急性左心衰竭课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精选ppt,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,精选ppt,*,急性左心衰竭,1,精选ppt,循环系统解剖,2,精选ppt,心脏跳动,3,精选ppt,定义,急性左心衰竭指急性发作或加重的,心肌收缩力明显减少、心脏负荷加重导致急性心排血量骤降、肺循环压力忽然升高、周围循环阻力增长，出现肺循环充血、急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注局限性和心源性休克的临床综合征。,4,精选ppt,病因与发病机制,病因,慢性心衰急性加重 诱因包括：,肺部感染、缓慢性或迅速心律失常、输液过多过快、体力精神负荷,忽然增长（如大便用力、情绪激动）等。,急性心肌坏死和/或损伤 包括：（1）ACS：急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并,发症、右心室梗死；,（2）急性重症心肌炎；,（3）围生期心肌病；,（4）药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。,急性血流动力学障碍 包括：（1）急性瓣膜大量反流和/或原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和/或积极脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和/或乳头肌断裂、瓣膜扯破（如外伤性积极脉瓣扯破）以及人工瓣膜的急性损害等；,（2）高血压危象；,（3）重度积极脉瓣或二尖瓣狭窄；,（4）积极脉夹层；,（5）心包压塞；,（6）急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。,5,精选ppt,发病机制,导致急性肺水肿的过程：,因：任何原因所致心脏收缩力忽然严重减弱或,左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，,果：左室舒张压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压迅速升高，肺毛细血管压升高，血管内液体渗透到肺间质和肺泡内，肺水肿,初期可因交感神经被激活，血压升高，,随病情持续发展，血压将逐渐下降。,6,精选ppt,临床体现-1,呼吸困难,(,肺淤血,),急性肺水肿,(,严重,),心源性休克,昏厥,心脏骤停,7,精选ppt,临床体现-2,初期体现：,原心功能正常者：原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增快（增长1520 次/min），为左心衰竭的最初期征兆。,原有慢性心功能不全者:在原有水平基础上，症状加重。,继续发展可出现:劳力性呼吸困难、阵发性夜间呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等。,体征：左心室增大、闻及舒张初期或中期奔马律、P2亢进，两肺尤其肺底部有湿啰音，还可有干性啰音和哮鸣音，提醒已经有左心功能障碍。,8,精选ppt,临床体现-3,急性肺水肿体现：,起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。,突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惊感，呼吸频率可达 3050 次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰。,听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。,9,精选ppt,临床体现-4,以心源性休克为体现的急性左心衰：,持续低血压：收缩压90 mmHg，或原有高血压的患者收缩压减少60 mmHg，且持续 30min 以上。,组织低灌注状态：,皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；,心动过速110 次/min；,尿量明显减少（20 ml/h），甚至无尿；,意识障碍，常有烦躁不安、激动焦急恐惊和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现克制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。,血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）18 mmHg，,心脏排血指数(CI)2.2L/min.m2。