的。,恶性肿瘤流行病学,14,.,收集和分析肿瘤发病、死亡数据，掌握恶性肿瘤的时间变化趋势、地区和人群分布特征，,确定优先干预的癌症类型和重点人群,。,恶性肿瘤监测,全人群,高危人群,15,.,图,20-1,肿瘤病因及干预研究的步骤,（,Greenwald P,1995,）,16,.,恶性肿瘤的全球流行特征,我国主要肿瘤的流行特征,恶性肿瘤的危险因素,第二节 流行特征及危险因素,17,.,恶性肿瘤的全球流行特征,时间趋势,地区特征,人群特征,18,.,表,20-2,世界恶性肿瘤新发病例及死亡病例预测（万）,地区,2000,年,2010,年,2020,年,2050,年,发病,死亡,发病,死亡,发病,死亡,发病,死亡,世界,1006,621,1234,770,1535,979,2383,1600,发达国家,468,265,531,302,603,350,679,407,发展中国家,538,356,703,468,932,629,1704,1193,非洲,63,40,79,51,104,67,253,167,亚洲（日本）,52,27,61,36,67,40,65,40,亚洲（其他）,394,271,517,358,675,479,1074,860,欧洲,277,171,306,189,336,213,364,240,南美,83,46,110,64,148,87,281,168,北美,138,64,165,77,203,97,261,128,大洋洲,11,5,13,6,16,8,24,12,（,Parkin,et al,2001,）,第二节 恶性肿瘤的流行特征,时间趋势,19,.,控烟、膳食指导、肿瘤早诊早治,等干预措施的开展，美国男性肺癌、前列腺癌、大肠癌发病率已呈现,下降趋势。,图,20-3 1985-2008,年美国男性常见恶性肿瘤,粗死亡率（,/10,万）,来源：,WHO-IARC,GLOBOCAN 2008.,20,.,自然环境污染加重，人们生活行为习惯（吸烟、饮酒）和膳食结构改变，,增加了人群恶性肿瘤发病的风险。美国女性肺癌粗死亡率,持续上升。,图,20-4 1985-2008,年美国女性常见恶性肿瘤,粗死亡率（,/10,万）,来源：,WHO-IARC,GLOBOCAN 2008.,21,.,地区特征,图,20-5 2008,年全球恶性肿瘤年龄标化发病率和死亡率（,/10,万）,发达地区的恶性肿瘤发病率较高，但欠发达地区的恶性肿瘤死亡率较高。,来源：,WHO-IARC,GLOBOCAN 2008.,22,.,2008,年各大陆恶性肿瘤死亡例数,2008,年各大陆恶性肿瘤新发病例数,图,20-6 2008,年恶性肿瘤各大陆新发病例和死亡数（,/10,万）,来源：,WHO-IARC,GLOBOCAN 2008.,23,.,经济发达国家,的高发肿瘤：,肺癌、乳腺癌、大肠癌、前列腺癌；,欠发达地区,常见肿瘤：,食道癌、胃癌、肝癌和宫颈癌。,24,.,图,20-7 2008,年肺癌年龄标化发病率（,/10,万）,来源：,WHO-IARC,GLOBOCAN 2008.,25,.,图,20-8 2008,年乳腺癌年龄标化发病率（,/10,万）,来源：,WHO-IARC,GLOBOCAN 2008.,26,.,图,20-9 2008,年食管癌年龄标化发病率（,/10,万）,来源：,WHO-IARC,GLOBOCAN 2008.,27,.,图,20-10 2008,年肝癌年龄标化发病率（,/10,万）,来源：,WHO-IARC,GLOBOCAN 