,低氧血症和代谢性酸中毒,10,精选ppt,试验室和辅助检查-1,心电图,胸部 X 线检查,超声心动图,试验室指标（客观指标）：,BNP（B 型利钠肽）；NT-proBNP（N末端B型利钠肽原）BNP.doc,BNP100 ng/L 或 NT-proBNP400 ng/L，心衰也许性很小，其,阴性预测率为 90；,如 BNP400 ng/L 或 NT-proBNP1500 ng/L，心衰也许性很,大，其阳性预测率为 90。,心衰的危险分层：有心衰临床体现、BNP/NT-proBNP 水平又,明显增高者属高危人群。,评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提醒预,后不良。,11,精选ppt,试验室和辅助检查-2,心肌坏死标志物：评价心肌损伤或坏死及严重程度,心肌肌钙蛋白cTn或 cTnI：检测心肌受损的特异性和敏感性高,急性心梗时可升高 35 倍以上；,不稳定心绞痛和急性心肌梗死时明显升高；,慢性心衰可出现低水平升高；,重症有症状心衰存在心肌细胞坏死、肌原纤维不停崩解，血清中 cTn 水平可持续升高。,肌酸磷酸激酶同工酶（CKMB）：急性心肌梗死确诊指标之一,一般在发病后38h升高，930h达高峰，4872h恢复正常；,其动态升高为急性心肌梗死确实诊指标之一；,高峰出现时间与预后有关，出现早者预后很好。,肌红蛋白：心肌损伤后即释出，初期诊断心肌梗死特异性较差,急性心肌梗死后 0.52h便明显升高，512h达高峰，1830h恢复,作为初期诊断的指标优于肌酸磷酸激酶同工酶，但特异性较差。,12,精选ppt,急性心肌梗死导致“泵衰竭”的,Killip,分级,分级,症状与体征,级,尚无明显的心力衰竭,级,有左心衰竭，肺部啰音,50%,肺野,级,肺部有啰音，且啰音的范围大于,l,2,肺野,（急性肺水肿）,级,心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化,13,精选ppt,分级,PCWP,（,mm Hg,）,CI,（,L/min.m,2,）,组织灌注状态,级,18,2.2L/min.m,2,无肺淤血，无组织灌注不良,级,18,2.2L/min.m,2,有肺淤血，无组织灌注不良,级,18,2.2L/min.m,2,无肺淤血，,有组织灌注不良,级,18,2.2L/min.m,2,有肺淤血，,有组织灌注不良,急性左心衰竭的,Forrester,法分级,14,精选ppt,急性左心衰竭的临床程度分级,分级,皮肤,肺部啰音,级,干、暖,无,级,湿、暖,有,级,干、,冷,无,/,有,级,湿、,冷,有,15,精选ppt,急性左心衰竭的诊断,诊断要点：,病因,临床体现常见类型）急性心排血量减少、肺循环压力增高、周围循环阻力增长的体征即可确诊。,应尤其强调，临床上部分病人并非突发而是心衰症状在短时间内逐渐加重，或是以左心衰竭为主的全心衰竭。,诊断环节：如流程图所示：,16,精选ppt,急性左心衰竭的诊断流程,初步诊断,（拟诊）,明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因,基础心脏病史、心衰临床体现、心电图变化、胸部 X 线检查变化，血气分析异常（氧饱和度90%）、超声心动,考虑肺部疾病,或其他疾病,BNP/NT-proBN,P,初始治疗,深入治疗,正常,异常,17,精选ppt,急性左心衰竭的鉴别诊断,应与下列疾病鉴别,：,支气管哮喘和哮喘持续状态,急性大块肺栓塞、肺炎,严重的,COPD,，尤其伴感染,ARDS,18,精选ppt,治疗,-,1,一般处理,体位：半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，减少心脏前负荷。,四肢轮番绑扎止血带或血压计袖带：绑扎任意三肢，每隔1520 min放松一肢，以减少前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。,吸氧：使血氧饱和度（So2）维持在95%，以防脏器功能障碍或多脏器功能衰竭。,首先保证气道畅通,低氧血症和呼吸困难明显者（So290），高流量给氧 68 L/min,呼吸性碱中毒患者以面罩吸氧,必要时正压机械通气（无创或有创）治疗,19,精选ppt,治疗,-,2,迅速开放静脉通道,药物治疗：,吗啡,作用：镇静、抗焦急、扩张小血管减轻心脏负荷。,静注35 mg，必要时15min后反复1次，共23次。,注意：老年人减量，呼吸克制或心动过缓、血压下降等不良反应。,慢性阻塞性肺疾病者禁用。亦可应用哌替啶 50100 mg 肌肉注射。,利尿剂,可以常规应用,尤其合用于用于体循环明显淤血以及容量负荷过重者，,剂型：以静脉襻利尿剂为主，如呋塞米2040 mg静注，4小时可反复1次。必要时，加大剂量或,加用噻嗪类和/或醛固酮受体拮抗剂：氢氯噻嗪 2550 mg bid，或螺内酯 2040 mg/d。,20,精选ppt,利尿剂简述,噻嗪类（中效）,氢氯噻嗪,髓袢利尿剂（高效，利尿剂作用最强）,呋塞米,布美他尼,托拉塞米,保钾利尿剂（低效）,螺内酯,噻嗪类类似物（中效）,氯噻酮,吲达帕胺（临床常用）,21,精选ppt,治疗,-,3,血管扩张剂：用于急性心衰初期，收缩压110 mmHg可安全使用；,90110 mmHg 之间者慎用；90 mmHg者禁用。,钙拮抗剂不推荐使用。,硝酸甘油：起始剂量 510 g/min，每 510 分种递增 510 g/min，,最大剂量 100200 g/min。,硝酸异山梨酯：剂量 510 mg/h，舌下含服 2.5 mg/次。,硝普钠：一般剂量12.525g/min。,注意：硝普钠有强效降压作用，见光易分解，现配现用，避光滴注，溶液保留和使用不应超过24小时。持续使用1 周及以上者应警惕氰化物和硫氰酸盐（硝普钠代谢产物）中毒。应亲密监测血压、调整剂量。停药前，先逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以防止反跳现象。,rhBNP：冻干重组人脑利钠肽（新活素）或奈西立肽，属内源性激素物,质，可扩张静脉和动脉、利尿、克制RAAS和交感神经作用，负,荷剂量1.5g/kg，静脉缓慢推注，0.00750.0150 g/kgmin静,脉滴注；可不给负荷量，直接静滴。疗程 3 d，不超过 7 d。,乌拉地尔：一般静脉滴注100400g/min，可逐渐增长剂量，并根据血,压和临床状况调整。,22,精选ppt,治疗,-4,正性肌力药物：用于低心排血量综合征，血压较低和对血,管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳者。,洋地黄类：尤其合用于迅速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收,缩功能不全者。西地兰首剂0.4 mg，24 h 后酌情再用,0.20.4mg。,多巴胺、多巴酚丁胺：伴低血压者，可单独或两者合用。,米力农：首剂 2550 g/kg静脉注射（10 min），继以 0.250.50,g/kgmin静脉滴注。氨力农，首剂 0.50.75 mg/kg 静脉注,射（10 min），继以 510 g/kgmin静脉滴注。不良反,应有低血压和心律失常。,左西孟旦：钙增敏剂，其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可,用于正接受受体阻滞剂治疗者。首剂 1224 g/kg 静,注（10 min），继以 0.1g/kgmin静脉滴注，可酌情减,半或加倍。收缩压100 mmHg 者，直接用维持剂量，以,防发生低血压。,23,精选ppt,治疗,-5,支气管解痉剂 用于伴支气管痉挛者,一般应用氨茶碱250mg 加于5%葡萄糖液20ml 内缓慢静注，或500mg 加于5%葡萄糖液250ml 内静滴。,亦可用二羟丙茶碱 0.250.5 g 静滴，速度为 2550 mg/h。,ACEI：有争议。,急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不适宜应用,急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，口服起始剂量宜小,在急性期病情稳定后 48 h 后逐渐加重，疗程至少 6 周,不能耐受 ACEI者可以应用 ARB,非药物治疗：,对极危重患者，有条件的可采用积极脉内球囊反博（IABP）；,严重的缓慢性心律失常伴血流动力学变化者应安顿临时起博器；,伴严重泵衰竭患者可采专心室辅助装置；,血液净化疗法有助于清除血液中大量的炎症因子、细胞毒性产物以及急性肝肾功能损害后产生的代谢产物，防止心肌继续损伤。,24,精选ppt,急性左心衰竭治疗流程,初始治疗,一般处理：体位、四肢轮番绑扎等,吸氧（鼻导管或面罩）,药物：呋塞米或其他襻利尿剂、吗啡、西地兰、氨茶碱或其他支气管解痉剂,深入治疗,根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测,，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物,根据病情需要采用非药物治疗措施：积极脉内球囊反搏正压机械通气（无创或有创）和血液净化等,动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整改疗方案,25,精选ppt,护理,-,1,病情监测,出入量管理,饮食,心理护理,与本病护理有关且轻易忽视的问题,26,精选ppt,护理,-,2,轻易忽视的护理问题,做好基础护理与平常生活护理。,肥胖病人随时变换体位，以免发生褥疮。必要时可予以持续使用褥疮气垫。,患者大便时，不要太用力，以免加重心脏负荷。保持大便畅通，减少心肌的负荷。,病情未稳定期谢绝或减少家眷探视，防止患者激动。,备好多种急救设备。,27,精选ppt,谢谢！,28,精选ppt,感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络，,如有侵权请及时联络我们删除，谢谢配合！,