2008.,28,.,癌症部位,地区分布,鼻咽癌,华南五省相对高发，主要分布于广东（肇庆、佛山、广州）、广西、湖南、福建、江西等省,食管癌,极为集中，河南、河北、山西三省交界地区，四川川北地区大别山、闽南和广东东北地区，江苏苏北地区，新疆哈萨克族聚居地区,胃癌,主要集中在西北和沿海各省，尤以甘肃、青海、宁夏、上海、江苏、浙江、福建及辽东半岛、山东半岛地区更为突出,肝癌,东南沿海地区、吉林长白山地区,肺癌,以京、津、沪为多，云南个旧、宣威高发,宫颈癌,连接成片：内蒙山西陕西湖北湖南江西浙江、福建、江苏、上海,中国常见恶性肿瘤地区分布特征,第二节 恶性肿瘤的流行特征,29,.,2001,年我国城市、农村恶性肿瘤前五位死因顺位,中华人民共和国卫生部,城市,农村,死因,死亡率,（,/10,万）,死因,死亡率,（,/10,万）,恶性肿瘤,135.59,恶性肿瘤,105.36,肺癌,40.31,肝癌,24.58,肝癌,20.87,肺癌,20.23,胃癌,17.00,胃癌,19.22,结肠、直肠和肛门癌,10.25,食管癌,13.08,食管癌,7.77,结肠、直肠和肛门癌,6.58,第二节 恶性肿瘤的流行特征,30,.,图,20-18 2007,年我国城,/,乡恶性肿瘤发病率（,/10,万）,来源：全国肿瘤防治研究办公室，,2010.,31,.,图,20-19 2007,年我国城,/,乡恶性肿瘤死亡率（,/10,万）,来源：全国肿瘤防治研究办公室，,2010.,32,.,人群特征,年 龄,性 别,性行为及婚育状况,种 族,职 业,移 民,33,.,各年龄段好发的恶性肿瘤,婴幼儿期：肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、胚胎期横纹肌肉瘤等；,儿童、青少年期：白血病、脑瘤等；,青壮年期：职业性的肿瘤如肝癌、肺癌、膀胱癌和白血病高发；,青壮年期及老年期是肿瘤的,高发年龄段,：肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、前列腺癌、食管癌、膀胱癌等；,特殊时期：如乳腺癌在绝经前和绝经后分别有两个高峰。,年 龄,34,.,除女性或男性特有的肿瘤外，大多数恶性肿瘤发病率都是,男性高于女性。,性 别,图,20-12 2008,年全球恶性肿瘤分性别年龄标化发病率和死亡率（,/10,万）,来源：,WHO-IARC,GLOBOCAN 2008.,35,.,性行为及婚育状况,宫颈癌,早婚多育的妇女中多发,未婚者及犹太妇女中罕见,可能与性行为和性卫生有关,乳腺癌,哺乳史者明显,少于,无哺乳史者,生育、哺乳等造成生物学和内分泌变化有关,36,.,种 族,图,20-15,鼻咽癌年龄标化发病和死亡率,图,20-14,口腔癌年龄标化发病和死亡率,来源：,WHO-IARC,GLOBOCAN 2008.,37,.,职 业,职业场所有多种致癌因素，职业分布与职业性致癌因素的分布一致。,工农业生产过程中产生的多种物理化学物质是明确的致癌物，如：,石棉、联苯胺、苯、氯甲醚、砷、氯乙烯、煤焦油、铬酸盐和职业性放射等。,38,.,美国日裔二代、三代的胃癌发病率、死亡率下降，接近美国当地人水平，而大肠癌、乳腺癌发病率逐渐上升，说明这些肿瘤与,环境及膳食结构改变,的关系较为密切。,鼻咽癌在二代广东移民中发病率仍然显著高于当地美国人，说明鼻咽癌的发生与,遗传因素,关系密切。,移 民,39,.,恶性肿瘤的危险因素,环境因素,遗传因素,+,+,-,-,Shulte,1994.,40,.,物理因素,化学因素,感染因素,环境致癌因子,41,.,氡污染,每年导致数千人死于,肺癌,长期,紫外线,照射已被证实能导致人类,皮肤癌,日本广岛、长崎,原子弹爆炸,幸存者的,白血病,患病率显著升高,切尔诺贝利,核电站泄露,事故,25,年后，原居住地儿童和青少年,甲状腺癌,发病率上升了近两倍,物理因素,-,电离辐射（,X,、,、,、,射线等）,42,.职业因素中，除电离辐射外，其他常见的物理因素暴露有,石棉纤维、煤尘、石英尘,可导致工人患,肺癌、间皮瘤，木材粉尘,可能导致工人患,鼻腔癌,。,物理因素,43,.,烟草,暴露,被动吸烟,（环境烟雾暴露）,化学因素,烟草,主动吸烟,非烟雾暴露,（咀嚼和嗅闻）,肺癌死亡风险随吸烟的年限和量增加而增加；被动吸烟可能与女性肺癌有关；咀嚼和嗅闻烟草可增加烟草种植工人患口腔癌的风险。,44,.,吸烟导致死亡例数逐年上升,发展中国家吸烟人数是发达国家的,7,倍,来源：,WHO&WORD BANK,2003.,45,.,化学因素,饮酒：饮酒可能增加口腔、咽、食管、肝、结直肠及女性乳腺癌的患病风险。,饮用水：饮用水中的,砷和砷酸盐,可导致的皮肤、肺、消化道、肝、膀胱尿路、肾、淋巴造血系统等多个部位的癌。,46,.,肝癌、食管癌肺癌、胃癌、乳腺癌发病风险,直肠癌、乳腺癌、前列腺癌、胃癌、食管癌发病风险,储存、烹制过程不当,膳食结构不合理,产生各种生物或化学致癌物,化学因素,-,膳食因素,超重、肥胖及微量元素和维生素缺乏,47,.,病毒,HBV,、,HCV,：肝癌；,EB,病毒：淋巴瘤、鼻咽癌；,HPV,：宫颈癌；人,T,细胞白血病病毒,I,型：白血病；,HP,：胃癌,；,HIV,：卡波西肉瘤和非霍奇金淋巴瘤；,霉菌,黄曲霉菌,寄生虫,埃及血吸虫：膀胱癌,中华分枝单吸虫：胆管型肝癌,日本血吸虫：大肠癌,感染因素,48,.,来源：,WHO-IARC,2000.,49,.,机体内源性因素,免疫因素,内分泌因素,社会心理因素,遗传因素,50,.,免疫因素：肿瘤细胞可以通过一种或多种机制逃避免疫系统的攻击或不能激发特异性抗肿瘤免疫，使得肿瘤可以发生和发展。,内分泌因素：未经生育、初潮早、绝经晚、未经哺乳等因素是乳腺癌的危险因素，提示体内雌二醇水平高可能增加乳腺癌的风险。,51,.,社会心理因素,具有下列,性格特点,者易患癌症,多愁善感，精神抑郁,易躁易怒，忍耐性差,沉默寡言，对事物态度冷淡,性格孤僻，脾气古怪,52,.,遗传性肿瘤：,少数,来源于神经或胚胎组织的肿瘤,肿瘤种族差异和家族聚集性：,家族癌和癌家族,环境因素与易感基因的联合作用：环境暴露与遗传易感因素可能存在,交互作用，协同增加个体的患癌风险。,遗传因素,53,.,第三节 预防策略与措施,预防策略,预防措施,54,.,全球肿瘤预防策略,（,Global Cancer Policy,）,病因预防为主（,prevention,）,治疗和关怀并重（,treat and care,）,政府主导，全社会参与（,manage,）,55,.,我国癌症预防与控制,总方针及总目标,坚持“预防为主”及“以农村为重点的卫生工作方针”,癌症防治与其他重大疾病防治相结合，提高综合效益,重视农村和部分城镇肿瘤高发区，因地制宜开展癌症预防和早诊早治工作,政府领导，全社会参与,我国当前确定防控的重点癌是：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌及鼻咽癌,56,.,预防措施,WHO,专家认为只要利用现有对癌症病因和诊治的知识采取积极的预防措施，就可以,降低,40%,的总癌死亡率,。恶性肿瘤的预防以病因预防（一级预防）和早诊早治（即筛查，二级预防）为重点。,57,.,一级预防,控烟：日内瓦,烟草控制框架公约,合理膳食和体力活动：,WHO,膳食、体力活动和健康全球策略（,DPAS,）,消除和降低职业场所致癌物暴露：制定职业卫生法和各类职业环境致癌物最大允许剂量标准,控制感染：接种疫苗,全球疫苗和免疫联盟（,GAVI,）,58,.,二级预防,症状识别,-,增加患者早诊率,癌症筛查,-,早诊、早治、随访,59,.,警惕癌症的早期“危险信号”（,WHO,）,身体任何部位的肿块,身体任何部位的非外伤性溃疡，特别是经久不愈的,不正常的出血或分泌物,久治不愈的干咳、声音嘶哑和痰中带血,长期消化不良、进行性食欲减退、消瘦等而原因不明者,大便习惯改变或有便血,鼻塞、鼻出血，单侧头痛或伴有复视者,黑痣突然增大或有破溃出血者,无痛性血尿,60,.,癌症种类,重要危险因素,病因预防（一级预防）,明确有效的方法及效果,筛查（二级预防）方法及效果,肺癌,吸烟；被动吸烟；氡气；石棉、砷、铬、镍、焦油暴露；,消除职业危险因素；,持续戒烟和消除二手烟；公共场所禁烟；,胸部,X,光摄片,痰液细胞学检查,胸部低剂量螺旋,CT,（,LDCT,）检查,肝癌,感染乙肝（,HBV,）或丙型（,HCV,）病毒；,酗酒；,食用带有黄曲霉素的谷物，常见于亚洲、非洲；个人肝硬化史。,接种乙肝疫苗,甲胎蛋白（,AFP,）检测,肝脏,B,超检查,乙型肝炎病毒表面抗原检测。,胃癌,吸烟；,长期食用高盐、烟熏、盐腌、腌腊制品，新鲜蔬菜水果摄入不足；,感染幽门螺杆菌（,HP,）,控烟、禁烟；,对感染了幽门螺杆菌（,HP,）的病人进行抗菌治疗；,胃粘膜细胞学筛查,超微量胃液系列分析,胃部,X,线检查、,胃镜检查,表,20-4-1,常见肿瘤的危险因素及预防措施,来源：,NCI,NIHUSA.www.cancer.gov/,61,.,表,20-4-2,常见肿瘤的危险因素及预防措施,来源：,NCI,NIH,USA.www.cancer.gov/,癌症种类,重要危险因素,病因预防（一级预防）,明确有效的方法及效果,筛查（二级预防）方法及效果,大,肠,癌,结直肠息肉，溃疡性结肠炎和克罗恩病；,结直肠癌症家族史；,基因改变：,HNPCC,基因突变和,FAP,的,APC,基因突变；,癌症病史；,年龄,50,岁,持续,5,年以上每日摄入阿司匹林；,绝经后女性联合使用雌激素和孕酮，但可能增加乳腺癌的风险。,腺瘤性结直肠息肉摘除。,粪便隐血试验,(FOBT),乙状结肠镜,结肠镜检查。,试验报告和能增加了早期癌的发现，提高的患者生存率，但,RCT,实验证据尚不足。,乳,腺,癌,白种人；,乳腺癌家族史；,BRCA1,和,BRCA2,基因突变；,对侧乳腺癌；,胸部放射性治疗史；,年龄,对特殊人群：,选择性激素受体调节剂,(SERMs),；,芳香酶抑制剂或灭活剂；,对乳腺癌家族史和,BRCA,基因突变的高危女性实施预防性乳腺切除或卵巢摘除术。,钼靶,X,线检查；,乳腺超声,MRI,筛查是降低乳腺癌病死率的有效手段,宫,颈,癌,HPV,感染；,性生活过早、多个性伴侣或性混乱；,多孕多产（,7,个或以上）；长时期（,5,年或以上）服用避孕药。,保护性性行为；,预期有效：,HPV,高危型疫苗接种，可降低,16,型,HPV,病毒（,91.6%,）和,18,型,HPV,病毒（,100%,）的感染。降低子宫颈癌发病的效果尚待评价。,肉眼检查：醋酸（,VIA,）,/,碘（,VILI,）染色检查）；,巴氏细胞学涂片；,液基细胞学；,HPV DNA,检测。,对,25-59,岁的女性进行筛查，可降低,80%,子宫颈癌的发病和死亡。,62,.,规范诊治、随访医疗活动，发展早诊技术，开展个性化治疗，完善随访制度评估患者的,复发风险；,运用医药、心理、营养和行为的方法帮助患者在躯体、心理和社会功能康复，,提高患者生存质量；,对晚期病人实施,止痛和姑息治疗。,三级预防,63,.,